髓虛毒損的腦病病機關鍵在認知功能損害辨證論治中的應用

胡云峰，熊華忠，陳 琳，曾雪元，師雨晴，謝紅艷，陳 青，趙建軍，任吉祥*

（1.長春中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，長春 130117；2.長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，長春 130021）

近年來，中醫(yī)腦病研究團隊在中醫(yī)藥治療認知功能損害領域進行了深入的研究，各個研究團隊在臨床和科研中都提出了相應的辨證論治觀，取得一定的成效。王永炎院士指出，在中醫(yī)藥臨床防治阿爾茨海默病時要滋補腎精、充養(yǎng)腦髓治其本，佐化痰清濁、活血化瘀、解毒通絡治其標，以使腎精充盈，腦髓充足，神機復用[1]。鄧鐵濤教授認為血管性癡呆的治療以健脾益氣、化瘀化痰為主[2]。國醫(yī)大師任繼學教授在腦病領域積累了豐富的經驗，我們團隊在國醫(yī)大師任繼學教授提出的理論指導下，經過多年的研究并結合臨床，提出了髓虛毒損的腦病病機關鍵[3]。研究團隊在認知功能損害的臨床研究中，以“髓虛毒損”的腦病病機關鍵為指導，創(chuàng)新性指出“益腎”為認知功能損害治療的核心，“健脾”為認知功能損害治療的重要環(huán)節(jié)，“化濁”貫穿認知功能損害治療的始終。

1 益腎為認知功能損害治療的核心

益，《說文解字》曰：“饒也。饒，飽也。飽，猒也。猒，足也”[4]。益腎即使腎充足之意。腎主骨生髓，通于腦，腦為髓海，腦髓受損，須益腎以補髓。并且腎為先天之本，寓真陽而涵真陰，腎陰虧虛則腎精不足，腎陽虧虛則水泛周身。脾腎虧虛，先后天之間需要保持平衡，才能氣血旺盛，腎精充盈，百病不生。

有關認知功能損害的辨證論治中，補腎法在諸多研究團隊中都多次提到，尤其是腎精的問題。但是，補腎精以生髓，中間有一重要過程往往被忽略，即腎陽在腎精生成過程中的作用。并且陽虛所生的痰濕也往往被忽視，而痰濕對認知功能損害的影響是巨大的。故益腎應包含兩層意思，益腎精與益腎陽。

1.1 填腎精 《靈樞》曰：“人始生，先成精，精成而腦髓生”[5]。人體本于先天之水火而生兩腎，腎精上注于腦而腦髓生。即腎是生髓之官，腦為髓之海，脊是精髓升降之路，髓之生成皆由腎精所化，腎中水精得命火激發(fā)，則直接入督脈注入脊髓，上行于腦，泌其津液，以潤養(yǎng)腦髓。因此，腎氣之強健、命火之旺盛、腎精之充盈，與腦髓發(fā)育之健旺有密切的關系。此即葉子雨《伏氣解》所言：“腦髓即由腎氣從督上滋”，可見腦髓—脊髓—骨髓，皆由腎生，是一源三歧，腎腦關系至為密切，故朱沛文說：“內腎為腦之原，脊髓為腦之本……其曰精成而腦髓生者，謂腎精成而腦髓生也……小兒精少腦未滿，老人精虛腦漸空，故記性皆少。腦原于腎，非明證乎!”[6]王永炎院士針對阿爾茨海默病的毒損腦絡，腎精虧虛的病機，采取益腎化濁解毒的治法對治阿爾茨海默病，證明了益腎法在認知功能損害的臨床治療中療效確切。髓虛必填精，填精需益腎，益腎為認知功能損害治療的核心治則。

1.2 益腎陽 但是髓之生成離不開命門之火。腦髓之生成雖以腎精為原料，但是需要命火激發(fā)腎精，腎精才能由精化為髓，以督脈為路，上注腦中，腦髓充盈。若命門火力衰微，雖有充足之腎精，但精難化髓，腦髓還是會空虛，產生髓虛病機。正如《類經圖翼·大寶論》云：“天之大寶，只此一丸紅日；人之大寶，只此一息真陽。”[7]真陽在人體之重要性可知。朱沛文也提出，“真火者，先天元陽之氣，后天形骸之主，一如火焰之昌明。”所以益腎還有益腎陽之義，益腎陽在認知功能損害的治療過程中應予以重視。

