腹腔鏡輔助經肛門全直腸系膜切除術在中低位直腸癌患者中的臨床應用*

袁喜紅 ，李堅 ，王俊 ，華麗 ，徐曉陽 ，周凱

（1.江西省人民醫院二部普外科，南昌 330006；2.南昌大學附屬人民醫院二部普通外科，南昌 330006；3.江西省人民醫院手術室，南昌 330006）

結直腸惡性腫瘤占所有惡性腫瘤發病率的第3位[1],并呈逐年增高趨勢；我國直腸癌以中低位直腸癌為主，約占直腸癌總發病人數的70%[2]。全直腸系膜切除術(total mesorectal excision,TME)是目前中低位直腸癌最有效的手術方法,近年在臨床興起的經肛門全直腸系膜切除術(transanal total mesorectal excision,TaTME)在保證癌腫遠端切緣安全性同時，有助于提高此類患者的保肛成功率[3,4]。目前，我院普外團隊完成了21例腹腔鏡輔助經肛門全直腸系膜切除手術，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性收集2017年9月1日-2019年12月31日我院普外科收治的21例中低位直腸癌患者行了TaTME手術患者的臨床資料。其中男 14例，女 7例，平均(62.81±12.66)歲，平均BMI(23.89±2.70)kg/m2。行術前新輔助化療8例，新輔助化療+放療1例；術前行結直腸鏡、CT和MRI進行臨床分期評估，其中cT2N0M0期3例，cT3N0M0期2例，cT2N1-2M0期7例，cT3N1-2M0期6例，cT4N1-2M0期3例；MRI測量腫瘤下緣距肛緣平均距離(5.14±2.95)cm。術前充分溝通、取得患者理解并簽署患者及家屬術前知情同意書。

1.2 手術方法 taTME通常指的是 “腹腔鏡輔助taTME手術”[5]，包括兩套腹腔鏡和二氧化碳氣腹條件下的經腹組和經肛門組。體位為截石位，取頭低足高30-40度，右傾15-20度。麻醉方式為全麻。采用上下兩組醫生同時開始，“上下會師”的方式，遵照TME原則進行手術游離。

1.2.1 經腹組 一般操作處理和常規腹腔鏡下直腸癌手術相同，不同在于[5]：⑴解剖游離直腸系膜：前方切開腹膜返折達精囊腺或陰道后穹隆水平，直腸后方系膜游離至第3-5骶椎或尾椎水平，兩側游離至盆神經叢水平；若經腹操作在達到該游離水平之前已經很困難，可以終止經腹操作，轉為經肛操作。⑵若要經肛移除標本，則須在腹腔鏡下剪裁乙狀結腸系膜：在乙狀結腸邊緣血管弓內側1cm處剪裁系膜；為保證經肛標本移除無張力，系膜剪裁結束后將結腸結扎處向骶骨岬遠側無張力牽拉15cm，如不能達到，則須游離結腸脾曲。

1.2.2 經肛門組 采用經肛微創手術（transanal minimally invasive surgery，TAMIS）平臺進行操作。步驟如下[5]：⑴碘伏沖洗直腸,肛門牽開器牽開肛門,標尺測量腫瘤距肛緣距離,在腫瘤下緣1-2cm處的腸壁黏膜面，腔鏡視野下使用電灼做間斷的環形預標記腸壁1周，使用2-0薇喬線沿標記處荷包縫合直腸壁的肌層，收緊荷包打結閉合直腸腔，再次碘伏沖洗直腸。⑵在荷包縫合遠端的預定切開腸壁處，使用電灼做間斷的環形預標記腸壁1周，逐層切開黏膜、黏膜下層、環形肌、縱行肌進入直腸周圍的疏松層面。仔細辨認直腸系膜表面的微血管網與盆壁表面的微血管網，在TME手術的“神圣平面”中游離，直到與經腹操作平面會師，完成全直腸系膜的切除。⑶將直腸腫物經肛門或經輔助切口拖出,距腫瘤上緣約10cm處離斷腸管,置入抵釘座；遠端腸管荷包縫合,再次評估結腸系膜無扭轉后完成吻合。

1.3 觀察指標 記錄手術時間、出血量、標本病理質量情況、手術后并發癥、術后住院天數和手術后療效的相關指標。

2 結果

全部21例患者均順利行了TaTME手術；手術時間平均(178.62±63.75)min，術中平均出血量(50.48±18.57)ml，11 例(52.4%)患者行了末端回腸預防性造口。術中工具測量腫瘤下緣距齒狀線平均距離(3.50±0.74)cm,切除標本腫瘤下緣距切緣(2.16±0.51)cm。術后病理分期I期2例,II期3例,III期16例；高分化腺癌3例,中分化腺癌12例,低分化腺癌6例；下切緣和環周切緣均為陰性，平均淋巴結檢測數目為(15.95±4.46)枚。術后1例患者出現輕癥吻合口漏,保守治療好轉；術后住院天數平均為(10.62±5.60)d,所有患者均順利出院。術后2周內16例訴排糞次數增多,稀爛糞便6-10次/d，經口服思密達或易蒙停后正常。術后遠期隨訪3個月-2年,除1例于術后5個月發生多發性肝轉移在術后12個月死亡外，其余均無癌腫復發轉移。

