吸收倒刺線在雙鏡聯合保膽取石術中的臨床應用

李婧伊，劉飛，馬躍峰，祁春春，史力軍

（大連大學附屬中山醫院 膽石病微創外科，遼寧 大連 116001）

隨著人們對腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy,LC）術后各種嚴重并發癥和膽囊功能認識的不斷深入，保膽取石術應運而生。由于其保留膽囊功能、并發癥少等優點已被更多的醫生與患者認同[1]，而腹腔鏡下縫合膽囊是其手術的重要環節和操作難點之一。可吸收倒刺縫線自2006年首次生產以來，因其安全性及高效性等優點發展迅速[2]，目前已被應用于腹腔鏡肝、胃腸及子宮等手術中[3-5]。但目前關于其在腹腔鏡聯合膽道鏡（以下簡稱雙鏡聯合）保膽取石手術中的研究較少，本文對此項術式進行研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年6月—2018年1月在大連大學附屬中山醫院膽石病微創外科成功行雙鏡聯合保膽取石手術治療的209 例患者臨床資料。其中，男性 88 例，女性121 例；年齡18～80 歲，平均（53.03± 13.99）歲。根據術中縫合膽囊縫線不同，將128 例采用可吸收倒刺線者作為倒刺線組，81 例采用普通可吸收縫線者作為普通組，以上臨床資料均通過電子病歷及相關紙質報告和記錄獲得。倒刺線組男性56 例，女性72 例；年齡18～80 歲，平均（54.24± 13.25）歲。普通組男性32 例，女性49 例；年齡19～78 歲，平均（51.11±14.98）歲。納入標準：①腹部超聲、CT 及磁共振膽胰管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP）等術前檢查明確膽囊結石診斷并且符合上述保膽取石適應證，無手術禁忌證；②患者家屬強烈要求保膽取石手術治療；③既往無腹部手術史；④資料完整。排除標準：①合并膽囊息肉、肝內外膽管結石；②失訪。所有患者術前簽署雙鏡聯合保膽取石治療知情同意書，所有操作由同一術者完成。

1.2 方法

1.2.1 器械 CYF-VA2 電子膽道鏡、CHF-XP20 超細纖維膽道鏡及腹腔鏡系統（日本Olympus 公司），取石網籃（美國Cook 公司），腹腔引流管及引流袋（山東省德州史蒂夫醫療科技有限公司），電凝切割器（遼寧省大連鑫海合星科技有限公司），可吸收倒刺縫合線（美國QUILL 公司），普通4-0 可吸收縫線（美國強生公司）。

1.2.2 術前準備及麻醉方法 所有患者術前行B 超、上腹CT、MRCP、心電圖、凝血功能、肝腎功能、血糖、血脂、胸片/胸部CT、血淀粉酶、便常規及尿常規等檢查，空腹≥8 h。所有患者常規行全身麻醉。

1.2.3 手術方法 患者取頭高足低仰臥位，全身麻醉插喉罩后術區消毒，鋪無菌巾、單。于臍下弧形切開約1.5 cm，逐層至壁腹膜，建立二氧化碳CO2氣腹后，用1.0 cm Trocar 刺入腹腔后觀察膽囊大小、形態。確定膽囊底相對右上腹處，切開約1.5 cm，進入1.0 cm Trocar。于劍突下切開0.5 cm，進入0.5 cm Trocar。腹腔鏡下探查膽囊、膽囊三角和膽總管解剖及炎癥粘連程度，若膽囊與大網膜粘連時，使用電凝鉤進行分離，充分暴露膽囊底。4-0 可吸收線縫合膽囊底部漿肌層，提起后經右上腹Trocar 穿出，利用此線懸吊膽囊。選擇膽囊底部無血管區切開膽囊，切口長度依據結石大小，1.0～3.0 cm 不等。然后電子膽道鏡在腹腔鏡配合下從右上腹Trocar 置入，在助手配合下進入膽囊，膽道鏡下確定結石位置并排除膽囊腔內其他病變。吸凈膽汁后探查膽囊內結石情況，用取石網籃徹底取凈膽囊內結石，期間動作溫柔、緩慢以避免夾碎結石、損傷膽囊黏膜等。確認膽囊管通暢無結石殘留（若膽囊管較細時改用超細纖維膽道鏡）、無壁間結石并可見黃色膽汁自膽囊管內流出。倒刺線組：采用可吸收倒刺縫線（兩端帶有縫針，中間進行打結）的一端縫針單純連續縫合膽囊壁全層，縫至最后1 針時在距離膽囊壁4 cm 處剪斷縫線；另一端縫針從稍遠于上1 針進針處開始單純連續縫合膽囊壁漿膜層進行加固，縫至最后1 針時和上1 針留置的縫線進行打結固定。普通組：縫線采用普通4-0 可吸收縫線，縫合方法與倒刺組縫合方法相同。吸凈腹腔內積液后于文氏孔置腹腔引流管1 枚，從右上腹切口引出。排出CO2氣體后逐一取出Trocar，關閉腹腔。見圖1～4。

圖1 雙鏡聯合保膽取石手術

圖2 單純連續縫合膽囊壁全層

圖3 單純連續縫合膽囊壁漿膜層

圖4 膽囊壁切口縫合完成

1.2.4 術后處理 術后禁食禁水、控制感染、抑酸、補液及切口定期換藥等對癥支持治療，術后常規復查血常規、肝腎功及電解質。患者排氣后逐漸進不脹氣流食至普食，同時開始口服熊去氧膽酸膠囊。術后2～4 d 腹腔引流液≤10 ml 時拔出腹腔引流管。患者術后出現膽漏時積極給予保守治療并定期復查相關血生物化學指標，若保守治療無效后給予內鏡下乳頭括約肌切開/內鏡下乳頭括約肌球囊擴張+鼻膽管引流，患者出院前常規復查脂肪餐后膽囊收縮功能。

