前路頸椎融合術后吞咽困難危險因素的研究進展

朱彥奇，曹 銳，盛偉斌*

1.新疆醫科大學研究生院，烏魯木齊 830054

2.新疆醫科大學第一附屬醫院骨科中心脊柱外科，烏魯木齊 830011

吞咽困難是前路頸椎融合術（ACF）后常見并發癥之一，表現為吞咽食物過程中出現功能障礙及吞咽時產生咽部、胸骨后或食管部位的梗阻、停滯、燒灼等不適感，通常為一過性，且預后較好，但臨床不乏長期吞咽困難病例。據文獻報道，術后1 年仍有1.1% ～ 15.2%的患者存在吞咽困難［1-4］。目前其病理生理機制及危險因素尚不明確。有研究提出，喉上/喉返神經損傷［5］、術中食管過度牽拉［6］、術后椎前軟組織腫脹［7］等因素可導致術后吞咽困難。術后吞咽困難不僅對患者康復造成不利影響，同時也造成患者住院時間延長，經濟負擔加重［8］，亦增加了住院患者死亡率及30 d 再入院率［9］。因此，提升對ACF 術后吞咽困難危險因素的認識，有助于脊柱外科醫師更好地理解并降低該并發癥的發生率，提高患者術后生活質量。本研究對ACF 術后吞咽困難的危險因素進行分析，綜述如下。

1 自身因素

1.1 性別、年齡及吸煙

關于性別、年齡與ACF 術后發生吞咽困難的關系存在較大爭議。有學者認為ACF 術后女性比男性更易發生吞咽困難。陸英杰等［3］在單節段融合術后的病例隨訪中發現，性別（女性）與術后早中期吞咽困難發生具有相關性。Yew 等［2］使用進食評估問卷調查工具-10（EAT-10）對163 例接受前路頸椎椎間盤切除融合術（ACDF）的患者進行術后吞咽困難篩查及評估，發現女性與術后早期吞咽困難發生率增加呈正相關。而Lee 等［4］則發現女性是術后遠期發生吞咽困難的危險因素。其他研究同樣報道女性具有更高的術后吞咽困難發生風險［10-12］。可能由于女性具有相對較小的頸部解剖結構和不同的吞咽生理機制引起，如相對較慢的吞咽速度，以及對疼痛更為敏感等［3，12］。然而，Singh 等［8］的研究得出，男性是術后發生吞咽困難的危險因素。亦有研究發現男/女性患者ACF 術后發生吞咽困難風險相當［13］。Aguilar 等［14］對單節段融合術后發生吞咽困難的239 例患者進行分析，得出性別與吞咽困難不具有相關性的結論。在多節段融合術中也有類似發現［15］。盡管關于性別對術后吞咽困難的影響存在爭議，但主流觀點仍支持女性是其危險因素。

有研究發現，年齡＞ 65 歲是術后發生吞咽困難的獨立危險因素［8，16］。陳波等［10］報道，年齡＞ 60 歲的患者單節段融合術后更易發生吞咽困難。然而，Yew 等［2］發現年輕患者比高齡患者具有更高的術后早期吞咽困難發生風險。亦有研究認為年齡與術后吞咽困難發生無關［4，14］。年齡對術后吞咽困難是否具有影響的研究結果差異較大，可能是由于吞咽困難的定義、評估工具以及評估時間不同而造成。一般而言，高齡患者生理機能減退，術后恢復能力較差，同時頸椎退行性變更為嚴重，頸部及咽部解剖結構亦發生改變，手術難度大、時間長，且高齡患者病程長、病情重，常累及多個節段，合并癥多，理論上高齡對術后吞咽困難具有負面影響，但有待更多大樣本研究進一步證實，并明確年齡閾值。

吸煙對ACF 術后吞咽困難發生及轉歸的影響受關注較少。早期Siska 等［11］在一項小樣本研究中使用吞咽生存質量量表（SWAL-QOL）問卷隨訪后發現，吸煙是ACF 術后吞咽困難的危險因素。Olsson 等［17］的研究也表明，吸煙與術后吞咽困難發生以及嚴重程度關系密切。一項對ACF 術后不同時期吞咽困難發生情況進行隨訪的多中心研究還認為，吸煙不僅是術后吞咽困難的危險因素，更對吞咽功能的恢復有不利影響［1］。吸煙患者大多有慢性咽炎及慢性肺部疾病，術后炎性反應相對嚴重，同時插管后痰液量增多及咯痰次數增加，引起切口疼痛，可導致術后出現吞咽困難癥狀。

