PDCA循環(huán)在改進(jìn)檢驗(yàn)分析前標(biāo)本質(zhì)量中的應(yīng)用

吳 劍

福建省邵武市立醫(yī)院檢驗(yàn)科 354000

近年來，檢驗(yàn)分析前質(zhì)量控制逐漸得到檢驗(yàn)與臨床的重視，為了提高檢驗(yàn)分析前標(biāo)本質(zhì)量，本研究利用計(jì)劃—執(zhí)行—檢查—改進(jìn)循環(huán)(Plan-do-check-action,以下簡稱PDCA循環(huán))對(duì)檢驗(yàn)分析前標(biāo)本進(jìn)行質(zhì)量管理，多部門聯(lián)合，采用各項(xiàng)有力措施，大力改進(jìn)分析前檢驗(yàn)標(biāo)本的質(zhì)量[1]，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2018年8月開始，檢驗(yàn)科聯(lián)合醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、總務(wù)科、信息科一起，對(duì)檢驗(yàn)分析前標(biāo)本質(zhì)量進(jìn)行PDCA循環(huán)管理，將2018年8—12月檢驗(yàn)分析前標(biāo)本質(zhì)量統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)作為實(shí)施后,將2018年1—7月未進(jìn)行PDCA循環(huán)管理的數(shù)據(jù)作為實(shí)施前。

1.2 方法 自2018年8—12月，每個(gè)月運(yùn)用PDCA循環(huán)，通過計(jì)劃(Plan)、執(zhí)行(Do)、檢查(Check)、改進(jìn)(Action)4個(gè)階段對(duì)檢驗(yàn)分析前標(biāo)本進(jìn)行質(zhì)量管理。每個(gè)月初匯總上個(gè)月不合格標(biāo)本，進(jìn)行原因分析，實(shí)時(shí)檢查執(zhí)行情況，不斷調(diào)整策略，改進(jìn)措施，進(jìn)入下一個(gè)循環(huán)。

1.2.1 計(jì)劃(P)：旨在“提高檢驗(yàn)報(bào)告質(zhì)量，為每一位病人負(fù)責(zé)”的理念，檢驗(yàn)科在2018年8月啟動(dòng)“檢驗(yàn)分析前標(biāo)本質(zhì)量改進(jìn)”項(xiàng)目。由此成立涵蓋醫(yī)務(wù)部、信息科、檢驗(yàn)科、總務(wù)科、護(hù)理部的質(zhì)量改進(jìn)小組。制定質(zhì)量控制目標(biāo)為不合格檢驗(yàn)標(biāo)本數(shù)小于總送檢標(biāo)本量的0.1%。

1.2.2 執(zhí)行(D)：醫(yī)務(wù)部：協(xié)調(diào)各科室工作。(1)信息科：根據(jù)分析前的流程梳理，加強(qiáng)LIS系統(tǒng)對(duì)檢驗(yàn)科的支持；強(qiáng)化了LIS系統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)功能，便于次月數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)匯總。(2)檢驗(yàn)科：對(duì)臨床科室護(hù)士，特別是三年以下的新進(jìn)院護(hù)理人員進(jìn)行《檢驗(yàn)分析前質(zhì)量控制》的培訓(xùn)；印刷《標(biāo)本采集手冊(cè)》發(fā)放至臨床，規(guī)定了采血順序，對(duì)于需要病人自行留取的痰液、尿液、糞便、精液等標(biāo)本的標(biāo)準(zhǔn)采集方法通過電子文檔發(fā)送至臨床科室文件中，以便臨床護(hù)士打印給需要留取此類標(biāo)本的病人；梳理了標(biāo)本分析前流程，明確幾個(gè)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)(條碼打印、標(biāo)本采集、標(biāo)本送出、標(biāo)本接收、標(biāo)本檢驗(yàn)、標(biāo)本報(bào)告等)；檢驗(yàn)科工作人員接收到標(biāo)本進(jìn)行簽收時(shí)，可初步判斷不合格標(biāo)本(標(biāo)本類型錯(cuò)誤、標(biāo)本容器錯(cuò)誤、標(biāo)本采集量錯(cuò)誤等)，不合格標(biāo)本退回。初步判斷合格的標(biāo)本進(jìn)行標(biāo)本預(yù)處理，在這個(gè)步驟發(fā)現(xiàn)標(biāo)本溶血，將溶血標(biāo)本退回。經(jīng)此篩選后的標(biāo)本進(jìn)入正常檢驗(yàn)流程，在這個(gè)程序中發(fā)現(xiàn)須抗凝的標(biāo)本出現(xiàn)標(biāo)本凝集，將凝集的標(biāo)本退回。在退標(biāo)本前及時(shí)與臨床溝通，并在LIS系統(tǒng)中及在《不合格標(biāo)本登記本》上登記。(3)總務(wù)科：加強(qiáng)對(duì)送標(biāo)本工友的相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，對(duì)標(biāo)本送檢的流程以及送檢標(biāo)本的方式進(jìn)行嚴(yán)格管控，制定獎(jiǎng)懲措施。(4)護(hù)理部：加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn)與考核。對(duì)每月檢驗(yàn)科統(tǒng)計(jì)的“不合格檢驗(yàn)標(biāo)本”進(jìn)行分析，納入護(hù)理質(zhì)量管理考評(píng)，制定獎(jiǎng)懲，督促臨床科室進(jìn)行分析整改。(5)臨床護(hù)士：提高對(duì)檢驗(yàn)標(biāo)本質(zhì)量的重視，加強(qiáng)學(xué)習(xí)《檢驗(yàn)分析前質(zhì)量控制》課件，認(rèn)真閱讀《樣本采集手冊(cè)》，在日常工作中牢固樹立檢驗(yàn)分析前質(zhì)量意識(shí)。