益腎也不僅是填精補髓，痰飲的生成也與腎有密切的關系。《素問》中提出：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”[8]南北朝時期的陳延之云：“肺為五臟之華蓋，若下有暖氣蒸即肺潤，若下冷極，即陽氣不能升，故肺干則熱，故《周易》有否卦，乾上坤下，陽阻陰而不降，陰無陽而不升，上下不交，故成痞也。譬如釜中有水，以火暖之，其釜若以板蓋之，則暖氣上騰，故板能潤也。若無火力，水氣則不上，此板終不可得潤也。火力者，則為腰腎強盛也，常須暖將息。”[9]水液代謝時人體內必須有此“火力”，有此命門之火，中下焦之冷水才能通過胃、脾、肺，蒸騰氣化而上，遇華蓋而下，經水道向下輸布，潤澤五臓六腑，肌肉百骸，灌溉周身，以完成人體水液代謝的生理過程。此生理過程正常，人體內水精四布，則不會生成痰飲；一旦火力衰微，不能暖之，即陰無陽而不升，無法暖氣上騰，下焦一團冷水，困頓于先天水地，致使水液代謝紊亂，所產生危害有二：一為水液未能正常輸布而停聚凝結成飲成痰；二為下焦所困之冷水更會重傷腰腎之火力，形成病理狀態(tài)，惡性循環(huán)。

2 健脾為認知功能損害治療的重要環(huán)節(jié)

健，《增韻》曰：“強有力也”。健脾即使脾強之意。認知功能損害的產生初期，主要表現為脾氣虧虛，脾虛運化無能，分清泌濁功能下降，則出現痰濕蘊阻，泛溢全身。日久及腦，出現記憶力減退等癥狀。脾主運化，健脾以升清降濁，認知功能損害的臨床治療中大都健脾以化痰濕。但是，健脾不僅僅是化痰濕這一簡單功能，腎精的生成，藥力的效果與否，都與脾有著密切的關系。

2.1 健脾以滋腎精，健脾以化痰濁 《靈樞》云：“五谷之津液,和合而為膏者，內滲入于骨空，補益腦髓,而下流于陰股。”由此可見，水谷精微是化生腦髓的重要來源。脾胃為后天之本，氣血生化之源。如《千金方》曰：“脾主土也，生育萬物，回助四旁，善者不見，死則歸之…四季運轉，周而復始。”[10]也是說明脾在人體生理過程中的重要作用。脾主運化，飲食入口，必須經過脾的運化功能，使飲食化為人體可吸收的精微物質，才能輸布全身。隨著年齡的增長，疾病的損傷，加之飲食不潔，極易傷脾。脾弱一旦形成之后，飲食難以運化，飲不化則成痰，食不化則成食積，食積日久易化火，痰、火之毒一旦產生，不但損傷人體正氣，且加重腦髓的消耗，更致髓虛。

2.2 健脾以助藥力 健脾不僅僅是助其運化飲食，還有以達到最大程度的藥物吸收和療效的作用，這一古人非常重視的方面被現代大多數人所忽視。利用藥物治病，本來就會消耗人體的正氣，在治療疾病的過程中，古人常常加以健脾助中之藥，助其“食力”，使人體可以最大程度的吸收藥物，發(fā)揮藥物的最大治療作用，以達到良好的臨床治療效果。《傷寒論》的現存112 方中，方劑中甘草出現70 次，生姜出現37 次，大棗出現40 次，三藥聯合使用出現30 次，占《傷寒論》112 方的約三分之一。生姜、大棗、甘草都有良好的護中健脾助藥力之功效。

3 化濁貫穿認知功能損害治療的始終

化，《易?系辭傳》虞注曰：“在陽稱變，在陰稱化”。荀子曰：“改舊形之名”。濁者，清之反也，指混濁的、污濁的，在人體中代指非氣非血，但又是確實存在的一類物質，如痰飲，瘀血。化濁，即改變人體中非氣非血的病理產物。痰飲、瘀血的生成會影響人體正常的生理功能，產生病理狀態(tài)。古代文獻中早有論述，如“百病多由痰作祟”“久病必瘀”等。

