姜麗紅運用半夏瀉心湯治療心悸

沈宗光，胡彩云，趙慧林，姜麗紅

（1.長春中醫藥大學，長春 130117；2.長春中醫藥大學附屬醫院，長春 130021）

心悸既是臨床常見癥狀，也是獨立疾病，姜麗紅教授臨床常運用半夏瀉心湯加減治療。現將老師臨床診治思路及驗案進行疏理、總結，報告如下。

1 心悸辨識

1.1 古人論心悸 心悸一詞最早見于《傷寒論》中，描述為“心動悸”“心下悸”。《內經》中未見心悸之名，但有“心澹澹大動”“心如懸”“心氣內洞”“心怵惕”等描述。秦漢時期，《黃帝內經》中已經認識到心悸的發病與五臟、外感有著密切的關系，如《素問·痹論》“心痹者，脈不通，煩則心下鼓”。漢代張仲景在其《傷寒雜病論》中詳述了“心動悸”“心中悸”等的辨證論治綱領，如《傷寒論·辨太陽病脈證治》載“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之”“傷寒，脈結代，心動悸，炙甘草湯主之”。此后，眾多醫家都對心悸病因病機提出了相關認識。如唐代醫家孫思邈曾提出“陽氣外擊，陰氣內傷，傷則寒，寒則虛，虛則驚掣心悸”[1]，從虛論述心悸起病病因及病機。金·成無己則提出“心悸之由，不外兩種，一者氣虛也，二者痰飲也”[2]的理論。明·張景岳《景岳全書》論“怔忡之病……此證惟陰虛勞損之人乃有之”。清·陳世鐸《辨證錄》中論驚悸是由于“心肝血虛”而致。可見，心悸是一種自我癥狀，即“心澹澹大動”，其病因多言虛，也有實邪為患，或因虛致實，虛實夾雜。

1.2 當代論心悸 在現代中醫內科學教材或中醫類書籍中有關的心悸論述都歸屬于心臟之疾。如田德祿等[3]主編《中醫內科學》中認為心悸病相當于現代醫學的各種心臟病，包括心律失常、心功能不全、心臟神經癥等。對其病機關鍵多強調為陰陽失調、氣血失和、心神失養所致。而病位在心，與肺、肝、脾、腎等相關。其病因不外乎虛實兩類，如心虛膽怯、心脾兩虛、心陽不振、心血瘀阻以及邪毒侵心等證型，臨床用藥有從肝論治[4]、從痰濕治[5]，但多數從心本臟論治。

1.3 心悸新辨 姜麗紅在臨診中發現很多因心悸、心慌前來就診的病人常伴有消化功能障礙，或有慢性胃病及膽囊病史，心電圖以及動態心電圖的檢查可見有陣發性房顫、室性或房性早搏、竇性心動過速等。這類患者如果按心律失常論治，以心治心，療效多不佳。姜麗紅認為這類患者不應只從心論治，而應從胃而辨，其所描述的“心窩處的悸動不安”，或者描述自覺飯后心中悸動不安當為仲景所說“心下悸”。每當有各種心律失常患者類似有上述不適癥狀描述時，究其源流選用半夏瀉心湯加減治療臨床多獲良效。這類患者“心悸”的產生并不是因心臟本身的氣血陰陽失和而致，而是由于胃氣失和，當降不降，動蕩心神而致。姜麗紅臨診強調重在“辨證”，而不應拘于辨病。

2 半夏瀉心湯

2.1 半夏瀉心湯臨床應用 半夏瀉心湯首見于張仲景《傷寒論》中第149條：“但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之也，宜半夏瀉心湯。”功效：寒熱平調，散結除痞。方劑組成：半夏、人參、黃連、黃芩、干姜、大棗、甘草等。本方以半夏為君藥[6]，連芩苦寒直折降其熱，以干姜之辛溫散其寒，用參棗草甘溫補其虛，諸藥合用共奏寒熱平調、散結除痞之功效。尤其黃連味苦，功能清熱降火、解毒燥濕，臨床上大多用于心煩不寐、消渴、黃疸等內科疾病以及外治濕瘡、濕疹等外科疾病。目前將黃連用于治療心血管疾病、心律失常、糖尿病等的藥理研究不斷深入，如林棋[7]、李輝[8]，邵超華[9]、金祖漢[10]等均有這方面的論述。

縱觀近代臨床報導，半夏瀉心湯多用于治療慢性消化系統疾病，如慢性胃炎、功能性消化不良等，是臨床上治療脾胃消化系統疾病的常用方劑之一[11]，周茂魯[12]、王郁金[13]等對半夏瀉心湯在脾胃消化疾病中的運用作了相關研究和臨床調查。半夏瀉心湯治療脾胃消化系統疾病的療效促使中醫臨床醫生對半夏瀉心湯進行相關研究，如紀越[14]，朱翠菱[15]等均有此方面的研究。

2.2 半夏瀉心湯治療心悸 半夏瀉心湯雖然在脾胃消化系疾病治療中具有獨特地位，但卻鮮見于心系疾病治療中。姜麗紅認為半夏瀉心湯不僅能治療脾胃消化系疾病，更能通過其臨證加減辨證治療心悸病。心悸的發生證在“心下”，即心與胃，心胃同病，故當心胃同治。

