呂文良教授從“引陽入陰”論瞑眩

汪青楠，呂文良，劉明坤，李娟梅，倪 瑤，胡伶姿

（中國中醫科學院廣安門醫院感染疾病科，北京 100053）

眩瞑，系指在藥物等治療的干預下，人的體質或身體機能好轉，或人體在排除毒素時身體的反應，故又稱為排毒反應或者調整反應。眩瞑反應是對治療效果的論述，現代醫家主要圍繞其定義表現、發生機理及其與藥物毒副作用的區別來進行探討，深入研究眩瞑反應對指導臨床精準用藥，達到“出其不意”、于急重病中“逆流挽舟”等治療效果有重要意義。

1 “瞑眩”理論溯源

瞑眩一詞，最早見于《尚書·說命》：“藥不瞑眩，厥疾弗瘳。”據考《尚書》有先秦古文及漢代今文2 版，現世所傳乃據東晉梅賾所獻編修版。孟子釋曰：“若藥之攻人，人服之不以瞑眩憒亂，則其疾以不愈也。”西晉·郭璞注：“瞑眩亦通語也。然則藥之攻病，先使瞑眩憒亂，病乃得瘳。傳言瞑眩極者，言悶極藥乃行也。”宋·孔傳注：“服藥必瞑眩極，其病乃除。”現代名老中醫岳美中曰：“深痼之疾，服藥中病則瞑眩，瞑眩越劇，奏效愈宏。”各醫家俱肯定藥后瞑眩為機體好轉的一種反應。“藥不瞑眩，厥疾弗瘳”，可釋譯為服藥后未出現“瞑眩”的患者，疾病不會治愈；亦有一說為，服藥后不出現瞑眩者，手足逆冷、意識喪失之厥病不會好轉。但聯系原文下句“若跣弗視地，厥足用傷”，前者釋義較為合理。

“瞑眩”之本義，漢《說文解字》釋：瞑，翕目也，翕，合。入睡則目合，字或作眠；冥，幽暗，無所見，謂眼無所見。眩，目無常主也，眼睛昏花，視物不定。戰國末期《呂氏春秋》：“瞑者，目無由接也。”三國時期《博雅》：“眩，惑也，亂也。”唐《孔穎達疏》曰：“瞑眩者，令人憤悶之意也”。元《丹溪心法》：“眩者，言其黑暈轉旋，其狀目閉眼暗，身轉耳聾，如立舟船之上，起則欲倒。”由此，古人對“暝眩”多理解為頭目昏花等視物錯覺，或惡心胸悶、昏昏欲睡等不適。

自秦以后，“瞑眩”不再局限于其詞本義，各醫家于臨證體悟中賦予其不同引申義，“瞑眩”的內涵日益豐富，成為代指機體出現的一系列預示病情好轉的藥后反應，如漢·張仲景《傷寒論》《金匱要略》及清·葉天士《外感溫熱篇》等著作中所言戰汗、郁冒、下利、鼻衄、蟲行身癢、發狂、如醉、黑便、嘔膿等。這些著作中還不乏對“瞑眩”發生機制的相關論述，《金匱要略》白術附子湯方后注：“一服覺身痹……其人如冒狀，勿怪，即是術附并走皮中逐水氣，未得除故耳。”《傷寒論》：“病有戰而汗出，因得解者，何也？答曰……其人本虛，是以發戰，以脈浮，故當汗出而解也”“服藥已微除，其人發煩目瞑，劇者必衄，衄乃解。所以然者，陽氣重故也。”如此諸般瞑眩征象，仲景認為其大抵不離“陰陽自和者必自愈”。另明朝周慎齋稱瞑眩為“邪尋出路”，清代醫家莫文泉認為其為“病被藥攻，拒之使然”。