1.2 術前合并癥、病程與癥狀

有學者認為，慢性肺部疾病是ACF 術后發生吞咽困難的重要危險因素［2，8］。Siska 等［11］認為，慢性阻塞性肺疾病患者術后更易發生吞咽困難，但機制尚不清楚，可能與咽部肌肉功能不協調有關。除慢性肺部疾病外，神經及精神疾病對術后發生吞咽困難的影響同樣受到研究者的重視［10］。有研究報道，神經系統疾病及抑郁可增加術后吞咽困難發生的風險［8］。Kang 等［12］前瞻性地對72 例行ACDF 治療患者術后吞咽困難發生情況進行隨訪，發現術前精神異常是術后發生慢性吞咽困難的重要危險因素。高糖與骨科手術并發癥關系密切，Nagoshi 等［5］研究發現，糖尿病是ACF 術后發生吞咽困難的重要預測因素，并認為受長期代謝紊亂的影響，喉返神經變得更加脆弱，手術損傷的風險更高。Wang 等［1］報道糖尿病對術后吞咽困難的預后具有重要影響。綜上，術前合并癥是術后發生吞咽困難的重要危險因素，術前及圍手術期應針對患者合并癥制訂合理的手術方案，并加強合并癥管理，以降低術后吞咽困難發生風險。

早期有研究報道，術前頸肩部疼痛癥狀持續＞ 1年是術后發生吞咽困難的危險因素［18］，陳波等［10］的研究也證實了這一點。另一項對接受單節段融合術治療的262 例患者為期2 年的隨訪研究發現，病程＞ 8 個月是術后發生吞咽困難的危險因素［3］。術前吞咽困難癥狀常在頸椎手術中被患者及術者所忽略，然而其對術后癥狀的影響不容忽視。近期研究表明，術前SWAL-QOL 評分較高的患者術后發生吞咽困難的風險更高［19］。就目前研究而言，病程長短與術后吞咽困難具有一定的相關性，其可能的原因是病程較長的患者病情相對較重，常累及多個節段，故手術時間長，因而術后易發生吞咽困難，但這仍需更多研究進一步加以證實。

2 手術因素

2.1 手術類型

2.1.1 高位節段融合

基于解剖學理論，當手術節段位于C3或更高時，手術可能會對舌咽神經和舌下神經造成不利影響；而喉上神經內支支配咽部黏膜，且在C3，4水平存在解剖變異［13］，暴露C3，4時損傷或牽拉喉上神經將導致吞咽困難；此外，高位節段軟組織包膜相對較小，術后軟組織腫脹更為嚴重［7］。Wu等［13］認為，高位節段融合是術后發生吞咽困難的危險因素，融合節段高于C4時術后吞咽困難發生率遠高于融合節段在C4及以下患者（25.7% vs. 9.3%）。有學者針對不同手術節段對術后吞咽困難的影響進行了回顧性分析，發現高位節段融合（C2，3及C3，4）共61 例發生吞咽困難，而低位節段融合（C6，7及C7～ T1）共49 例發生吞咽困難，并認為高位節段融合是單節段ACF 術后發生吞咽困難的危險因素［14］。高位節段融合時不僅將面對復雜易變的神經解剖結構，術中顯露同樣困難，撐開椎前軟組織需要施加較大的力量，同時由于高位節段毗鄰會厭，術中不可避免將對其造成不利影響；與之相反，C5以下水平由于神經在氣管食管溝及頸動脈鞘的保護下很少受到損傷，術后發生吞咽困難的風險相對較低［2，14］。