1.2.5 出院后治療及隨訪 口服膽寧片半年。術后定期通過電話或門診進行隨訪。

1.3 保膽取石手術適應證及禁忌證

1.3.1 適應證 ①膽囊結石診斷明確；②膽囊壁厚度≤ 5 mm；③脂肪餐后1 h 膽囊排空指數≥30%；④膽囊壁層次分明；⑤膽道造影或膽道鏡檢查確定膽囊管通暢。

1.3.2 禁忌證 ①膽囊萎縮、膽囊腔消失；②膽囊管內結石無法取出或取凈；③膽囊管閉塞不通；④膽囊有彌漫性羅-阿竇結石；⑤膽囊癌變[6]。

1.4 觀察指標和診斷標準

1.4.1 觀察指標 ①體溫、腹痛等情況；②術后復查相關血生物化學指標；③手術記錄：手術時間、膽囊縫合時間及術中出血量等；④術后膽漏發生率； ⑤住院時間。

1.4.2 診斷標準 ①術后膽漏：術后文氏孔處腹腔引流管見有膽汁引出，引流不暢時患者出現腹脹、腹痛等癥狀；②出院標準：正常進食，復查肝功能及血常規恢復正常，全身情況良好。

1.5 統計學方法

數據分析采用SPSS 20.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

兩組性別、年齡、結石數量、吸煙飲酒史、高血壓、糖尿病及冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（以下簡稱冠心病）基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組手術相關指標比較

兩組順利完成雙鏡聯合保膽取石手術治療，無術中輸血。兩組術中出血量、住院時間及術后結石復發比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者手術時間、膽囊縫合時間及術后膽漏比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；倒刺線組手術時間、膽囊縫合時間低于普通組。見表2。

表1 兩組基線資料比較

5 例膽漏患者中3 例在積極保守治療后治愈，2 例保守治療無明顯效果后行內鏡下鼻膽管引流治療，同時繼續給予相關保守措施后治愈。

2.3 術后結石復發及治療。

患者術后出院后通過電話或門診進行定期隨訪。兩組患者隨訪時間3～6 個月，所有患者獲得隨訪。結石復發13 例：倒刺線組9 例，普通組4 例。其中6例行腹腔鏡下膽囊切除治療；7 例行內鏡下乳頭括約肌切開/內鏡下乳頭括約肌球囊擴張+鼻膽管引流治療。無死亡病例。

表2 兩組患者手術相關因素和術后結石復發率比較

3 討論

膽囊結石是外科常見病和多發病，其發病率約為10%～15%，LC 術是其治療的經典術式[7-8]。隨著LC適應證逐漸放寬，其術后仍存在消化不良、堿性反流性胃炎、膽管損傷、誘發膽總管結石及結腸癌等并發癥，其總體發生率約為5%，病死率為0.2%[9-10]。研究發現，膽囊具有排出膽汁乳化脂肪、刺激腸蠕動、抑制腸道內致病細菌生長繁殖及調節緩沖膽道壓力等重要作用[11]。隨著人們對LC 術后并發癥和膽囊功能認識的不斷深入及微創技術的發展，保膽取石術越來越受到重視。研究指出，保膽取石術后患者消化病生存質量指數高于LC 術，其更符合21世紀現代微創外科理念[12-13]。

目前，腹腔鏡下提高縫合技術和縫合可靠性是其發展的突破點之一[3]。同樣腹腔鏡下膽囊縫合也是該手術的重要環節和操作難點之一，準確而可靠的縫合是預防膽漏、膽囊腔內出血和膽囊壁血腫的關鍵；另外，縫合效果不佳亦可能與結石復發有一定關系，如膽囊腔內或壁間積血、膽囊腔內縫線過長等[14]。

普通可吸收縫線在縫合膽囊時易出現線結松動、縫線回縮甚至斷裂，導致縫合不夠緊密，常需間斷加強縫合，可增加縫合時間及整體手術時間，進而加大縫合難度。若縫線回縮時常需助手提拉縫線保持張力，可吸收倒刺縫線是一種具有與縫合方向相反倒刺的可吸收縫線，自2006年首次生產以來，因其一致性、安全性及高效性等優點發展迅速[2]。DEMYTTENAERE等[15]首先在豬體內的研究表明，可吸收倒刺線（v-locTM180）縫合時間與對照組相比縮短約25.0%，而術后黏連程度、爆破壓力等與對照組比較無差異。

單向倒刺線是一種表面帶有微小倒刺的可吸收縫線，這種縫線進入組織后倒刺打開嵌入周圍組織具有自我錨定組織作用，從而自動關閉傷口而無需打結，可防止縫線回縮，其可簡化縫合操作。同時倒刺線張力分布均勻，縫合操控一致，不會因縫合過緊造成組織缺血，也不會縫線松弛導致滲漏[16]。其可降低腹腔鏡下縫合難度、縮短縫合時間，降低術后并發癥。并且該線可通過機體自行吸收，不需考慮縫線殘留并發的問題。本研究中倒刺線組在膽囊縫合時間、手術時間及術后膽漏發生率低于普通組。

綜上所述，雖然可吸收倒刺線具有上述諸多優勢，但目前已有研究報道，殘留倒刺線引起的炎癥反應和黏連可引起腸梗阻[17-18]。雖本組病例未發生與倒刺縫線相關的類似并發癥，但這仍然是將來需要保持警惕的問題；其另一缺點是價格較普通可吸收線高，可增加患者住院費用和經濟負擔，對于臨床推廣具有一定的不利影響。