2 瞑眩反應機理現代研究

鑒于瞑眩反應在諸多治療反應中的特殊性及高效性，現代學者從未停止對其發生機制等方面的研究。對其機制的探討，大體可以概括為3 種：一類通過總結分析《傷寒論》《金匱要略》等經典原文，認為瞑眩反應是久病宿疾之人，經絡氣血瘀滯不通，在正虛邪實的情況下，機體正氣驟得藥力襄助，奮起抗邪，正邪劇爭，盤邪頓潰而出所致。圍繞該觀點，華金雙等[1-3]提出瞑眩的發生還與個體體質差異、病性、病位、處方用藥、服藥方法、對藥物敏感性等因素密切相關；葛召波等[4-6]補充人體向愈的本能——陰陽自和，也是瞑眩反應發生的重要環節；王允升等[7-9]認為其反應的劇烈和非常之道或為正邪交爭劇烈，邪氣無處容身，循最捷之徑外逃的結果。一類認為瞑眩反應為機體陰陽的平衡和失衡所系，是機體內環境由陰靜轉陽動的結果，認為陽藥、重劑在其發生中起重要作用。紀開東[10]提出頭暈目瞑等藥后表現是因正氣厥起抗邪，機體陰陽之氣一時不相順接所致；呂建光等[11-12]提出瞑眩反應的發生則是機體陰陽失調，生理平衡被破壞后逆其疾病而應之奏效所致；蒙木榮[13]認為毒藥治病，達到治療化量則出現瞑眩反應；婁紹昆[14]提出病理穩態的動搖是瞑眩出現的原因。一類以現代生理藥理學理論解釋瞑眩反應，崔珈銘等[15]應用耗散結構理論、自組織及熵理論來解釋暝眩反應，認為其是藥物作用于人體系統，使相對不平衡、無序的人體通過一系列的調整而達到的相對平衡、有序的穩態所出現的現象。后盾[16]認為瞑眩是應用莨菪類藥物，治療急、慢性微循環障礙性疾病即莨菪療法所出現的一種反應，其機理在于治療達到莨菪化后能阻斷M 和α 受體，具有活躍微循環和體液免疫調節作用從而出現特定的臨床表現和微循環改變。

3 引陽入陰論瞑眩

呂文良教授是中國中醫科學院廣安門醫院感染科主任醫師，博士研究生導師，學科帶頭人，北京市名中醫。他勤求博取，篤學尚行，先后師承于姚乃禮、孫桂芝等首都名老中醫，從事中醫內科消化、肝病等臨床工作30 余年。呂文良教授不僅在治療肝病等難病頑疾上療效顯著，還對其診療過程中患者機體發生的一系列變化反應有獨到的見解。

3.1 發生機理 瞑眩反應具體表現繁多，但臨床大部分患者仍以頭目昏重、目瞑嗜睡為主，其受個體差異及部分特殊用藥等因素影響，總的機理在于人體正氣借助藥力，致正氣振奮、邪氣速潰，達陽進陰退、陰陽自和之效。呂文良教授在此基礎上進一步提出瞑眩反應是醫者在辨證精準、應用正確的治療方法下“引陽入于陰”而發生的，是機體向愈的良好反應，并提出“藥不瞑眠，病不休”的說法。《素問·生氣通天論》曰：“陰平陽秘，精神乃治；陰陽離決，精氣乃絕”，指明陰陽和合是機體進行正常生命活動的基本條件。“陽入于陰則寐，陰入于陽則寤”，《靈樞·大惑論》云：“衛氣不得入于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛；不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣”，陰陽失和，陽不入陰，人體寤寐活動不能正常運行。《靈樞·邪客》言：“衛氣者，出其悍氣之慓疾，而先行于四末分肉皮膚之間，而不休者也。晝日行于陽，夜行于陰，常從足少陰之分間，行五臟六腑，今厥氣客于五臟六腑，則衛氣獨衛其外，行于陽，不得入于陰……陰虛，故目不瞑。”呂文良教授認為久病之人宿邪內伏，濕熱痰瘀交阻而臟腑經絡不通，故衛陽獨行于外而不得入于陰，陰陽失交，病邪難去。而藥后瞑眩欲眠，即是邪氣去，陽復入陰，機體陰陽和合、疾病自愈的一種佳兆。

