天麻、葛根、川芎治療腦供血不足經驗
——仝小林三味小方擷萃

李賀赟，王 涵

（1.鄭州市中醫院，鄭州 450007；2.廣州中醫藥大學深圳醫院<福田>仝小林名中醫工作室，廣東 深圳 518000）

慢性腦供血不足是指各種原因導致腦組織的供血不足，致腦組織缺氧和腦功能障礙的病證。其主要特點是腦動脈循環障礙，主要臨床表現為頭暈、頭痛、頭麻、失眠、健忘等，但影像學檢查未發現血管性器質性腦病變，是中老年人群的常見病、多發病。1991年日本學者曾稱其為慢性腦循環不全癥[1]，提出其定義如下：1）由于腦的循環障礙引起的各種自覺癥狀（頭重感、頭暈等 ）波動性消長；2） 不出現腦的局灶體征；3）多數伴高血壓；4）眼底動脈呈動脈硬化性改變；5）在腦灌流動脈可聽到血管雜音。CT所見：未見血管性器質性腦病變（希望能MRI檢查無血管性器質性腦病變，則診斷更為確鑿）。其他：1） 腦血管造影或頸部TCD檢查等顯示腦灌流動脈閉塞或狹窄改變；2）腦循環測定示腦血流減低；3）年齡基本在60歲以上；4）確切地排除可以引起上述自覺癥狀的其他疾病[2]。上述標準并未被醫學界完全接受，但是由于本病長期發展可導致腦梗死、癡呆等嚴重后果，故越來越收到醫學界的重視。目前西醫治療主要以對癥治療、針對各種危險因素控制為主，臨床效果不確定。仝小林院士臨床辨治該病，注重標本兼治，常在辨證論治的基礎上常加入靶藥天麻、葛根、川芎各15～30 g，以平肝解肌、祛風活血改善腦供血，常收到滿意效果。

1 病位首重腦與肝

慢性腦供血不足，中醫無與之對應的病名，可歸屬于眩暈、頭痛、失眠、健忘等范疇。主要起病原因與情志失調、飲食不節、勞倦過度、年老內臟虛損，臟腑功能減退有關。中醫目前主要認為是臟腑虧虛、氣血不足、陰精耗傷、髓海失養為本，痰、瘀、火熱、風為標；病位在腦，與心、肝、脾、腎四臟密切相關[3]。本病病因復雜，致病因素眾多，屬于多因素復合導致的疾病。仝小林院士臨床論治該病，病位首重腦與肝。腦為髓海，頭為諸陽之會，清陽之所在，清陽不升易導致眩暈、頭痛等癥狀?，F代研究也證明腦供血不足主要原因是大腦連接的血管系統因各種原因發生硬化或者管徑窄化，導致大腦供血失常。另外肝風內動，易擾清陽，也易導致眩暈、頭痛等癥狀?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分袕娬{：“諸風掉眩，皆屬于肝”。肝體陰而用陽，主升主動，其病極易化風動風，而產生頭痛、眩暈等癥狀。

2 平肝解肌、祛風活血為基本治則

仝小林院士根據病位在肝與腦的特點，尤其注重風邪在本病中的特殊地位。因為腦部位于人體最高處，高巔之上，唯風可達，頭部易感受風邪。本病的致病因素中主要有風、痰、瘀，唯風為百病之長，痰瘀之邪乘風方能到達巔頂，最終導致臟腑功能失常。本病多見于中老年人，多伴有肝腎不足，肝陰不足，易化風內動。《素問·陰陽應象大論》篇記載：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣”，故其治療需養肝平肝熄風。另外現代人多以久坐為主，多伴有頸椎病，頸部肌肉緊張，小關節紊亂等也易導致腦供血不足，治療須加用解肌舒筋類藥物。結合上述特點及臨床經驗，仝小林院士臨床論治該病常以平肝解肌、祛風活血為原則。

3 藥物作用特點及量效關系

2015版《中國藥典》記載天麻臨床用量范圍為3～10 g，葛根為10～15 g，川芎為3～10 g[4]。天麻味甘性平，歸肝經，具有息風止痙，平肝潛陽，祛風通絡等功效。《本草匯言》載天麻：“主頭風，頭痛，頭暈虛旋，癲癇強痙，四肢攣急，語言不順，一切中風，風痰?！碧炻樗幚碜饔脧V泛，主要有保護心血管、抗驚厥、改善學習記憶、神經保護等作用[5]。仝小林院士常用天麻來改善腦供血、保護神經功能，是本三味小方的主藥。葛根為解肌要藥，有解肌退熱，透疹，生津止渴，升陽止瀉之功?，F代藥理研究[6-7]表明葛根具有改善血液循環、抗心律失常、降血壓、降血脂、降血糖、保護腦神經、抗腫瘤及抗氧化作用。仝小林院士臨床善用葛根，本處使用葛根主要取其舒利經氣以舒筋解肌之用，緩解頸部拘攣，改善腦供血、保護腦神經。川芎為血中氣藥，具有活血行氣、祛風止痛的作用。《醫學啟源》云：“頭痛須用川芎，如不愈，各加引經藥?！爆F代藥理研究[8]表明川芎具有改善冠狀動脈血流量，降低血流阻力及血壓，抗氧自由基，抗炎、抗癌、抗血小板聚集和血栓形成，保護神經等多方面的藥理作用。