2.1.2 長節段融合

除早期Lee 等［4］報道長節段融合術后吞咽困難發生率顯著高于短節段；Nagoshi 等［5］在一項大樣本、多中心研究中同樣發現長節段融合是術后發生吞咽困難的危險因素；Wu 等［13］的研究發現，術后吞咽困難發生率單節段融合為9.0%，3 個節段融合為21.6%，4 個節段融合為50%。最新研究顯示，長節段融合與術后晚期吞咽困難的發生相關［2］。一般而言，喉返神經更易在長節段融合中受到損傷［20］，并且相較于短節段，長節段融合術融合位置更高，常涉及C3，4，手術時間更長，術中牽拉撐開時間更久，術后椎前軟組織腫脹更為明顯，術后瘢痕組織形成以及纖維化更為嚴重。目前，多數學者傾向于將長節段融合視為術后發生吞咽困難的重要危險因素［8，16，18］。然而，椎體融合數目的差異造成神經損傷的風險不甚相同，而且混雜因素也各不相同；因此，無法精確比較短節段同長節段融合術后吞咽困難發生的流行病學差異，長節段融合與術后吞咽困難的關系有待更多研究證實。

2.1.3 減壓方式

不同減壓方式對頸椎術后療效及并發癥的影響一直是研究熱點。Lee 等［4］的前瞻性隊列研究報道，173 例ACDF 和121 例前路頸椎椎體次全切除融合術（ACCF）患者術后各個隨訪時期吞咽困難發生率并無差異。Nagoshi 等［5］同樣發現ACDF、ACCF 和前路頸椎椎體次全切除并椎間盤切除融合術（ACCDF）3 種減壓方式與術后吞咽困難發生率無關。不同于以上2 項研究的結果，Wang 等［21］對頸椎術后出現吞咽困難癥狀的835 例患者進行分析后發現，ACCDF 和ACDF 術后吞咽困難發生率分別為16.8%和16.2%，均高于ACCF（9.9%）。此外，Nagoshi 等［5］認為，前后聯合入路手術可導致術后吞咽困難發生風險增加。病程長、病情重、手術時間長、減壓節段多可能是ACCDF 及前后路環形減壓具有更高吞咽困難發生率的原因；而與之相比，ACCF 由于術野開闊，椎前軟組織牽拉刺激小，術后吞咽困難發生風險也有所降低。

2.1.4 翻修手術

早期有研究提出，ACF 術后翻修是導致術后吞咽困難的重要因素，認為翻修術中軟組織分離和暴露相對困難和復雜，具有更高的損傷食管和神經的風險，增加術后吞咽困難發生率［4］。該研究對38 例翻修手術病例和261 例初次手術病例進行比較發現，術后1 年翻修組術后吞咽困難發生率為29.7%，初次手術組為12.9%，術后2 年翻修組較初次手術組仍有更高的吞咽困難發生率（27.7% vs. 11.3%），提示翻修手術是術后吞咽困難的高危因素。Olsson等［17］同樣發現翻修病例術后吞咽困難發生率遠高于初次手術患者（71% vs. 23%）。Erwood 等［20］關于翻修手術喉返神經損傷發生率的薈萃分析報道顯示，翻修術后喉返神經損傷發生率為14.1%，高于其他研究報道的初次手術喉返神經損傷發生率（1% ～ 11%）。融合術后頸部術區周圍組織瘢痕形成，翻修時將面對更為復雜的解剖結構，損傷喉上/喉返神經風險增加，導致術后更易出現吞咽困難癥狀。

2.2 手術入路

ACF 入路選擇常取決于患者的癥狀側、既往手術入路及術者偏好。盡管臨床中常因右側喉返神經的解剖特性而推薦左側入路，但Shan 等［22］認為，左右側入路均安全有效。Ba 等［23］對503 例患者采用右側入路，隨訪1 年發現，術后喉返神經損傷及吞咽困難發生率與其他左側入路研究報道的發生率并無差別。然而，Yew 等［2］分析36 例右側入路和127 例左側入路手術患者，發現右側入路降低了術后6 周吞咽困難的發生率。Shan 等［22］解剖42 具尸體發現，當手術涉及C7～ T1水平時，左側入路比右側入路具有更低的喉返神經牽拉損傷風險。除左右側入路外，研究者對Smith-Robinson 入路中的肩胛舌骨肌內側入路與外側入路進行了比較，該隨機對照研究報道2 組術后各隨訪時期SWAL-QOL 評分并無差異［24］，同時還發現C3，4水平內側入路及C6，7水平外側入路術后吞咽困難癥狀更為嚴重。目前，關于左右側喉返神經是否存在解剖差異以及不同入路對術后吞咽困難的影響仍存在疑問，未來仍需更多解剖學及臨床研究證實。

