決明子、萊菔子、大黃治療“壅態”高血壓病經驗
——仝小林三味小方擷萃

林軼群，顧成娟

（1.中國中醫科學院廣安門醫院南區，北京 102618；2.甘肅中醫藥大學，蘭州 730000）

仝小林教授從“態靶因果”方略（即以病為參，以態為基，以癥狀或指標為靶，以因為先，以果為據，全方位辨治疾病的處方策略[1]）出發，根據高血壓病的自然發展過程，將其分為“病氣血—病脈絡—病臟腑”三期，從“態”的層面劃分為“壅、水、郁、寒、老”五態，以血壓為靶，究其所因，防其之果，全面系統地辨治高血壓病。本文主要介紹仝小林教授辨治“壅態”高血壓病的臨證思路及其常用的三味小方——決明子、萊菔子、大黃。此類高血壓病多見于中青年患者，常合并超重或肥胖、糖脂或尿酸代謝異常、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等，屬于“病氣血”的階段，由于循環阻力增加、交感神經興奮等因素，導致血壓升高。壅態高血壓病以通腑降氣、決瀆壅塞為核心治法，通過解除壅滯之態，應用具有降壓作用的決明子、萊菔子、大黃，態靶結合，以達降壓之效。其中決明子常用劑量為15～60 g，萊菔子常用劑量為15～60 g，大黃的常用劑量為6～15 g。以下通過因、果、態、靶4 個方面詳述壅態高血壓病的辨治。

1 濕食七情壅為因

《靈樞·決氣》云“余聞人有精、氣、津、液、血、脈，余意以為一氣耳……何謂脈？岐伯曰：壅遏營氣，令無所避，是謂脈。”“氣”與“脈”同源而異名，血壓的形成，始于宗氣“以貫心脈”，終于脈道“壅遏營氣”。故無論何氣壅滯，終將導致血壓的升高。而“壅態”之成因，傷于外者中于濕；病于內者，或起于七情內傷，或起于飲食失宜，或起于勞逸失度。外感濕邪，濕性重濁而有質，外壅肌肉，內滯經絡，內外不通，則氣機郁遏而成壅。“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下”，七情內傷，必致氣機失調，久則壅滯內生。飲食失宜，或暴飲暴食，或偏嗜肥甘，飽則氣滿，甘令中滿。《素問·痹論》云“飲食自倍，腸胃乃傷。”《素問·至真要大論》云“夫五味入胃，各歸所喜……久而增氣，物化之常也。氣增而久，夭之由也。”五味入胃，本為養人，但貪食無節，或偏嗜日久，亦為害人。勞逸失度，或勞力勞神，或安逸少動，“勞則氣耗，思則氣結”“久臥傷氣，久坐傷肉”，失其之度，不論氣耗氣結，終將導致氣機壅滯不行。

2 痰瘀熱復壅為果

果：臟腑氣機壅滯日久，則易生痰飲水濕等病理產物——肺氣壅而失于宣降，則水道不調；脾胃之氣壅則運化失司，痰濕內生；肝膽氣壅則疏泄失常，濕濁內生；膀胱、腎氣之壅則開闔失司，氣化失常，水濕泛濫。而痰飲水濕的產生，因其阻遏氣機之性，將進一步加重壅態。且痰阻氣滯，久則生瘀，瘀阻血脈，痰瘀隨經絡所行，阻于心腎，則變生并癥。此外，氣機壅滯，郁久化熱，常起于胃土燥熱，橫犯肝膽，燃木為火，火熱上沖，干于頭目腦竅，亦變生并癥。

3 縱腹垂腴為壅態

壅態患者，常見體態豐腴，以《靈樞·衛氣失常》“多氣而皮縱緩，故能縱腹垂腴”之膏人為代表。此外可見困倦乏力，頭目脹痛，脘痞腹脹，噯氣嘔惡，情志不暢，或郁悶不舒，或急躁易怒，脈弦或沉，若壅滯內盛，亦可見伏、牢、遲、澀、結等脈象。若兼有痰濕者，可見頭昏頭暈，晨起咯痰，苔白膩，脈弦、滑、濡、細等。若兼有火熱者，可見口干口苦，面紅目赤，心煩惡熱，多食易饑，小便短赤，大便干結，舌紅苔黃而干，脈數等。調治壅態之方，仝小林教授喜用厚樸三物湯，以其能通腑降氣，取“大氣一轉，其氣乃散”之效而解壅滯之態。“善治痰者，不治痰而治氣。氣順則一身之津液亦隨氣而順”，故若兼痰濕者，亦依此法治之。若兼有熱者可用大柴胡湯，以其通治三陽而降膽胃之火，此降氣而降火之法，與壅態所生之火正合。

