“學生主導型”查房模式在兒科實習帶教中的初步探索 *

吳燕明 張 蕾 馬素麗 任 宏 張凌君 丁肖媛 顧芳瑾 祖道明 朱海峰 徐 潔 曹小琴

1 上海健康醫學院附屬浦東新區人民醫院兒科，上海市 201200； 2 上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心重癥醫學科

醫學是一門實踐性很強的科學，臨床實習是學生從醫學理論過渡到實踐的重要階段。由于兒科醫生人才短缺，臨床工作量大，醫患矛盾日益尖銳[1]，因此在兒科臨床帶教過程中突出的兩個矛盾是：兒科老師帶教時間有限，病患及家屬的自我保護意識強烈。如何在有限的時間和資源內，高效地利用兒科帶教老師的教學時間，并積極調動患兒及家屬的教學配合度，是值得我們認真思考的問題。

兒科查房能全面反映學生對知識和技能的綜合運用能力，傳統臨床實習帶教模式下是老師帶著學生查房，學生被動接受知識，學生的發散性思維和創造力被制約[2]。本研究主要探討以學生為中心地注重其主觀能動性的“學生主導型”兒科查房模式，是否利于克服傳統教學的不足，幫助學生建立自主學習方法，提高臨床綜合能力，為初步培養成具備兒科常見病獨立診治能力的應用型人才打下扎實的基礎。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2018年1月—2019年4月在上海健康醫學院附屬浦東新區人民醫院兒科病房實習71例學生作為研究對象，均來自于上海健康醫學院臨床醫學專業(高職班)。將學生隨機分成兩組：實驗組38例，其中男20例，女18例；對照組33例，其中男17例，女16例。兩組學生的年齡、性別、班級均無差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組采用以老師為中心的“傳統型”兒科查房模式。“傳統型”兒科查房模式是以教師為主體，由教師帶領學生至患兒床進行查房，由學生匯報病史，教師補充病史、詢問病情、體格檢查。然后，教師針對患兒病情，從臨床表現、輔助檢查、鑒別診斷、到治療方案展開分析和討論，并適時穿插提問環節，使學生掌握疾病的臨床診療思路。通過真實的病例達到了復習兒科學理論知識、理論結合實際的目的。傳統的教學理念以教師為中心，采用灌輸式教學法。 實驗組采用“學生主導型”兒科查房模式，具體步驟如下：

1.2.1 前期準備。(1)設計合理的“學生主導型”查房規范流程，明確適合學生查房的兒科常見病的疾病譜；(2)設計學習效果評價問卷，實習結束后學生自評；(3)記錄臨床經典案例，經過撰寫及修飾后形成病例分析題。

1.2.2 “學生主導型”兒科查房模式。“學生主導型”兒科查房模式是以學生為主體，教師為輔助的教學模式。它改變了“灌輸式”的傳統教學模式，培養學生的自主學習能力，主動參與的意識，發揮學生學習的主觀能動性。(1)制定計劃：在兒科實習4周時間里，在適合學生查房的兒科常見病的疾病譜范圍內選取兒科典型病例。該病例患兒由入院開始，即由學生主導查房，教師主要起支持和指導作用。在保證醫療質量的前提下，對學生提出具體教學目標和要求。(2)教學目標：①培養學生自我學習的能力，激發學習熱情。②鍛煉文獻檢索的能力，培養循證醫學理念。③培養全面的臨床分析能力和獨立解決問題的能力。④鍛煉學生良好的溝通能力和醫學人文精神。⑤學生初步具備兒科常見病獨立診治的經驗和能力。⑥培養兒科指導老師的綜合臨床帶教能力，為本科教學積累豐富經驗。⑦為建立兒科其他教學新模式打下扎實的基礎。(3)培訓學生：告知學生兒科查房的具體要求和準備，并預先對其進行查房流程示范。對學生進行兒科醫患溝通和人文關懷方面的培訓。熟練掌握課本知識是學生兒科查房的前提，良好的溝通能力和人文關懷精神是兒科查房的催化劑。(4)選擇典型病例：實習學生入科時除常規的宣教外，給出適合學生查房的兒科常見病的疾病譜，如：皰疹性咽峽炎、急性支氣管炎、肺炎、支氣管哮喘、腹瀉病、熱性驚厥、泌尿道感染、傳染性單核細胞增多癥等。學生和帶教老師經過商討后在疾病譜范圍內每周選取2個典型病例進行“學生主導型”查房。學生需熟練掌握該疾病的課本理論知識。(5)查房內容: 從學生入兒科實習的第2周起，正式進入“學生主導型”兒科查房模式。實習第1周用于熟悉環境、復習理論知識、學習查房模式。查房實習生對選擇的典型病例進行每日跟蹤查房，即從患兒入院當天開始進入主導式查房模式。每日查房時需介紹患兒情況、詢問病情、體格檢查、分析化驗單、初步診斷、開具醫囑，解答患兒和家屬的疑問，并完成常規操作。學生查房結束后，帶教老師需對學生開具的醫囑進行把關，必要時再次跟家屬溝通病情，以確保醫療質量和醫療安全。(6)評價與激勵：查房結束回到兒科示教室后，對學生的知識掌握程度、體格檢查、溝通能力、人文關懷能力進行點評，糾正錯誤并提出需要改進的地方，并在下次的查房中進行運用和考核。最后由帶教老師提出與疾病診治相關的問題，如診療方案的選擇、藥物使用原則、診治新進展等，鼓勵學生進行文獻檢索，注重英文文獻的閱讀，并在下次查房中將所學新知識應用于臨床。從而達到理論知識為前提，主導查房為根本，人文關懷為輔助，教師指導為支撐，循證觀念為升華的目的。