仝小林院士臨床使用該三味小方時，常根據患者不同情況靈活調整三藥劑量。一般頭暈癥狀較重的、伴血壓升高，有肝風內動跡象者，常加重天麻劑量，劑量范圍為9～45 g，以15～30 g居多。若患者伴有頸椎病，或頸部拘攣明顯，常加重葛根劑量，臨床劑量范圍為9～30 g，以30 g居多，少部分寒凝經脈伴血壓極高者在嚴格把握適應癥的情況下也可用至60 g[9]。若患者頭痛較重，常加重川芎劑量，臨床劑量范圍為10～30 g，以15g居多，少部分情況下最大劑量可用至60 g[10]。若患者頭痛時間長，須配伍蟲類藥如僵蠶、全蝎、蜈蚣等以搜風剃絡。

4 驗案舉隅

原某，男，41歲，2018年11月7日初診。BP：124/94 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），身高165 cm，體質量：64 kg，BMI：23.50 kg/m2。主訴：間斷口唇發麻，牙齦刀割感，胸部異樣感半年?，F病史：近半年來口唇麻木感，牙齦如針刺樣疼痛，左臉部抽動，抽動時左側頭皮麻木感明顯，每天發作2～3次。胸部異樣感，左中腹偶疼痛，疼痛時竄到胸部，無針刺樣感覺，無壓榨樣疼痛，每天發作2～3次，偶反酸、燒心，腹脹明顯，左下肢走路輕飄感，耳鳴明顯，雙側蟬鳴感，伴頭暈持續存在。刻下癥：口唇發麻，牙齦刀割感，面部抽動持續存在，胸部偶疼痛，持續頭暈，頭暈時偶有嘔吐感，無視物旋轉，無視物不清。飲食可，睡眠差，入睡困難，小便正常，大便1天3次，早飯后大便不成型，偏稀。舌暗紅，細顫，苔微腐膩，舌底瘀，脈弦硬偏數。既往史：曾有暈厥，具體不詳。高血壓病史6個月，最高血壓165/120 mm Hg，慢性萎縮性胃炎半年?，F用藥：厄貝沙坦氫氯噻嗪（150 mg/12.5 mg），每日1次，早飯前口服。輔助檢查：頭顱CT未見明顯異常，建議隨診。頭顱MRI：雙額葉少許缺血變性灶。頸椎核磁：頸椎退行性病變。西醫診斷：慢性腦供血不足；高血壓?。活i椎病。中醫診斷：眩暈（肝陽上亢）。方藥組成：葛根45 g，川芎30 g，天麻30 g，蟬蛻9 g，炒僵蠶9 g，全蝎1.5 g（分沖），蜈蚣1.5 g（分沖），炒枳實30 g，生白術30 g，煅瓦楞子30 g（先煎），茺蔚子30 g，炙黃芪24 g。水煎服，粉劑以湯劑沖服，每日1次，早晚分服。2018年12月5日復診：口唇麻木感減輕，頭痛減輕，胸部疼痛，左側肋部疼痛較前減輕，仍有反酸、腹脹、燒心，納可，眠差，大便每日2～3次，偶有不成型，小便正常。BP：130/90 mm Hg。守上方加蒲公英30 g，生薏苡仁30 g，莪術9 g，三七9 g，浙貝母9 g，茺蔚子增至45 g。2019年1月9日復診：頭痛頭暈癥狀減輕，口唇麻木減輕，胸部及左側脅肋部疼痛消失，納可，眠差，醒后不易睡，二便可。舌稍胖，偏紅，苔腐膩，脈弦硬偏滑?；颊吒黜棾跏寂R床癥狀基本消失，守上方茺蔚子減至30 g，加懷牛膝30 g，旋覆花15 g（包煎），繼續鞏固治療。

按：患者長期飲食不節，情志不舒，引發肝風內動，再兼痰瘀壅滯，故見面部抽動，口唇麻木。風邪上擾清陽，氣血運行不暢，血行緩慢，易化為瘀，故見頭暈。瘀久阻絡，故可見頭痛。痰瘀蘊結中焦，影響中焦運化無力，脾胃升清降濁功能不及，氣滯水停，故可見反酸、腹脹、惡心。舌暗紅，細顫，苔微腐膩，舌底瘀，脈弦硬偏數等均為肝風內動，痰瘀互結之像。方中以天麻、葛根、川芎平肝解肌、祛風活血，針對患者肝陽上亢的“亢態”?；颊呙娌砍閯印㈩^暈頭痛，屬風邪夾瘀阻經絡，須蟲類藥搜風剔絡，故加用蟬蛻、全蝎、僵蠶、蜈蚣走竄之力較強的藥物直達病所。枳實、生白術取枳術湯之意，以行氣消痞。另加煅瓦楞子制胃酸，茺蔚子利水降壓，炙黃芪補一身之氣。全方態靶結合，因機并治。二診患者抽動未再發，頭暈，頭痛明顯減輕，提示效佳，但患者仍有反酸、腹脹、燒心，加蒲公英、生薏苡仁消炎利濕，另加化斑三藥三七、莪術、浙貝母以調果態，預防血管硬化。三診時患者諸癥均明顯減輕，加補腎平肝降逆之藥繼續鞏固治療。

5 小結

仝小林院士提出了“態靶因果”臨床辨治方略，用藥選方精純，善于尋找靶方靶藥，使現代藥理回歸于臨床。三味小方如一個拳頭一樣，針對不同的目的精準出擊。慢性腦供血不足是臨床常見病，病因較多，病理因素復雜，早期不伴明顯絡損（小血管病變）及脈損（大血管病變），單純功能障礙時應首選本三味小方以改善腦供血，預防腦梗死、癡呆等。但是疾病后期患者大小血管均功能障礙時必須根據情況加用蟲類藥及預防血管硬化藥物以長期調理。仝小林院士臨床應用本三味小方多年，臨床效果顯著，可供臨床酌情配伍。