1.2.3 檢查(C)：每個(gè)月初檢驗(yàn)科通過LIS軟件的統(tǒng)計(jì)功能與《不合格標(biāo)本登記本》對(duì)分析前不合格標(biāo)本進(jìn)行科室、病人信息、標(biāo)本類型、采集時(shí)間、錯(cuò)誤類型、責(zé)任人等詳細(xì)信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總，上報(bào)質(zhì)量改進(jìn)小組。

1.2.4 改進(jìn)(A)：質(zhì)量改進(jìn)小組召開每月1次的會(huì)議，在會(huì)上將上月的不合格標(biāo)本錯(cuò)誤類型進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)問題，找出原因，提出改進(jìn)措施：工友送檢標(biāo)本過程中引起的問題由總務(wù)科解決；護(hù)理人員采集標(biāo)本時(shí)的失誤由護(hù)理部協(xié)調(diào)處理；由病人本身引起的采集失誤，加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)病人的宣教。同時(shí)對(duì)前兩個(gè)月的標(biāo)本質(zhì)量進(jìn)行回顧：調(diào)查整改后的問題是否有解決，以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 對(duì)比實(shí)施前、后不合格率及實(shí)施后是否達(dá)到目標(biāo)值。

2 結(jié)果

實(shí)施PDCA循環(huán)管理前的2018年1—7月間，檢驗(yàn)科收到的標(biāo)本總數(shù)為300 286份，其中不合格標(biāo)本439份，占0.146%；實(shí)施后的2018年8—12月，檢驗(yàn)科收到的標(biāo)本總數(shù)為290 946份，其中不合格標(biāo)本287份，占0.099%，各類型不合格率均比實(shí)施前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。2018年8—12月每月各類型不合格標(biāo)本占本月不合格標(biāo)本比率變化趨勢(shì)，見圖1。實(shí)現(xiàn)了控制在0.1%以下的目標(biāo)。

表1 實(shí)施前、后樣本統(tǒng)計(jì)[n(%)]

圖1 2018年8—12月每月各類型不合格標(biāo)本比率月度監(jiān)控圖

3 討論

檢驗(yàn)分析前的標(biāo)本質(zhì)量是關(guān)乎檢驗(yàn)報(bào)告質(zhì)量好壞的重中之重，在日常工作中，不斷提升檢驗(yàn)分析前標(biāo)本質(zhì)量，確保檢驗(yàn)報(bào)告質(zhì)量，對(duì)于節(jié)約病人看病的成本以及協(xié)助醫(yī)生對(duì)疾病的診療至關(guān)重要。PDCA循環(huán)是美國質(zhì)量管理專家戴明博士首先提出的，所以又稱戴明環(huán)。全面質(zhì)量管理的思想基礎(chǔ)和方法依據(jù)就是PDCA循環(huán)[2]。