1.3 評價指標 通過學生自我評價、教師對學生評價、病例分析題等方式建立形成性評價和終結性評價，分別評價兩組的教學效果。形成性評價：體現在平時的查房過程中和查房結束后的點評環節，讓學生看到他們的進步和欠缺，及時給學生提供反饋意見。終結性評價：分為病例分析題、學習效果評價問卷。

1.3.1 病例分析題：每輪學生在兒科實習4周，出科前對所有學生必須完成病例分析題測驗，以閉卷的形式進行考核。總分為100 分，60分為合格。兩組學生均使用同一份病例分析題進行考核，閱卷工作由一名固定的實習帶教老師完成，以保證評分的公正公平。

1.3.2 學習效果評價問卷：學習效果評價問卷調查表包括以下7項內容：學習能力、文獻檢索和循證醫學理念、疾病綜合分析能力、獨立解決問題能力、語言表達能力和溝通技巧、人文關懷、學習興趣的提高7項。采用Likert量表評分法，“進步非常明顯”賦值5分，“進步較大”4分，“略有進步”3分，“無明顯進步”2分，“退步”1分。

2 結果

2.1 兩組學生學習效果評價比較 實驗組在學習能力、文獻檢索和循證醫學理念、疾病綜合分析能力、獨立解決問題能力、溝通技巧和表達能力、醫學人文關懷、學習興趣的提高方面，均高于對照組(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組學生的病例分析題得分比較 實驗組平均得分(84.13±7.21)分，對照組平均得分(80.79±8.83)分，兩者之間差異無統計學意義(t=1.756，P=0.083)。

3 討論

我國兒科醫生數量嚴重不足，人才流失嚴重。2014—2016年僅3年時間內，我國兒科醫生流失人數為14 310人，占兒科醫生總數的10.7%[3]。兒科工作量大、職業風險高是兒科醫生流失的重要原因。上海健康醫學院附屬浦東新區人民醫院作為一所教學醫院，承擔著培養實習醫生和規培醫師的重任。兒科教研室作為健康醫學院兒科學系的牽頭單位，兒科醫生在完成日常診療工作的基礎上，同時還肩負著培養兒科實習醫生和兒科規培醫師的雙重責任。臨床實習是一名醫學生到臨床醫生社會角色轉變的橋梁階段，實習教學水平直接影響學生臨床思維能力和實踐能力的培養。那么，如何在有限的時間和資源內，高效利用兒科帶教老師的教學時間，并積極調動患兒及家屬的教學配合度，一直是我們認真思考的問題。為了克服臨床實習面臨的諸多困境和矛盾，培養學生的主觀能動性，兒科教學需要不斷積極探索新型的教學理念和教學方法，以適應新形勢下的兒科實習教學。