4 三味決菔軍為靶

對于壅態高血壓病，仝小林教授臨證常用三味小方作為靶方靶藥——決明子、萊菔子、大黃（亦名將軍）。決明子，味甘、苦、咸，性微寒，有清肝明目、利水通便之效。萊菔子味辛、甘，性平，有消食除脹，降氣化痰之效。大黃，味苦，性寒，有通腑瀉熱、逐瘀通經之效。三藥性味功效不盡相同，但有一點是一致的——三藥均有降氣通腑之效，腑氣一通，大氣自轉，壅滯之氣自散。更為重要的是，三藥均有降壓之效：大鼠實驗表明，水提醇沉的決明子注射液較利血平注射液有更顯著的降壓作用，降壓幅度及作用時間均優于利血平[2]。臨床與實驗研究均表明，萊菔子具有緩和而持久的降壓作用，其有效降壓成分包括水溶性生物堿、芥子堿鹽類及萊菔子素等[3-5]。大鼠實驗表明，三黃瀉心湯的降壓作用主要是由大黃50%甲醇組分中含有成分的間接作用所致[6]。三藥均針對降壓之靶，又可通腑降氣而調壅滯之態，因此仝小林教授通過自身經驗將其三者提煉而出，選為壅態高血壓病的靶方靶藥。

5 病案舉例

曹某，男，43 歲，2009 年12 月7 日初診。主訴：間斷困倦乏力7 年。現病史：2002 年患者因困倦、乏力于當地醫院行相關檢查（具體不詳）診斷為“2 型糖尿病”，予口服二甲雙胍治療，患者未規律用藥，未控制飲食，現為求中醫治療來診。刻下癥：困倦、乏力，口干口苦，多食易饑，惡熱多汗，胸脘痞悶，急躁易怒，眠可，大便溏、黏、臭，2 次/d，小便調。既往史：高血壓病、高脂血癥、重度脂肪肝7 年。7月前因重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征于當地醫院行手術治療。個人史：吸煙15 年，20 支/d，飲酒10 年，白酒150 mL/d。查體：身高1.73 m，體質量100 kg，BMI 33.41 kg/m2，血壓145/105 mmHg，舌暗紅，苔薄黃，脈沉滑數。輔助檢查：糖化血紅蛋白8.4%，糖耐量試驗：0 h GLU 7.6 mmol/L，0.5 h GLU 8.8 mmol/L，1 h GLU 13.3 mmol/L，2 h GLU 17.2 mmol/L，3 h GLU 11.7 mmol/L；胰島功能：0 h INS 9.62 IU/mL，0.5 h INS 10.73 IU/mL，1 h INS 25.03 IU/mL，2 h INS 53.38 IU/mL，3 h INS 26.74 IU/mL；血脂：TG 2.49 mmol/L，CHO 5.54 mmol/L。診斷：2 型糖尿病，高血壓病，高脂血癥，重度脂肪肝，重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征術后。中醫辨證：木郁土壅，肝胃郁熱證。治法：疏肝清胃，開壅導滯。處方：大柴胡湯加減：柴胡15 g，黃芩15 g，黃連30 g，知母30 g，赤芍30 g，枳殼30 g，酒大黃12 g（后下），決明子30 g，萊菔子30 g，車前子30 g，生姜5 片。上方加減間斷調治半年，患者諸癥好轉，復查糖化血紅蛋白7.2%，TG 1.31 mmol/L，CHO 3.31 mmol/L，血壓控制于120～135/80～90 mmHg。

按：本案患者中青年男性，體型肥胖，亦是因糖尿病來診，而合并有高血壓病、高脂血癥及重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，符合壅態的規律。因困倦乏力、胸脘痞悶、脈沉而知其壅滯，因口干口苦、多食易饑、惡熱多汗、急躁易怒、舌紅苔黃、脈滑數而知其土壅木郁而生肝胃之郁熱。此處需注意其大便雖溏而多，但黏而臭，知其非為脾虛，而是濕熱，濕因壅而生，故通其壅滯則濕除溏解，此所謂“通因通用”。即以大柴胡湯中柴、芩、芍、枳、軍、姜辛開苦降，開其壅而降其火，其中赤芍與黃連、知母配伍清熱降糖，大黃與決明子、萊菔子通腑降壓。此外，車前子擅利尿而使水從前陰而出，亦具有良好的降壓作用，近期研究發現車前子粗多糖還能通過干預腸道菌群而發揮降壓作用[7]。諸藥合用，態靶結合，而收癥狀、指標兼顧之功。

6 小結

仝小林教授依據“態靶因果”方略將高血壓病分為“壅、水、郁、寒、老”五態辨治。針對“壅態”高血壓而言，濕食七情壅為因，痰瘀熱復壅為果，縱腹垂腴為壅態，三味決菔軍為靶。即外感濕邪、飲食不節、七情內傷為壅態之因，痰濕瘀熱為壅態之果，亦為加重壅態之因，縱腹垂腴為壅態的典型表現，決明子、萊菔子、大黃三味小方為治壅態高血壓病的靶方靶藥。通過通腑降氣、決瀆壅塞而解除壅態，加上針對性降壓靶藥治療，兼顧前因后果，則可取得令人滿意的效果。