黃芪、吳茱萸、黃連治療慢性淺表性胃炎（虛寒型）經驗
——仝小林三味小方擷萃

顧成娟，吳學敏，王 涵

（廣州中醫藥大學深圳醫院<福田>仝小林院士傳承工作室，廣東 深圳 518000）

慢性淺表性胃炎（Chronic superficial gastritis，CSG）為臨床常見消化系統疾病，通常由于多種原因導致慢性胃黏膜炎性病變[1]，以噯氣、惡心、反酸、燒灼痛、腹部不適等為主要臨床表現[2]，在諸多慢性胃炎中居于首位[3]。目前現代醫學認為，CSG與幽門螺桿菌（Hp）感染、物理刺激、藥物、免疫等因素相關，治療上以抑酸護胃、促動力為主，若有Hp感染則聯合抗生素，但治療效果欠佳，長期西藥治療難以堅持、患者依從性差。該疾病易復發，給患者的生活和工作帶來負面影響。仝小林院士常用黃芪、吳茱萸、黃連三味小方治療虛寒型CSG，效如桴鼓。仝小林院士認為，現代脾胃病，多寒熱錯雜。長期貪涼飲冷或素體脾胃虛弱是主要病因，脾胃陽氣受損，中焦虛寒，脾虛則運化失常，易壅滯積熱。吳茱萸味辛，黃連苦寒，辛開苦降，恢復脾胃運化功能，偏寒者加黃芪補脾氣。黃芪為合并消瘦、臟器下垂者的靶藥，常用劑量為15～45 g，吳茱萸溫脾陽，常用劑量為6～15 g。胃熱加用黃連，仝小林院士使用黃連清胃熱時很少使用大劑量，常用劑量為3～9 g，如胃熱較重，可配蒲公英清熱解毒消炎，濕盛加生薏米健脾除濕，如濕更甚，見舌苔白厚膩，加茯苓、生白術利脾濕。

1 中焦虛寒是核心病機

隨著現代生活水平的提高，飲食結構的改變，貪涼飲冷者增多。長期貪涼飲冷，導致脾胃陽氣受損，中陽不足，中焦虛寒，失其溫養，或素體脾胃虛弱，運化無權，氣機阻滯。虛寒型慢性淺表性胃炎臨床多見胃痛隱隱，綿綿不休，喜溫喜按，泛吐清水，手足不溫，大便溏薄，舌淡胖，邊有齒痕，苔白滑，脈沉弱。病位多在脾胃，與肝關系密切。仝小林院士認為，其發病多與脾胃升降功能有關。《臨證指南醫案》曰：“脾胃之病，虛實寒熱，宜燥宜潤，固當詳辨，其于升降二字，尤為要緊。”就脾胃而言，脾主升，胃主降，脾胃氣機升降有序，則脾胃納運正常，反則出現病態。《濟生方·脾胃虛寒論治》曰：“夫脾者，足太陰之經……若飲食不節，或傷生冷，或思慮過度，沖和失布，因其虛實，由是寒熱見焉。”由于飲食不節損傷脾陽、胃陽，其腹痛性質表現為隱隱作痛，綿綿不休，喜溫喜按，遇寒或勞累后加重，其余癥狀多以脾胃失于健運、寒證和陽氣鼓動無力為辨證特點。脾為陰土，胃為陽土。脾之陽氣易衰，陰氣易盛，脾又主運化水液，然濕邪侵犯人體，損傷脾陽，中焦陽氣不足，無法正常輸布水谷精微，發為本病。中焦虛寒是核心，脾胃陽氣受損，脾虛則運化失常，易壅滯積熱，故辨治虛寒型CSG仍需要注意是否出現積熱，這也是黃芪、吳茱萸配伍黃連的關鍵所在。

2 辛開苦降，通補得當

仝小林院士認為，脾胃功能不好，胃動力減弱，脾虛則運化失常，易壅滯積熱，辛開苦降可恢復脾胃運化功能。李東垣論治脾胃尤為重視脾之清陽的升發，意在“行氣通降，以通為補”；葉天士指出“陽腑之陽，非通不闔”，故采用溫通中陽之法。傷及脾胃或素體陽虛，陰寒內生至中焦虛寒，而氣機運行有賴于陽氣的溫煦和鼓動。脾為氣機升降之樞紐，若脾胃氣機升降失司，則肝失疏泄、條達，肝氣郁結阻滯，故宜予“通補”之法，助其升降，溫煦陽氣，升清降濁，調暢氣機。脾胃久病，中氣虛損，清陽下陷，濁陰上逆。患者面色萎黃少華，精神不振，氣短懶言，不耐寒熱，納呆，消化不良，時有胃脘脹滿隱痛，大便溏薄或干結，舌色淡而體瘦小，苔白膩或厚腐，脈弱而蹇澀，此時當以黃芪、人參、炒白術、當歸等藥補中益氣。

3 三味小方靈活應變

仝小林院士認為，吳茱萸味辛溫脾陽，黃連苦寒瀉胃火，辛開苦降，恢復脾胃運化功能，偏寒者加黃芪補脾氣，黃芪為消瘦、臟器下垂者的靶藥。虛寒型CSG久易化熱，虛寒為本，積熱為標，標本可同時兼顧，需要厘清疾病病機和寒熱偏盛，方能有效。