當腦髓“虛”或“損”到一定程度，如遇情志過激、勞倦過甚、酗酒、病后濫用耗氣動血藥物以及外在風寒刺激、暑濕困擾等誘因必然發(fā)病，發(fā)病之后產生風、火、痰、瘀等邪毒重傷腦髓，更致髓虛毒損，所謂邪之所湊，其氣必虛。痰瘀之毒蓄積體內，化濁之法應運而生。

3.1 濁之痰飲 隨著年齡的增加、疾病的日久消耗、邪氣的日漸侵襲，陽氣逐漸衰少，出現陽虛則寒的病理狀態(tài)，造成腰腎之火弱，機體“火力”大減，不能蒸騰溫化水液，水停而成飲，飲聚而成痰。另外，水濕痰飲的生成，必然會影響人體的生理功能。因為水濕痰飲影響氣機的流通，極易產生氣滯，氣滯影響機體的水液代謝，更容易增加水濕痰飲的生成并且極易泛溢于全身各部，在經絡則影響經絡流通，在臟腑則影響臟腑氣化功能，在血脈則影響血脈運行，侵占血管的空間，影響榮氣等精微物質的生成輸布。榮氣不能正常濡養(yǎng)器官，腦部缺乏供養(yǎng)，日久漸生髓虛病機。熱邪過盛也會導致水飲的產生。因疾病、外邪、情志化火等產生熱邪的病理狀態(tài)，造成熱傷津液，津液不足出現口干大渴欲飲，如果此時飲水不加節(jié)制，易出現水飲停聚，變生百病。早在幾千年前的前賢已經發(fā)現這一病理過程。如《傷寒例》：“大渴欲飲水者，猶當依癥與之，與之常令不足，勿極意也。”[11]雖然熱邪耗傷津液，津液匱乏，但如果一次性飲水過多，超過機體運化水飲的功能負荷，則極易產生水飲，變生他病。并且，火熱過盛煎灼津液，也是產生痰飲的一個重要原因。

痰飲水濕生成后，在人體中占據空間，影響人體生理功能。仲景論述水氣病時提出的水分、血分可為借鑒。如“經為血，血不利則為水，名曰血分。”血虛之后，榮氣不足，水濕易趁機侵入，占據脈管中的空間，脈管中容量不變，但水氣占據一定位置，血就相對少了，造成水盛血虛的病機。當血不虛，水飲過剩羈留人體，水盛血虛，亦會侵入血管。玄晏先生在《甲乙經·四時賊風邪氣大論》中記述：“嘗有傷于濕氣，藏于血脈之中，分肉之間，久留而不去。”[12]藏于血脈之中即水盛血虛之病機，藏于分肉之間即痹痛之病機。認知功能損害也是在這種病理狀態(tài)下產生。

3.2 濁之瘀血 氣血正常的運行需要適當的溫度，不能太熱，也不能太寒，否則百病生焉。寒則脈泣，當人體感受外寒或者內部寒生，氣血運行緩慢，日久凝而為瘀，則生瘀血。瘀血生成，氣血的運行受阻，氣血不能正常的溫分肉，肥腠理，則又會加重寒的產生，形成一種惡性循環(huán)。《素問》中提到氣血雖然喜溫而惡寒，但也不是越熱越好，過熱也是一種病理現象。不論是陰虛所致的熱，或者是熱邪侵襲人體產生的熱，又或是情志過極而從火化，一旦形成血熱搏結的病理狀態(tài)，日久熱邪煎灼血液即為瘀。

