斜外側腰椎椎間融合術中及術后并發癥

杜傳超，張 衡，梁 辰，楊辰龍，何觀平，海 寶，潘曉宇，李危石，劉曉光*

1.北京大學第三醫院骨科，北京 100191

2.清華大學第一附屬醫院骨科，北京 100016

1997 年，Mayer［1］首次在顯微鏡下完成經腹膜后入路腰椎融合術，一個小切口即可達到減壓融合的目的，經腹膜后入路手術與傳統前路腰椎椎間融合術（ALIF）相比，療效相當、并發癥發生率低、出血量少。2012 年，Silvestre 等［2］報道了斜外側腰椎椎間融合術（OLIF），該術式經腰大肌前入路，通過斜外側手術通道，避開腰大肌和腰骶神經叢。這種由直外側向斜外側入路的轉變，類似于將Cloward發明的后路腰椎椎間融合術（PLIF）轉化為經椎間孔入路腰椎椎間融合術（TLIF）［3-4］。OLIF 從自然肌間隙入路，肌肉軟組織損傷小，神經損傷并發癥發生率低，備受脊柱外科醫師關注。本研究回顧性分析2015年6月—2018年6月北京大學第三醫院采用OLIF治療的105例腰椎椎間盤退行性疾病患者臨床資料，總結其并發癥發生情況及原因，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：確診為椎間盤退行性疾病，包括腰椎椎間盤突出癥、腰椎椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥、退行性脊柱側凸、腰椎不穩、假關節形成、小關節病變，并接受L1～ S1單/多節段OLIF 治療。排除標準：術后隨訪＜ 6 個月，術后6 個月內未行CT 檢查。根據以上標準共納入105 例患者，其中男48 例，女57 例；年齡29 ～ 87 歲，平均64 歲。72 例使用后路皮質骨螺釘內固定（美敦力，美國），33 例未使用內固定。L5～ S1節段手術患者使用腰椎前方固定鋼板（美敦力，美國）；所有患者椎間聚醚醚酮（PEEK）融合器（美敦力，美國）均充填復合rhBMP-2 的松質骨粒（威高，山東）和自體骨。

1.2 手術方法

1.2.1 L1～5OLIF

患者全身麻醉后取側臥位，切開皮膚后沿肌纖維走行依次顯露腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌，鈍性分離并感知腰大肌前緣，從腹橫肌及其筋膜表面向后滑移，進入腹膜后間隙時有落空感。進入腹膜后，留出以目標椎間隙為中心的操作空間，將腹膜向前推移，注意保護前內側生殖股神經，手指或探鉤觸及椎體和椎間隙，置入定位針，經透視確認后平行于椎間隙撐開，操作孔道與椎間隙平行，行椎間盤摘除、終板處理、試模、植骨和椎間融合器置入。切除纖維環時，一般從前往后，必要時透視確認起點，沿終板切開。椎間盤切除及終板處理可按通道方向進行，但在器械插入較深時應注意和椎間隙平行，否則可能將后方纖維環穿透進入硬膜外腔或椎間孔，術中可透視確定操作位置及與椎管和椎間孔的解剖關系。處理終板后，用鈍頭骨刀或骨膜剝離器輕輕錘擊或旋轉將對側纖維環松解（一般從后向前松解），切忌用力過猛，避免損傷椎間隙前外側的下腔靜脈。用不同型號試模感知椎間隙大小，撐開器適當撐開實現間接減壓。置入椎間融合器時，緩慢調整方向以使融合器和椎間隙平行，經透視確認融合器位于椎間前1/3 后方。對于骨質疏松患者，椎間融合器置入后仍有腰椎滑脫可能，可采用皮質骨螺釘行內固定。術中應用神經電生理監測，仔細操作，避免損傷腰骶神經叢。逐層閉合傷口，無需放置引流管。

1.2.2 L5～S1OLIF

患者全身麻醉后取側臥位，切開皮膚后按L1～5節段手術方法沿肌纖維方向逐層鈍性分離進入腹膜，向頭尾端縱向分離，注意鑒別及保護輸尿管。將牽引器放置在椎間隙上并向椎體前緣輕推，可見椎體前1/3 外側的一束外膜，此處可能包含上腹下叢和交感神經鏈，鈍性松解外膜（若松解不徹底，在處理椎間盤和纖維環時可能會損傷髂總靜脈），松解完畢后可將左髂總靜脈向外側輕輕推開，以充分暴露L5～ S1。術中透視有助于準確放置定位針、切除椎間盤和置入椎間融合器。椎間融合器置入后，透視確認位置及脊柱生理曲度變化，直視下移除定位針和牽開器。放置椎體前路鋼板并用螺釘鎖定。逐層閉合傷口，無需放置引流管。