表1 兩組學生學習效果自我評價比較

3.1 兒科教學中注重培養學生的主體地位 進入兒科臨床實習的學生已完成臨床理論課程的學習，相對以前較為枯燥的理論課，大部分學生對臨床實踐具有強烈的新鮮感和好奇心，興趣盎然。此時，帶教老師應盡量避免書本理論的重復講解，而應將理論知識與臨床病例相結合，將理論知識滲透到病例中。帶教教師要充分利用學生此時的新奇感，明確學生的主體地位，使其主動參與學習。在見習階段，學生已基本具備詢問病史和體格檢查的能力，對兒科學常見病和多發病也有初步了解[4]。因此，本研究將兒科查房由老師主導變為學生主導，經過4周的訓練和學習，學生在學習能力、學習興趣的提高、溝通能力、獨立解決問題的能力等方面，均有了明顯的提高。為了更好地完成每天的查房工作，學生必須事先復習該疾病的理論知識，查房時與患兒及家屬面對面，親自詢問病史、體格檢查、溝通病情，提出初步的診療意見，并完成常規操作。為了確保醫療質量和醫療安全，帶教老師對學生的整個查房過程進行把關，并提出改進意見。整個查房過程，學生從跟從者轉變為主導者，激發了學生的自信心和學習熱情，提早適應了實習醫生到住院醫生的轉變。

3.2 做一名有溫度的臨床醫生 醫療的基本模式是醫生和患者，醫療更多的是“有時治愈，常常幫助，總是安慰”。一個醫學生要成長為“身上懷有技術，內心葆有溫度”的臨床醫生，仍有一段漫長的路要走。“傳統型”兒科查房模式是以教師為中心，教師在查房過程中向學生灌輸臨床知識，學生缺乏學習主動性。但是，兒科醫生工作量大，臨床任務繁重，傳統的查房一般在上午，帶教老師與患兒及家屬溝通的時間非常有限，學生也很少主動詢問患兒的情況。本研究實行的學生主導型查房模式，大大增加了學生與家屬面對面溝通的機會。學生每天上午提早到醫院，主動向患兒家屬了解病情變化，治療當中的疑惑及時反饋給帶教老師，以便在正式查房時及時解決問題、提高查房效率，同時也增加了患者及家屬的信任度。通常在下午患兒治療結束后，學生會主動去病房與家屬溝通，了解當天的治療效果，叮囑其注意事項。由于實習學生的參與，患兒家屬有了更多與醫生溝通的機會，讓他們感覺被重視和被關心，極大地提高了患兒的滿意度，醫患關系得到了一定的改善，也提高了患兒及家屬的依從性。本研究結果顯示，學生在疾病綜合分析能力、獨立解決問題能力、溝通技巧和表達能力、醫學人文關懷等方面有了較大提升。學生主導型查房模式有助于進一步提高了醫學實習生的臨床工作能力和人文素養。

3.3 注重培養循證醫學理念 循證醫學教育理念是當今醫學教育的發展趨勢，符合以人為本和實踐第一的理念[5]。兒科學是臨床專業性較強的學科，兒科學的亞專業也在日新月異地發展，新的理論和觀念層出不窮。課本上的臨床理論知識已經遠遠不能滿足臨床工作的需求。在臨床教學過程中發現，當患兒病情好轉不理想，或家屬提出有關預后相關的問題時，學生往往會產生焦慮和不自信的情緒反應。在臨床工作中，教師應教會學生初步使用網絡數據庫、學術期刊、專業文獻獲取醫學信息，主動引導學生以循證醫學的觀念來解決臨床上遇到的問題，培養學生的臨床決策能力。同時，鼓勵學生利用碎片化時間進行線上慕課的學習，慕課的橫空出世為學生自主學習創造了有利條件。學生可以自主規劃學習時間，自由選擇醫學相關視頻，課后的復習題更有助于檢驗學習效果。近年來慕課在醫學教育中的作用越來越受到關注[6]。學生主導型查房模式需要學生花較多課外時間去查閱資料作為知識儲備，讓學生逐步建立起循證醫學理念，不僅有助于學生了解本專業最新的醫學動態，更培養了學生主動學習的習慣。盡早培養學生循證醫學理念，對提高學生的文獻檢索能力、英文文獻閱讀能力、臨床思維能力及學生整體素質有積極作用[7]。

為了適應新時期兒科教學發展的需要，樹立以學生為中心的新型教學理念勢在必行。在兒科臨床實習期間，采用學生主導型查房模式為學生提供了真實的學習情境，激發了學習潛能，達到了“主人翁”精神和“沉浸式”學習的目的，全方位提高了教學質量。并且克服了兒科教學時間不足的劣勢，促進了醫患關系和諧發展，為培養更多的實用型、復合型人才打下扎實的基礎。