血瘀生成，侵占血管中的空間，血中的精微物質的含量相對減少，不能滿足人體的生理需求，影響到腦部血的供應就會產生腦部疾病。如《內經》所說：“以奉生身，莫貴于此。”瘀血生成，人體就會把瘀血當作異物，盡力排除體外，氣血必然集聚到瘀血所在之處，氣為血之帥，氣推動血，血液循環(huán)加快，機體自身試圖消除瘀血，產生一種自救狀態(tài)，改善局部血供。若瘀血程度較輕，瘀血量較少，人體可恢復正常生理狀態(tài)，不會變生嚴重的疾病。但是如果瘀血較重，自身不能排除，加之氣血又集聚到瘀血之處，更會加重瘀血的形成。且極易郁而化熱，熱盛又灼傷血絡，再生瘀血，形成惡性循環(huán)。血為氣之母，瘀的形成，影響了氣在身體中的環(huán)周不休的流動，變生氣滯，氣滯后又易影響水液在身體的代謝，成飲成痰。痰瘀互結之勢，在疾病的中后期最為常見，在認知功能損害中也不例外。正如任繼學教授所述，血液源源不斷上供于腦，則腦髓、元神、神機、神經得養(yǎng)，津液得充。神受此氣，則百脈有主，動而有序，認知功能正常，此為“脈舍神”也。臟腑虛弱或外邪侵襲之時，人體臟腑功能失調，氣血津液通道受阻，運行失常，人體內的痰濁、瘀血等邪毒不能及時的排出體外，郁蒸化腐，日久生熱成毒，損傷腦絡，導致腦竅壅遏，神機失用而發(fā)為癡呆。

3.3 濁之部位 痰飲與瘀血的產生絕不僅僅是在腦部沉積而影響記憶，而是全身性的，身體任何一個部位產生痰飲與瘀血都會對記憶功能產生影響，只不過疾病剛開始是緩慢隱匿起病的，量的積累才會達到一個質變的產生，痰飲與瘀血在人體內剛剛產生時，認知功能問題并不會顯示出來，但是如果堆積過多，則開始出現主觀認知功能損害、認知功能損害、癡呆。這也符合癡呆的發(fā)病特點。如《針灸甲乙經》卷十二曰：“人之善忘者何？曰：上氣不足，下氣有余，腸胃實而心肺虛。虛則榮衛(wèi)留于下，久不以時上，故善忘也。”再如《傷寒論》中的下焦蓄血證，“陽明證，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。”都證明此病的產生都是一種全身性的病理過程，而非只是病理產物在腦部的堆積。因為人體是一個整體且不可分割，任何一個方面的問題都會影響到其他方面，繼而影響全身，即所謂牽一發(fā)而動全身，符合中醫(yī)的整體觀念。

4 討論

認知功能損害的產生初期往往是脾虛明顯，病患多脾虛不運，危害有三：一不能化水谷為精微而充養(yǎng)腦髓，二不能化痰濕而痰濕蘊體，三不能助藥力。如果在此時期不加干預，疾病進一步發(fā)展，累及于腎，其危害亦有三，一是陰精虧無以化髓，二是陽虛不能生精，三是陽虛不能蒸騰水氣而聚水成濕，聚濕成痰。脾腎不足，生濕化濁，日久入絡，漫溢周身，痰瘀互結，纏綿難愈。故認知功能損害的辨證論治中益腎、健脾、化濁的治療原則密不可分、環(huán)環(huán)相扣。團隊開展的一項418 例認知功能損害人群的觀察研究[13]發(fā)現脾腎虧虛、痰瘀互結為主要證候表現，證實了髓虛毒損的腦病病機關鍵在認知功能損害中的重要性。

對于認知功能損害的辨證治療上，我研究團隊在任繼學教授的理論指導下結合臨床研究并且查閱大量的文獻，總結出了一套分期分型治療認知功能損害的臨床實用方劑。方劑以人參、茯苓、石菖蒲、遠志、茯神、生地黃為基礎，隨證加減，如氣虛加黃芪，血虛加當歸，陰虛加玄參、麥冬，陽虛加附子、肉桂，瘀重加紅花、水蛭，脾虛加白術、山藥；腎虛加續(xù)斷、肉蓯蓉、菟絲子、牛膝，依病性寒熱而選藥，臨床效果較好。《備急千金要方》中也有類似本方的方劑，如定志小丸方，并且此方在《備急千金要方》《古今錄驗》《外臺秘要》中多次出現，量有不同，藥物則大同小異，而且在后世醫(yī)藉中也多次以加減后的形式出現。由此可見本方的運用已經經過了上千年的臨床運用，較為成熟。

認知功能損害是當今危害人類健康的重要疾病之一，但是目前尚無有效的治療方法，而中醫(yī)藥在此領域有望解決一些問題，使古老的中醫(yī)藥煥發(fā)出嶄新的光彩。