其一，心胃生理相關，病理相干。心乃脾之母，脾胃虛弱，宗氣不足，則不能“貫心脈”“行氣血”；脾胃失和，痰濁內蕰，當降不降，上犯動蕩心神，均可引起心悸發生，即“子病及母”。其二，十二經脈循行上心胃亦相互貫通。如《靈樞·經別》云：“足陽明之正，上至髀，入于腹里，屬于胃，散之脾，上通于心，上循咽出于口，上頞，還系目系，合于陽明。足陽明正，上行至髀，入腹屬胃，之脾通心，上行至目系，還合本經也”，足太陰之經屬脾絡胃，“其支者，復從胃，別上膈，注心中。”《素問·平人氣象論》云：“胃之大絡，名曰虛里，貫膈絡肺，出于左乳下，其動應衣，脈宗氣也。”其三，心胃在疾病的病因病機相互轉換過程中亦是密不可分的。如《內經》中“五種心痛”其中已有“腹脹胸滿，心尤痛甚，胃心痛也”的相關論述。《素問·至真要大論》中更明確提到“寒厥入胃，則內生心痛”，強調了心胃在疾病轉換中相互影響的關系。

“心胃同治”源于《黃帝內經》中“胃絡通心”之說。張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》中即強調從調理脾胃入手治療胸痹心痛，亦是“心胃同治”之先河。周仲英[16]常用心胃同治法治療相關疾病。臨床對“心胃學說”[17]“心胃同病”[18]與“心胃同治”[19]的探討不斷加深，也為我們臨床辨證治療提供了理論基礎。

3 病案舉例

臧某，男，60歲，2018年4月2日初診。以心悸、胸悶為主訴。證見陣發性心悸，心下脹滿，觸之無形，氣短乏力、惡心、打嗝，伴有納差、口干、口苦、寐差、惡寒，大便時干時稀，小便黃，舌淡紅、苔薄白膩，脈滑無力。門診查血壓：101/69 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），脈搏：73次/min。心悸發病當時查心電圖示為房顫節律。自述既往胃糜爛20年，膽汁輕度反流，陣發性房顫病史10年。據其臨床癥狀，擬半夏瀉心湯加減：黨參20 g，黃芩15 g，甘草15 g，黃連10 g，半夏15 g，大棗10 g，姜黃20 g，紫蘇梗20 g，草豆蔻20 g，白芷10 g，白及10 g。每日1劑，日2次，溫服，7劑。1周后復診，患者自覺心中悸動感頻率減輕，睡眠、飲食等明顯改善。繼用前方加肉桂5 g，炙甘草10 g，7劑，服法同前。3診時患者自述上述癥狀明顯改善，心下悸動感也基本消失，故繼服前方以鞏固療效。囑患者忌食生冷、油膩、黏膩之品。隨訪半年未出現上述癥狀。

按：該患者以胸悶、心悸為主要臨床癥狀，且既往曾有胃糜爛、膽汁反流等消化系疾病史。中焦脾胃日久受損，脾氣虛無力推動氣血的循行，故出現心下悸、胸悶、氣短乏力等癥狀；脾虛則無力運化水谷，故納差；患者口苦，大便時干時稀，皆因肝木郁而脾土虛所成。《素問·陰陽應象大論》云：“五臟皆得胃氣，乃能通利。”姜麗紅認為“治心不治胃，非其治也”。

4 小結

姜麗紅在治療此類心悸時都會強調一點——辨證。半夏瀉心湯雖為“痞結心下”而立，但今后我們在臨床中若是碰到患者有心悸表現時，是否也應該繼續追問患者的伴隨癥狀，如自覺心下脹滿、不思飲食、呃逆、反酸、排便不暢、口苦、心煩、惡寒等癥狀；患者呈現出寒熱錯雜證候，且多數以“上熱下寒”為主要表現時，我們是否也會首先想到“從胃治心”“以胃代心”，而不是一味地“以心治心”。程鐘齡在《醫學心悟》中總結了治病八法，其中就包括“和”法。中醫之“和”亦是“合其不和”，從而達到陰平陽秘、陰陽調和。患者雖見“心悸貌”，但其兼心下脹滿、呃逆等脾胃系疾病以及“寒熱相兼”之體。治療首當以仲景寒溫同治之半夏瀉心湯為主，體現“寒熱并用謂之和”之意。如此寒溫同用、寒熱同調以期陰陽調和，心悸乃平。

中醫治病強調“平脈辨證，隨證治之”“有是證，用是方”的理論精髓，而不是為了治病而治病。雖同為心悸之病，但其主證不同，所治之法亦不同。“整體觀”“辨證施治”是中醫學的基本特征，更是中醫治病之精髓所在。姜麗紅用半夏瀉心湯治療心悸，為心悸的治療提供了新的臨床治療思路。辨證施治、異病同治，臨證切不可拘泥一法、一方之成規而貽誤病情。