3 討論

從與TaTME相關文獻來看,國內對于此技術的研究幾乎與世界同步。2010年Sylla等[6]報道了一種利用TEM平臺經肛門“自下而上”完成的低位直腸癌TME手術，較好地解決了腫瘤遠端切緣的問題。國內外開始了對TaTME熱衷的研究，2010年陳遠光等[7]完成了國內第一例腹腔鏡輔助的taT ME手術。2012年張浩等[8]完成了世界第一例完全taTME手術,并將該技術介紹推廣[9]。近年來TaTME術式在國內迅速推廣開展，更新并出版了《直腸癌經肛全直腸系膜切除中國專家共識及臨床實踐指南（2019 版）》[10]，其中明確指出，TaTME 治療直腸癌的適應證為中低位直腸癌及男性、前列腺肥大、肥胖、腫瘤直徑>4cm、直腸系膜肥厚、低位直腸前壁腫瘤、骨盆狹窄、新輔助放療引起組織平面不清晰等“困難骨盆”的直腸癌患者，存在優勢。

相比傳統的腹腔鏡輔助直腸癌手術，TaTME采用“自下而上”的全新視角，采用了外科醫生較為陌生的“粘膜外科技術”和相對技術難度較大的“單孔技術”，因此存在一定的學習曲線[11]。筆者對開展該技術關鍵點體會如下。

3.1 穩定的手術團隊 一定要兩名能獨立完成腹腔鏡直腸癌根治術的主刀醫生和兩組技術穩定、可靠的團隊，其中對經肛組的扶鏡手最好要有一定數量單孔腹腔鏡扶鏡的經驗。這樣才能充分發揮出TaTME“上下齊攻、兩路會師”的優勢，最大可能地縮短手術時間，降低風險。早期的病例由于團隊配合、設備準備等的原因，手術時間甚至比傳統腹腔鏡手術還要長一些，最長的手術時間出現在第5例伴有側方淋巴結轉移的患者，術中加做了“雙側的側方淋巴結清掃”，最終耗時達420min；隨著開展例數的增加，手術時間一般控制在180min左右。本組結果顯示，平均手術時間為(178.62±63.75)min，雖然與傳統腹腔鏡手術相似[12]，但隨著科室團隊完成樣本量增大，時間優勢應該會顯現出來。靳鵬輝等[13]的META分析對采納的11篇報道了手術時間的研究綜合分析發現，TaTME組的手術時間明顯縮短（WMD=-21.38，95%CI=-34.68--8.08，P=0.002）。

3.2 完善的硬件設備 任何技術的進步都離不開硬件設備的支撐，開展TaTME更是如此。首先，需要一個能從容地放下兩套腔鏡設備的手術間，手術見空間不夠容易導致“戰場”不能高效展開，增加手術區域污染、感染的風險。雖然目前的指南中沒有對TaTME手術間的硬性指標要求，但筆者建議至少要25m2獨立的手術間為佳。其次，單獨的兩套腔鏡和氣腹機設備是必備硬器，尤其是經肛組一定要配置性能功能好的腔鏡設備，對于粘膜下層、肌層和盆叢神經的高清顯露是手術成功的重要保障；條件允許下經肛組一定要準備恒壓氣腹機，條件不允許下采用自制裝置進行緩沖處理[14]。最后是一些必備的配件，如一次性盤狀肛門拉鉤、經肛門多通道單孔穿刺器、自定制的經肛操作平臺等。由于對硬件設備的要求相對“苛刻”，筆者認為開展TaTME初期，一定要取得手術室團隊的充分理解和配合，術前1d必須充分溝通、做好前期設備器械的準備。

3.3 掌握關鍵技術點 ⑴荷包縫合：包括兩個荷包縫合，第一個荷包縫合主要目的是將腫瘤和近端腸腔與手術野徹底隔離，用進針深度在粘膜下層，針距要密一些；縫針太深容易打不緊且存在游離中切斷縫線可能、而縫針太淺荷包收不緊，這樣都容易導致封閉不全，存在感染和癌腫局部種植風險。收緊荷包縫線后連續打4-5個外科結，視距離肛緣距離決定在腔鏡下縫合或直視下縫合，但一般都采用徒手打結更為妥當。第二個荷包縫合是在端端吻合時前，主要目的保證遠、近端腸管的全層吻合；縫線選用2-0薇喬線或普理靈線，一定要注意全層縫合，采用從里到外的連續縫合方式，收緊打結時要用韌勁。