2.3 頸椎曲度過度矯正

ACF 術后頸椎曲度常發生改變，尤其前路手術常用于治療術前頸椎后凸或頸椎曲度變直的患者，頸椎曲度變化在多節段融合術后更為明顯。有研究報道，術后頸椎曲度改變與術后吞咽困難發生率具有相關性［25］。于杰等［26］將ACF 術后與術前C2～7Cobb 角差值定義為dC2～7Cobb 角，進一步發現dC2～7Cobb 角＞ 5°時，術后吞咽困難發生率顯著增加，提示頸椎曲度矯正程度對術后吞咽困難的發生具有重要影響。而在一項前瞻性研究中，研究人員對行ACF 治療的104 例患者資料分析后發現，dC2～7Cobb角＞ 9°是術后早期吞咽困難的主要危險因素［27］。因此，術中應避免過度追求頸椎生理曲度的恢復而造成對咽部、食管及其周圍組織的牽拉與擠壓［1，25］，但前路融合術中頸椎曲度恢復的安全范圍尚待進一步明確。

2.4 手術時間

一項大樣本多中心研究發現，手術時間延長是ACF 術后即刻發生吞咽困難的最重要危險因素［1］。陸英杰等［3］對行單節段ACDF 治療的262 例患者資料進行回顧性分析，結果顯示，手術時間≥3 h為術后早中期發生吞咽困難的危險因素。Yu 等［15］報道，在多節段融合手術中，手術時間是術后發生吞咽困難的獨立危險因素。其他關于ACF 術后吞咽困難的研究也得出了類似的結論［2，19，23，25］。雖然以上回顧性研究認為，縮短手術時間有助于降低術后發生吞咽困難風險；但早期一項前瞻性研究認為，手術時間延長對吞咽困難的發生并未造成影響［4］；另外2項研究則同樣認為手術時間與吞咽困難的發生無關［5，26］。雖然關于手術時間對術后吞咽困難癥狀的影響尚未達成共識，但目前主流觀點認為手術時間延長是術后吞咽困難的重要危險因素，尤其是術后早期。過長的手術時間致使食管及椎前軟組織受到更久的牽拉，術后腫脹更為嚴重［27］；此外，手術時間較長的患者大多具有高齡、病程長、病情重、累及多個節段等特點。

2.5 內固定器

目前，關于內固定器對融合術后吞咽困難的影響尚不明確。早期研究發現，鈦板的使用與ACF 術后吞咽困難的發生不具有相關性［4，18］。Wu 等［13］認為，無論是傳統鈦板，亦或是零切跡椎間融合器（Zero-P），均與術后吞咽困難的發生無關。Oliver等［28］的薈萃分析結果顯示，ACDF 術中使用鈦板固定與單純融合患者術后吞咽困難發生率并無差異。但理論上鈦板如同頸椎椎體前方的骨贅，突出于咽部/食管與椎體之間，術后鈦板周圍形成嚴重瘢痕粘連，間接或直接壓迫食管。這種推論促使學者們設計Zero-P 并與傳統鈦板進行比較研究，結果令人滿意。一項薈萃分析對納入的16 篇文獻（1 066 例病例）分析后發現，相比使用傳統鈦板固定，Zero-P能顯著降低ACF 術后吞咽困難發生率［29］。可能原因是Zero-P 完全容納于椎體間隙，克服了鈦板固定突出椎體表面的缺點，能避免直接接觸并刺激食管、周圍軟組織，減輕術后水腫及瘢痕形成。