1.2.3 觀察指標

依據并發癥發生時間，將并發癥分為術中和術后并發癥。術中并發癥主要包括血管、輸尿管、腸道及腹膜損傷；術后并發癥包括融合器沉降、腸梗阻、腰骶神經叢損傷（逆行性射精）及假關節形成。所有患者術后6個月均行CT檢查，明確手術節段是否融合，椎間融合標準為椎間有橋接骨小梁通過［5］；與融合器相鄰的上下終板破壞定義為融合器沉降。

2 結 果

105例患者共210個節段融合，手術均順利完成，隨訪時間＞ 6個月。術中出血量為100 ～ 300 mL，平均90.2 mL。手術節段L1～533 例，L5～ S18 例，L1～5聯合L5～ S1同時手術 64 例。術后6 個月所有患者行CT 檢查，99 例植骨融合，椎間融合率為94.3%。共17 例發生并發癥，并發癥發生率為16.2%。術中發生血管損傷2 例（1.9%），均在術中修復。術后發生融合器沉降5 例（4.8%），均為輕度，未予特殊處理，繼續隨訪；腸梗阻3 例（2.9%），經對癥治療后癥狀緩解；逆行性射精1 例（1.0%），請泌尿外科會診進行康復治療后逐漸緩解；假關節形成6 例（5.7%），均無臨床癥狀，未予特殊處理并繼續隨訪。

3 討 論

與其他椎間融合術式類似，OLIF 的適應證包括椎間盤退行性變、退行性脊柱側凸、腰椎椎管狹窄癥、鄰椎病、退行性脊柱滑脫。理論上T12～ S1節段均可行OLIF，但臨床上常用在L2～5節段，其次為L5～ S1節段。Bateman 等［6］的研究發現，OLIF 總不良事件發生率較ALIF低（11.4% vs. 14.1%），其中血管損傷和逆行性射精的發生率差異最為顯著（1.9% vs. 3.3%，0.9% vs. 2.7%），說明OLIF較ALIF可減少血管和交感神經鏈的損傷。Davis 等［7］的研究發現，OLIF 術后翻修手術發生率低于極外側腰椎椎間融合術（XLIF/DLIF，0 vs. 1.8%），但總不良事件發生率卻高于XLIF（11.4% vs. 6.2%）。而Unruh 等［8］的研究卻顯示，OLIF 術后并發癥的發生率低于XLIF，主要表現在更低的神經損傷和腰大肌肌肉痙攣的發生率上（0 vs. 13.8%，0 vs. 10.3%）。Sharma 等［9］的研究發現，OLIF 相較于DLIF 在融合器沉降、神經損傷、傷口感染和翻修手術方面的發生率均顯著降低（4.8% vs. 27.6%，0 vs. 39.5%，0 vs. 2.3%，0 vs. 4.7%）。但上述研究均存在樣本量偏小，隨訪時間較短的問題，尚需進一步的臨床研究加以證實。OLIF雖然恢復了椎間隙高度，增加了椎間孔容積，間接擴大了椎管容積［10］，但由于視野局限，無法完成良好的椎管減壓，尤其是側隱窩區域。這一情況會隨著脊柱內窺鏡技術和鏡下磨鉆技術的發展有所改觀，但OLIF術中及術后仍有一些并發癥不容忽視。

3.1 并發癥及相關原因

3.1.1 術中并發癥

本研究術中血管損傷發生率為1.9%，主要發生在L5～ S1節段。在顯露L4/L5椎間隙時一般觸碰不到髂腰靜脈和上行腰靜脈，這些靜脈在閉孔神經和腰叢之間經過，然后沿L5椎體內側向下在腹腔靜脈分叉下3 ～ 4 cm 處匯入髂總靜脈。在L5～ S1節段，雖然側向推動左髂總靜脈向髂腰靜脈復合體移動不易導致髂腰及上行腰靜脈牽拉損傷［8］，但本研究的2 例血管損傷均發生在L5～ S1節段，均用金屬血管夾止血。其中1 例在向側方牽拉左髂總靜脈時發生腰椎節段靜脈損傷，另1 例左髂總靜脈損傷，術中即縫合修復。值得注意的是，如果排除L1～5節段手術的患者，術中血管損傷的發生率會增加至2.8%（2/72）。L5～ S1節段，OLIF的血管損傷發生率并不顯著低于ALIF（2.8% vs. 3.3%）［5］。這種較高的血管損傷發生率可能和L5～ S1節段OLIF完成例數較少有關，側面反映了該節段手術的學習曲線較為陡峭。