檢驗(yàn)分析前標(biāo)本質(zhì)量的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)包括：(1)申請(qǐng)醫(yī)生的身份不明確率；(2)申請(qǐng)科室信息錯(cuò)誤率；(3)申請(qǐng)單上病人信息錯(cuò)誤率；(4)標(biāo)本容器錯(cuò)誤率；(5)標(biāo)本類型錯(cuò)誤率；(6)標(biāo)本采集量錯(cuò)誤率；(7)采集時(shí)間錯(cuò)誤率；(8)抗凝標(biāo)本凝集率；(9)標(biāo)簽不合格率；(10)標(biāo)本溶血率；(11)住院病人腕帶標(biāo)識(shí)錯(cuò)誤率；(12)病人信息錄入錯(cuò)誤率；(13)血培養(yǎng)污染率；(14)運(yùn)輸途中丟失的標(biāo)本率；(15)運(yùn)輸途中容器損壞的標(biāo)本率；(16)運(yùn)輸時(shí)間不合格標(biāo)本率；(17)運(yùn)輸條件不合格標(biāo)本率。從以上17項(xiàng)指標(biāo)中可以看到，1～3項(xiàng)指標(biāo)與主管醫(yī)生有關(guān)；4～13項(xiàng)與主管護(hù)士密切相關(guān)；14～17項(xiàng)與運(yùn)輸標(biāo)本的護(hù)工相關(guān)。可見，檢驗(yàn)分析前的標(biāo)本質(zhì)量僅僅依靠檢驗(yàn)科1個(gè)科室的一己之力是控制不好的，必須多部門聯(lián)合管理[3]。檢驗(yàn)科在分析前標(biāo)本質(zhì)量控制中借助了PDCA循環(huán)管理方法，在對(duì)本院檢驗(yàn)不合格標(biāo)本的主要原因進(jìn)行分析的基礎(chǔ)上，明確了“提高檢驗(yàn)報(bào)告質(zhì)量，為每1位病人負(fù)責(zé)”的宗旨[4]，制定了將檢驗(yàn)分析前不合格標(biāo)本率控制在0.1%以下的管理目標(biāo)，緊密結(jié)合標(biāo)本的采集與運(yùn)送流程，明確了關(guān)鍵環(huán)節(jié)的工作標(biāo)準(zhǔn)與控制措施，多部門聯(lián)動(dòng)，通過不斷地統(tǒng)計(jì)、分析原因，制定計(jì)劃、執(zhí)行策略、檢查成效與督促整改的循環(huán)往復(fù)，對(duì)檢驗(yàn)分析前的標(biāo)本進(jìn)行管理。實(shí)施后的不合格標(biāo)本率與實(shí)施前的相比，標(biāo)本質(zhì)量得到了顯著的提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明PDCA循環(huán)對(duì)于檢驗(yàn)分析前標(biāo)本質(zhì)量管理有效。PDCA循環(huán)管理能得到滿意的效果，各部門的作用缺一不可：整個(gè)過程離不開醫(yī)務(wù)科的協(xié)調(diào)、信息科軟件程序的配合，總務(wù)科與護(hù)理部的行政干預(yù)，更加離不開臨床護(hù)理人員日常工作的落實(shí)以及檢驗(yàn)科大量的培訓(xùn)、整理、統(tǒng)計(jì)工作。

在表1中可以看到樣本丟失數(shù)從采用PDCA循環(huán)管理前的5例下降到采用改進(jìn)措施后的0例，說明總務(wù)科在管理運(yùn)送標(biāo)本工友的過程中措施嚴(yán)格有效。圖1的不合格標(biāo)本月度監(jiān)控圖上可以看到在2018年9月，采集時(shí)機(jī)錯(cuò)誤、標(biāo)本容器錯(cuò)誤以及標(biāo)本采集量錯(cuò)誤這三方面的不合格標(biāo)本率有所提升，在查找原因時(shí)發(fā)現(xiàn)，9月份新入院了一批護(hù)理人員，雖然經(jīng)過了崗前培訓(xùn)，但在進(jìn)入臨床后的實(shí)際操作過程中，還是會(huì)因?yàn)楣ぷ鞣彪s而出現(xiàn)操作失誤從而導(dǎo)致檢驗(yàn)分析前不合格標(biāo)本率有所升高；表1的不合格原因構(gòu)成比可以看出不合格原因主要集中在抗凝標(biāo)本凝集、標(biāo)本容器錯(cuò)誤以及采集量錯(cuò)誤這三個(gè)方面，而這三個(gè)方面的原因均是由于臨床護(hù)士操作不規(guī)范、對(duì)檢驗(yàn)標(biāo)本的采集要求認(rèn)識(shí)不清而造成的。以上二圖表均說明了對(duì)臨床護(hù)理人員培訓(xùn)的重要性：一是要對(duì)新入院的護(hù)理人員加強(qiáng)檢驗(yàn)分析前標(biāo)本質(zhì)量的培訓(xùn)；二是要將檢驗(yàn)標(biāo)本質(zhì)量納入日常護(hù)理質(zhì)量的考核中去，加強(qiáng)培訓(xùn)、考核與獎(jiǎng)懲的力度，切實(shí)提高檢驗(yàn)分析前的標(biāo)本質(zhì)量[5]。