夏枯草、黃藥子、五味子治療甲狀腺功能亢進癥經驗
——仝小林三味小方擷萃

張莉莉，韋 宇，方心怡，趙林華*

（1.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053；2.北京中醫藥大學，北京 100029）

甲狀腺功能亢進癥（簡稱甲亢），也稱甲狀腺毒癥，是由于多種原因引起的甲狀腺合成和分泌過量甲狀腺激素，導致甲狀腺功能增強，引發循環、神經、消化等多系統代謝亢進的常見疾病。隨著人們生活節奏的加快，近年來，該病的患病率明顯升高，尤以女性多見[1]。近年來，大量臨床實踐證明，中醫藥在改善甲亢患者臨床癥狀、甲狀腺功能等方面具有一定的優勢。仝小林院士在辨證論治的基礎上運用其提出的“態靶因果”方略思想，同時結合藥理研究結果治療該病，善用態靶同調的藥物——夏枯草、黃藥子、五味子，屢獲良效。

1 肝火旺盛，痰核凝練是核心病機

甲亢屬于現代醫學病名，根據主要臨床表現和發病特點，多數醫家將其歸屬于中醫學的“癭氣”范疇。中醫認為該病病因主要與稟賦、情志、體質、水土、外感因素等相關，氣滯、痰凝、血瘀是其主要病理變化。在眾多病因病機中，仝小林院士根據多年臨床經驗認為該病的核心病機為肝火旺盛，痰核凝練。甲亢所在病位即是肝經循行路線經過的咽喉部，如《靈樞·經脈》所言：“肝足厥陰之脈，……循喉嚨之后，上入頏顙，連目系。”厥陰肝經為風木之臟，內寄相火，主升主動，其體為木，其用為火，病入厥陰則木火上炎。故甲亢患者多肝氣偏旺，肝火熱毒多盛，而肝經熱毒多是由于情志不舒，精神抑郁，久之郁而化熱所致。如《醫學入門·癭病篇》中記載：“癭氣，……由憂慮所生?！薄吨T病源候論·癭候》亦曰：“癭者，由憂恚氣結所生……搏頸下而成之?！标U述了長期情志不暢，肝失疏泄，久之肝郁氣滯，化熱化火，火熱煎灼津液成痰，久之痰核凝練阻滯于頸前而發病。

2 清肝、斂肝、保肝是基本治法

仝小林院士認為甲亢的治療，首先要清肝火，斂肝氣，解肝毒以改善機體所處的內環境，同時要注意保護肝功能。其次要注意情緒的調節，勿大怒、大悲。仝小林院士根據多年臨床經驗，精選三味藥物——夏枯草、五味子、黃藥子合成三味小方，以清肝解毒、斂肝、保肝，為治療甲亢態靶同調的藥物。臨證時，若濕熱較重，加茵陳；血熱者，加赤芍；汗出多者，加生煅牡蠣、玄參；心慌者，加黃連、苦參；伴有甲狀腺結節者，常配醋莪術、三七、浙貝母。

夏枯草始載于《神農本草經》，其味辛、苦，性寒，歸肝、膽經，具有清肝瀉火、散結消腫、清熱解毒等功效。仝小林院士認為夏枯草為清肝散結第一圣藥，對于甲狀腺屬于肝膽郁火者，最為適宜，贊其曰：“少陽火郁夏枯草，清肝散結腫毒妙”。仝小林院士臨床中運用夏枯草的作用有三：1）清肝解毒，改善機體肝火偏旺的態勢，并將其作為清肝的靶藥；2）散結消腫，緩解患者臨床癥狀；3）利用其味辛走竄之性，疏肝氣，調肝陽?，F代藥理研究[2-4]顯示，夏枯草具有抗炎免疫、消腫、抗氧化、抗抑郁等作用，臨床上常用夏枯草單方或結合其他中藥組成復方，治療甲亢、急性甲狀腺炎、甲狀腺結節等甲狀腺相關疾病。

黃藥子為薯蕷科植物黃獨（dioscorea bublifera L,DB）的干燥塊莖，又名黃獨，其藥用歷史悠久，歷代本草均有論述，最早著錄始于唐代孫思邈的《千金月令》，其性寒，味苦，歸肝、肺經，具有“涼血降火、消癭解毒”之效（《本草綱目》），《本草匯言》曰：“黃藥子，解毒涼血最驗”，主要治療“癭氣”（《斗門方》），“熱病、毒氣攻咽喉腫痛”（《圣惠方》），“頤頜腫及胸膈有痰”（《扁鵲心書》）?，F代研究[5]證實黃藥子在調節甲狀腺功能、抑制甲狀腺結節甚至縮小結節、抗病毒、抑制腫瘤等方面具有明顯的優勢。黃藥子雖有獨特的療效，但因長期和大量服用易引起藥物性肝損傷，限制了其臨床應用。研究顯示，黃藥子毒性成分薯蕷皂苷及薯蕷毒皂苷可引起谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST） 升高[6]，主要表現為胃納減退、乏力、上腹部飽脹、惡心、黃疽等，嚴重者會出現肝功能衰竭甚至病死[7-8]。臨床上，仝小林院士運用黃藥子時常注意以下幾個方面：1）運用之前先查肝功能，肝功能正常者才可使用；2）運用時注意劑量的把控，一般不超過15 g；3）黃藥子配伍五味子，以減輕黃藥子對肝臟的損傷；4）使用過程中定期復查肝功能，若有異常者及時停藥。