⑵離斷直腸：在時采用電凝法切開直腸粘膜和粘膜下層，外科醫生習慣了看腸壁的漿肌層，往往對從粘膜到漿肌層的游離心里沒有底，筆者體會是“小步快走莫停留”，既要打開局面又要注意避免將粘膜過度灼傷成團。需要特別小心的點位在截石位3、7和11點的痔血管，由于操作空間狹小，處理時盡量一次性電凝徹底避免出血。放心地切開環形肌，當離斷縱行肌后即很快能進入疏松平面，真正開始正確的“自下而上”的游離。

⑶螺旋式游離：經肛組完全是在單孔操作進行，這對主刀有一定的技術要求。筆者認為，打開縱行肌后先停止操作1-2min，利用氣體沖開一個自然的間隙，先沿著5點和7點的方向，沿著肛尾韌帶兩側采用相對同步的方式進行螺旋式銳性游離，保護好內臟神經叢，應避免隧道式游離后因氣壓作用帶來的對側游離困難[15]。在前方直腸前壁和前列腺（或陰道后壁）之間亦比較疏松，往往能見到一條薄薄的尿道直腸肌存在，切斷后要避免損傷好陰道壁、前列腺及其表層的血管。不要過早打開前面的層面，可先離斷肛尾韌帶，沿著兩側盆壁向上游離進入“神圣平面”，關鍵顯露處理好截石位2點和10點附近的血管神經束，必要時使用超聲刀慢檔離斷，刀頭向心朝內避免損傷兩外側的下腹下盆叢神經。

⑷會師吻合：在經肛組后方離斷骶骨直腸韌帶游離到骶3水平，前方達腹膜反折處后，可以試著調暗經肛組腔鏡燈光，可以透光腹腔組燈光輕易找到最薄弱處，在前部切開腹膜反折，順利會師，這時候關閉腹腔一側的氣腹機，互相引導上下兩組完成最后的游離。常規修剪直腸系膜后，放置經肛保切口護套將直腸和腫瘤一并拖出，切除吻合。一般情況下，采用管型吻合器進行吻合，間斷用3-0的8根針縫線進行全層加固。但也有學者采用手工縫合的辦法進行端端吻合，取得滿意效果。本組病例中有2例因殘端幾乎靠近齒狀線，吻合器置入有困難，怕遠端“爆槍”的可能，筆者進行了手工吻合采用先全層縫合12點、3點、6點和9點，再分象限連續縫合的辦法，亦取得良好效果。

⑸預防吻合口瘺：一般根據術前情況和術中情況做好預防吻合口瘺的評估和預判，采取相應措施預防吻合口瘺。本組所有患者都放置了肛管和盆腔雙套管引流；對患者一般狀態差、行了新輔助治療的11患者行了末端回腸造口術，待術后輔助治療結束2-3個月后還納。結果顯示僅1例發生輕度吻合口瘺，經保守治療痊愈出院。筆者認為，TaTME手術在防治低位吻合口瘺方面應做到：①確保吻合口松弛，沒有張力，上段腸管不扭轉；②器械吻合后應根據“榨面圈”薄弱處行間斷全層加固；③常規留置肛管減壓，術后2-3d排氣排便后可拔除；④常規留置腹腔雙套管引流，術后5-7d進食流質良好后拔除；⑤根據術前患者一般條件、術中吻合情況選擇是否行末端回腸造瘺；⑥術后早期藥物干預，控制大便。

本組結果中所有患者在保留肛門的同時，都取得了良好的術后病理結果，而且總體預后良好。TaTME對于中低位直腸癌，尤其是骨盆狹小、肥胖、瘤體大的患者在游離腫瘤遠端部分時，具有先天的、完美視野優勢[10]。直視下確定腫瘤下緣、測量確定遠端切緣充分地保證術后遠端切緣的陰性；螺旋式的游離，緊貼盆底側肌、保留盆叢的解剖，很好地避免了CRM陽性的可能。所以，TaTME能夠很好地保證癌腫遠端切緣和CRM的安全性，從而確保手術的根治性。本組術后病理基本與術前臨床分期相符，雖然有9例患者行了新輔助治療可能導致淋巴結檢出率降低,但實際淋巴結檢測數目仍然有(15.95±4.46)，這可能與本組患者整體腫瘤分期較晚有關。術后隨訪3個月-2年，1例發生復發轉移、死亡的患者為同時性多發肝轉移，術前分期較晚且術后證實有盆腔側方淋巴結轉移，在新輔助治療后手術雖然達到局部根治，但估計循環系統中癌細胞無法清除導致短期內轉移。Lelong等[16]一項單中心研究的2年無病生存率和生存率與傳統腹腔鏡組（LaTME）無明顯差異（P<0.05）。

綜上所述，腹腔鏡輔助經肛門全直腸系膜切除術能達到直腸癌根治效果，且具有創傷小和術后恢復快的優點，是中低位直腸癌手術患者安全、可靠的選擇。目前由于筆者TaTME開展樣本量不多，其遠期療效仍有待更大大樣本、尤其是多中心數據作進一步研究評估。

（鳴謝：中山大學附屬第六醫院汪建平教授、康亮教授團隊對作者單位團隊和本研究的大力支持）