3 其他因素

3.1 氣管推移鍛煉及氣管插管

研究表明，術前未進行氣管推移鍛煉是術后發生吞咽困難的重要危險因素之一。Chaudhary 等［29］的研究發現，術前進行氣管推移鍛煉的患者術后吞咽困難評分明顯低于未行氣管推移鍛煉患者，認為術前氣管推移鍛煉可有效降低術后吞咽困難發生率。同時，國內有學者同樣發現術前氣管推移鍛煉是降低術后吞咽困難發生率的獨立因素［15］。氣管推移鍛煉可改善氣管及食管的依存性，降低術中牽拉刺激對其的損傷，從而降低術后吞咽困難發生率。

早期Smith-Hammond 等［30］針對氣管插管對術后吞咽困難的影響，對前后路頸椎手術及后路腰椎手術患者進行前瞻性比較，隨訪3 年，發現氣管插管對術后吞咽困難的發生并無影響。能否通過降低術中牽引時氣管插管內囊壓力，避免過高的機械壓力對氣管、食管的損傷，從而降低術后吞咽困難發生率是另外一個研究方向。Arts 等［31］的一項隨機對照試驗（RCT）顯示，ACF 術中牽拉導致過高的氣管插管內囊壓力會增加術后吞咽困難發生的風險，研究者發現，將氣管插管內囊壓力下調至20 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）可有效預防術后吞咽困難的發生。然而近期In’t Veld 等［32］得出了相反的結論：他們根據是否調整氣管插管內囊壓力將接受ACF治療的患者隨機分為2 組，發現牽引器放置后維持氣管插管內囊壓力下調至20 mmHg水平并未降低術后短期及遠期吞咽困難發生率。由于以上前瞻性研究均為小樣本，可能存在統計偏倚，有待進行大樣本研究，以比較氣管插管對術后吞咽困難的影響。

3.2 人重組骨形成蛋白（rhBMP）

rhBMP 常用于ACF 中，以促進骨融合。然而，有研究報道rhBMP 可引起椎前軟組織局部炎性反應和水腫［8，33］，增加術后吞咽困難發生風險。Burkus 等［33］針對rhBMP 對ACF 術后吞咽困難的影響實施了一項前瞻性研究，以486 例椎間置入同種異體骨融合器患者作為對照組，224 例使用聚醚醚酮（PEEK）填充低劑量rhBMP患者作為試驗組，發現術后2年試驗組具有更高的吞咽困難累積發生率（16.4% vs. 7.3%）及局部腫脹累積發生率（3.6% vs. 0.8%）。Cole 等［34］的大樣本研究證實了這一結論。此外，有學者還發現rhBMP劑量與術后吞咽困難的嚴重程度關系密切［16］。因此，為降低ACF術后吞咽困難發生風險，應避免或降低rhBMP使用劑量［35］。

3.3 類固醇激素

圍手術期使用類固醇激素被認為是降低術后吞咽困難發生率的有效手段，因其可顯著減輕缺血再灌注損傷及組織水腫，從而降低術后吞咽困難發生風險及嚴重程度。多項使用類固醇激素的研究發現，術中或術后使用類固醇激素可降低術后吞咽困難的發生率［29，36-37］。Jenkins 等［38］的一項RCT 研究發現，無論是術中局部使用，亦或是切口閉合時靜脈注射，類固醇激素均可有效降低吞咽困難發生率及程度。另一項前瞻性研究報道［39］，術后24 h 內靜脈注射甲潑尼龍組短期吞咽困難Bazaz 評分顯著優于未給藥組，此外，該研究還發現類固醇激素可有效減輕椎前軟組織腫脹。由此可見，術中局部使用以及術后靜脈注射類固醇激素可有效預防并緩解吞咽困難癥狀。

4 結 語

綜上，多種危險因素的共同作用可導致ACF 術后吞咽困難的發生，但術后不同時期吞咽困難的危險因素并不完全相同，且相關危險因素之間可相互作用，導致術后吞咽困難的發生機制復雜難明。此外，諸多文獻報道的發生率差異較大，且缺乏對輕度或短暫性吞咽困難患者的特異性篩檢，期待能制訂被廣泛接受的吞咽困難的定義及測量評估標準，并開展大規模、多中心、前瞻性臨床試驗以進一步研究。鑒于吞咽困難癥狀仍長期存在于部分患者，故長期的隨訪必不可少。