黃芪味甘，微溫，歸肺、脾經，具有補氣升陽，固表止汗，利水消腫，生津養血等功效，用于氣虛乏力，食少便溏，中氣下陷的虛寒型胃病。現代藥理學研究[4]結果表明，黃芪可以增強機體免疫力和應激功能，促進機體代謝，為補氣佳品。吳茱萸辛、苦，熱，有小毒，歸肝、脾、胃、腎經，具有散寒止痛，降逆止嘔，助陽止瀉的功效，用于脘腹脹痛，嘔吐吞酸，五更泄瀉等。現代藥理學研究[5]表明，吳茱萸具有抗炎鎮痛、抑菌等作用，并能抗消化性潰瘍，常用于治療消化系統疾病。黃連苦，寒，歸心、脾、胃、肝、膽、大腸經，具有清熱燥濕，瀉火解毒的功效，用于濕熱痞滿，嘔吐吞酸，亦有吳茱萸、制黃連用于舒肝和胃止嘔。現代藥理學研究[6]表明，黃連具有抗炎、抗菌、抗病毒等藥理作用，可能與其緩解胃部癥狀、治療CSG有關。

吳茱萸、黃連為左金丸，方載《丹溪心法·火六》，原方作用以“瀉肝火”為主，專治肝經火旺、橫逆犯胃之證。黃連清熱燥濕，瀉火解毒為君藥。吳茱萸散寒止痛，疏肝下氣，燥濕為佐使，二藥一主一輔，一寒一熱，相反相成，總方以偏寒性為主，主治肝火犯胃，癥見嘈雜吞酸，脘痞噯氣，胃脘灼痛等癥，是治療消化系統證屬肝氣犯胃的要方之一。黃連本能苦降和胃，吳茱萸亦散胃氣郁結，類似瀉心湯的辛開苦降。仝小林院士認為，左金丸（黃連:吳茱萸劑量為6:1）和反左金丸（黃連:吳茱萸劑量為1:6）分別用于因熱而返酸和因寒而返酸者。左金丸及反左金丸多用于胃脘返酸者，可根據病機寒熱之不同調整黃連、吳茱萸用量，若肝熱犯胃，則黃連:吳茱萸為6:1，若肝胃虛寒濁陰上逆，則黃連:吳茱萸為1:6。

4 合理劑量為療效關鍵

2015版《中國藥典》記載，黃芪的劑量范圍為9～30 g，吳茱萸有小毒，劑量范圍為2～5 g，黃連劑量范圍為2～5 g[7]。黃芪常用劑量為15～45 g。王青等[8]通過黃芪的臨床用量范圍為10～240 g，發揮其補中益氣的功效時用量為20～100 g，可見黃芪用量范圍較大，可根據不同的功效合理調整劑量。吳茱萸有小毒，溫脾陽常用劑量為6～9 g。張鵬等[9]通過搜集古醫籍及現代醫家臨證經驗及臨床應用，總結出吳茱萸在治療消化系統疾病時臨床用量范圍為1～10 g，但是吳茱萸可引起肝功能中ALT、AST等指標異常，使用時需要監測肝功能[10]。黃連苦寒，單純治療脾胃疾病時常用劑量為3～9 g，如合并糖尿病用量范圍為15～45 g。王海霞等[11]搜集近現代醫家臨證經驗，總結出黃連臨床用量范圍1～120 g，如胃熱較重，則加大黃連用量同時可配蒲公英清熱解毒消炎。

5 驗案舉隅

劉某，女，67歲，2017年11月6日初診。主訴：間斷口渴、消瘦10年，間斷胃痛胃脹2年。患者10年前因口渴、消瘦至當地醫院檢查發現血糖升高，診為2型糖尿病，開始口服降糖藥，血糖控制尚可。期間上癥間斷發作，3年前開始使用胰島素，現用諾和靈50 R，早10 U，晚12 U，自訴血糖控制尚可，糖化血紅蛋白7%～8%。2年前無明顯誘因出現胃部隱痛，胃脹，至當地醫院行胃鏡檢查診斷為慢性淺表性胃炎。刻下癥見：消瘦，胃痛不適，胃脹，返酸燒心，喜溫喜按，泛吐清水，手足不溫，大便溏薄，舌淡苔薄黃，脈沉弱，舌下絡脈增粗。發病初期身高：165 cm，體質量：75 kg，BMI：27.5 kg/m2。就診時身高：165 cm，體質量：55 kg，BMI：20.2 kg/m2；西醫診斷：2型糖尿病；慢性淺表性胃炎。中醫診斷：脾癉；胃痛。中醫辨證：中焦虛寒，寒熱錯雜。治法：辛開苦降，清肝和胃。處方：小建中湯合左金丸加減。黃芪15 g，白芍9 g，川桂枝9 g，黃連3 g，吳茱萸9 g，清半夏15 g，干姜15 g，枳實15 g，炒白術30 g 。患者服藥14劑后復診，自覺胃痛、胃脹減輕50%，服藥28劑，胃痛、胃脹完全消失，返酸燒心減輕90%，自覺手足有溫感，后門診隨診胃部癥狀少有發作。

按：患者患有糖尿病，發病初期形體肥胖，飲食不節，中焦脾胃運化失常，久則化熱，發為脾癉。脾胃陽氣受損，中焦虛寒，寒熱錯雜。胃失溫養為主，故見胃痛胃脹；肝火犯胃，肝胃不和，則返酸燒心，中焦氣機壅滯，氣滯不舒，血行不暢，故見舌下絡脈增粗。方中黃芪、桂枝、白芍等為黃芪建中湯之意，溫健中陽，加枳實、炒白術增強胃動力。清半夏、干姜合黃連，辛開苦降，轉動氣機，枳實、炒白術增強胃腸動力。全方針對核心病機和刻下癥狀，補中益氣，辛開苦降，療效確切。