另外，術中有2.9%（3/105）的患者因出血量較大給予輸血，多發生在L5～ S1、L1～5聯合L5～ S1手術的患者，這主要與血管損傷、手術時間長、節段多有關。L5～ S1節段局部解剖結構較L1～5復雜，該節段的腹膜后入路可理解為側位的ALIF；然而，相較于ALIF，該節段行OLIF對組織的分離卻小得多。借助帶光源的牽引器和側位時患者腹部內容物由于重力作用下垂而與脊柱分離，可明顯減小腹膜張力，完成腹膜后間隙的暴露，最終通過較小的切口完成手術。進入腹膜后小心操作，縱向分離，在顯露椎間隙時通過內窺鏡或自帶光源的牽引器直接觀察、完善術前影像學檢查等手段，均可降低術中醫源性損傷的風險。

3.1.2 術后并發癥

術后最常見的并發癥是融合器沉降。本研究中融合器沉降的發生率為4.8%，主要發生在L5～ S1、L1～5聯合 L5～ S1手術的患者。考慮原因：①L5～ S1節段椎間承受的壓力最大［11］；②疾病或高齡引起的骨質疏松［12］；③融合器的形狀和材質問題［13］；④術中處理椎板軟骨過度，損傷終板［12］。

對于非胃腸道手術，術后發生腸梗阻的概率很低，不能簡單地根據術后未及時排氣就診斷為腸梗阻，應充分符合腹痛、腹脹、嘔吐且停止排氣、排便＞ 24 h才可確診。本研究中腸梗阻發生率為2.9%（3/105），可能與全身麻醉及術中操作對迷走神經的刺激有關［14］。術后腸梗阻癥狀一般持續2 ～ 3 d，持續時間＞ 3 d則應完善CT檢查，明確梗阻病因并給予對癥處理，必要時請胃腸外科會診。

術后逆行性射精是腰骶神經叢損傷所致，降低了膀胱頸的肌肉張力，出現精液射入膀胱的現象［15］。本研究逆行性射精的發生率為1.0%（1/105），明顯低于ALIF（2.7%）［16］，提示斜外側入路較前入路能更好地保護腰骶神經叢。

3.2 并發癥的處理

首先，清晰的手術視野是減少術中神經、血管損傷的必要條件。術中應仔細操作，及時打開光源，參考術中透視定位辨別術野中的解剖結構，盡可能減少損傷。若發生腔靜脈、腔動脈和髂血管等大血管的損傷，首先應壓迫止血，同時立即請血管外科醫師協助手術，完成血管修補。若腰段血管損傷，電燒、結扎止血均可。根據出血量、術中血壓變化進行對癥處理，完善血紅蛋白等相關指標的檢查，必要時及時輸血。

輸尿管的鉗夾傷、挫傷等非離斷性損傷，可留置輸尿管導管2 ～ 3周后復查。離斷的輸尿管須請泌尿外科醫師行輸尿管端端吻合術，術后放置輸尿管導管＞ 2周，并行輸尿管鏡檢查，明確愈合情況［17-18］。

融合器輕度沉降一般沒有明顯癥狀，不影響椎間融合和脊柱穩定性，定期隨訪即可，不需特殊處理。若重度沉降，可能影響椎體間的融合和穩定，還會出現腰痛甚至神經受壓等癥狀，需行翻修手術。與其他椎間融合術中用到的椎間融合器相比，OLIF的融合器與終板接觸面積大，受力均勻，可顯著降低沉降的發生率［19-20］。對于骨質疏松患者，采用皮質骨螺釘行內固定是一種較好的方法，有助于維持復位，但對融合的影響有限。謝駿賢等［21］對16例患者采用OLIF治療，12例行單純椎間融合，4例結合經皮椎弓根螺釘內固定，2 組融合率無顯著差異。

術后腸梗阻經對癥治療，24 ～ 72 h 后自主緩解，在這期間可留置胃腸減壓管以減輕癥狀［22］。此外，適當進食可促進腸蠕動功能的恢復，也可應用解痙止痛類藥物。此外，需密切觀察病情，充分補液。

綜上，與其他入路的腰椎椎間融合術式相比，OLIF 因其臨床療效良好及手術相關并發癥少等優勢而被越來越多的脊柱外科醫師用于臨床，是治療腰椎退行性疾病較為安全、有效的微創手術方式，值得推廣。本研究為單中心回顧性隊列研究，可能存在選擇性偏倚，且在術后隨訪及影像學隨訪過程中存在混雜性偏倚，今后需進行隨機雙盲對照研究，并擴大樣本量，延長隨訪時間，以減少偏倚，得到更為可靠的結論。