五味子為木蘭科多年生落葉木質藤本五味子[Schisandra chinensis （Turcz.）Baill.]干燥成熟果實，始載于《神農本草經》，位列上品。酸味入肝，酸斂益陰，能滋養肝血，潤柔肝體。肝體陰而用陽，肝體陰柔對于維持正常肝用，防止肝陽太過有重要作用。正如《本草匯言》中所言：“五味子斂氣生津之藥也”?，F代藥理研究[9]表明，五味子中含有大量的木脂素、多糖等，這些活性成分可修復急性肝損傷，具有明顯的保肝作用。臨床上，仝小林院士運用五味子，一是取其酸性收斂肝氣；二是根據藥理研究結果，取其保肝之用，并將其視為斂肝、保肝的靶藥。

3 藥物劑量及安全性

2015版《中國藥典》記載，夏枯草臨床應用劑量為9～15 g，黃藥子為3～9 g，五味子為2～6 g。仝小林院士根據多年臨床經驗認為上述規定劑量難以取效，故臨證時常根據患者實際情況調整藥物的劑量閾。夏枯草常用劑量為30～60 g，最大用至120 g，黃藥子用量一般為9～15 g，五味子為9～30 g，具體用量根據患者病情，隨證施量。由于黃藥子有毒，臨床用量若為15 g時，常配伍五味子30 g，或再加茵陳、赤芍以防肝損傷。為了用藥安全，仝小林院士常囑患者半月復查1次肝功能，若有異常情況，及時停藥。目前未見明顯不良反應。

4 驗案舉隅

張某，女，56歲，2019年5月15日初診。身高155 cm，體質量47.5 kg，BMI：19.77 kg/m2。主訴：心慌、乏力3個月。現病史：患者3個月前無明顯原因出現心慌、乏力，偶有胸悶憋氣。隨后就診于當地醫院，診斷為甲狀腺功能亢進癥，予中藥、甲巰咪唑片治療，服藥1天后出現雙下肢水腫、皮疹，立即停藥。之后間斷服用中藥，療效欠佳，近3個月體質量下降13.5 kg?，F為求進一步診治，前來就診。刻下癥：心慌、乏力、胸悶憋氣，雙下肢酸軟無力，口干，無口苦，性急易怒，易激惹，晨起易惡心，睡眠尚可，不欲飲食，小便頻，量少，色黃，夜尿每晚1次，大便偏干，1～3日1次。舌邊尖紅，苔薄黃，脈弦硬偏數澀。既往史：過敏性紫癜，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史。輔助檢查（2019年5月7日北京協和醫院）：FT315.16（1.71～3.71 pg/mL），FT44.35（0.70～1.48 ng/dL），TSH 0.008（0.35～4.94 IU/mL），anti-TG 2729（0～4.11 IU/mL），anti-TPO 205（0～5.61 IU/mL），A-TSHR 25.11（0～1.75 IU/L）。甲狀腺超聲提示甲狀腺結節。西醫診斷：甲狀腺功能亢進癥；中醫診斷：癭瘤（肝火旺盛，氣滯血瘀）。方藥組成：夏枯草60 g，玄參30 g，浙貝母15 g，醋莪術15 g，三七9 g，醋五味子15 g，甘草15 g，黃藥子15 g，益母草15 g，生龍骨15 g，煅龍骨15 g，生牡蠣15 g，煅牡蠣15 g，麩炒神曲15 g。14劑，水煎服，日1劑，早晚分服。囑：半月后復查肝功能、甲狀腺功能。

2019年5月31日二診：患者服藥14劑后復診，乏力較前好轉50%，時有心慌，心率每分鐘110次，休息后緩解，胸悶憋氣好轉20%，性急易怒好轉40%，雙下肢酸軟無力好轉30%，晨起惡心基本消失，食欲較前改善，睡眠佳，小便頻，量少，大便2～3日1次，質可。舌細顫，苔薄膩，脈弦硬。復查肝功能未見異常，查甲狀腺功能示：FT311.56 pg/mL，FT42.73 ng/dL，TSH 0.000 IU/mL，anti-TG 922.57 IU/mL，anti-TPO 270.03 IU/mL，anti-TSHR 21.49 IU/L?；颊吲R床癥狀和甲狀腺功能指標均有所好轉，在原方基礎上加降低心率的靶藥黃連18 g，苦參15 g，增加夏枯草用量至90 g。繼服14劑，囑半月后復查肝功能?；颊甙朐潞髲驮\時，乏力、心慌基本消失，無胸悶憋氣，偶有性急易怒，雙下肢酸軟無力好轉70%，納眠可，小便頻，大便每日1次。舌淡，苔薄膩，脈弦硬。復查肝功能未見異常。隨后以上方加減治療半年，FT3、FT4下降至正常范圍，TSH從0.000 IU/mL上升至0.31 IU/mL，其他指標均呈平穩下降趨勢，繼續予中藥調服。

按：患者心慌、乏力3個月，西醫診斷為甲狀腺功能亢進癥。根據性急易怒，易激惹，大便干，舌邊尖紅，苔薄黃，脈弦硬偏數澀等癥狀，結合甲狀腺超聲，辨證為肝火旺盛，氣滯血瘀證。治則為苦寒清熱收斂；治法以清肝解毒散結為主，佐以斂肝、保肝。方中夏枯草、玄參、黃藥子清熱涼血，以改善機體“肝火旺盛”的態勢；化斑湯（三七、浙貝母、醋莪術）理氣化瘀散結，以調節“氣滯血瘀”的內環境；五味子一是針對“因態”斂肝氣，以恢復肝的疏泄條達之性，二是使藥理研究回歸臨床，運用其保肝作用，緩解黃藥子的毒性，配伍甘草增強其保肝之效，配伍生煅龍牡增強其收斂之性。整個診療過程中在辨證論治的基礎上結合“態靶因果”處方策略，以及藥理研究的臨床回歸，取得了滿意療效。