3.2 臨證要點

3.2.1 育陰引陽，以培正氣 呂教授認為陰陽調和，機體內環境穩定，則正氣化生有源，而病邪自消。基于對陰陽關系的剖析，呂教授常將引陽入陰以調陰陽之法，戲稱為“草沃馬必至，酒香人自來”，即在損有余補不足的原則下，充陰液以使陽自歸。

《臨證指南醫案》載：“勞心，神耗營損。”現代人受多思多慮的情志特點及飲食起居失度的影響，機體常處于陰血虧損的狀態。呂教授臨證不倡專以陰藥補陰，恐滋膩礙胃，而擅長于用氣藥、陽藥為引，調動機體陰陽自和，引機體陰液得陽而長，達陽中求陰，陰得陽升而泉源不竭之效。方中常用黃芪、防風，其中黃芪陽藥，期其重劑起沉疴，臨床用量可多達200 g之巨而患者并無不適。防風取其輕清善行之性，藥量常輕，多不超過9 g。黃芪者，《本草經解》云：“氣微溫，味甘……補虛，溫之以氣，所以補形不足；補之以味，所以益精不足也”，《長沙藥解》言其“入肺胃補氣，走經絡益營”，氣血同補，陰陽共調，益氣升陽而養陰血；防風者，東垣言“風藥中潤劑”，呂師常言其甘潤不害陰且善開肺氣，諸藥力可借肺氣布津四達而養全身。

3.2.2 明辨虛實，蕩邪通陽 久病之人多處于正虛邪實、陰傷陽耗的階段，在苦于實邪內亢的同時，多伴有乏力、易感、手或足局部不溫等機能減退的病理特點。疾病初起，正邪相爭，邪實正盛，機體機能亢盛，多化熱化火而傷陰；邪正抗衡日久，陰津漸虧難以斂陽，陰陽失交日久，正氣逐漸耗傷，邪盛正虛，一則陰損及陽，陽氣虧虛；二則病久頑邪久積，臟腑經絡阻滯，氣機不運，陽氣難通，故病久之人多具寒象。據此，呂教授認為陽氣不通和陽氣虧虛皆可致機體呈現陰陽失調的病理狀態，應詳查兩者權重，見證類“陽虛”者，不可一味補陽而忽視其陽氣不通所致的“局部”虛寒癥狀。

呂教授臨證通陽要點有二：其一、建中陽，寓補于通，寓通于補，扶正以通陽。臨床善用茯苓配藥，以胃陰不足、虛火內熾為主而癥見胃脘灼痛綿綿、易饑、早飽者，以茯苓配以玉竹、沙參等甘寒濡潤之品；以胃陽不振，寒濕內生為主而癥見胃痛急暴、畏寒乏力、脘悶便溏者，以茯苓配以法半夏、高良姜等辛溫泄濁之品。茯苓味甘、氣平，主補脾氣，和脾肺而通氣機，《本草經解》云“茯苓味甘和脾，氣平和肺，脾肺和平，七情調矣。”另茯苓在《臨證指南醫案》中出現達上千次，為葉天士“通胃陽，引陽入陰”之要藥；現代藥理學研究表明[17-20]，茯苓中茯苓三萜、茯苓多糖等主要成分可增強免疫，具有抗炎、抗病毒、抗腫瘤、保肝抗氧化等多種作用。其二、祛邪開路以通陽；對于實邪久積、內阻經絡，氣血三焦不暢，陽陽相交道路受阻者，呂教授常連用苦寒重劑之黃芩、黃連、黃柏，另酌配以時令用藥，喻其為石投死水，興波瀾而破壅遏。濕熱之邪交阻于內，或寒濕久郁化火，或外邪內侵，因素體陽亢而化熱。呂教授認為，現代疾病多寒熱錯雜，且病久者氣機失暢，郁而生熱，氣停津液不化而留為濕，濕熱交阻而病愈纏綿，加之臨床醫者及久病患者常喜用補藥而忽視通補，故濕熱邪氣愈甚，陰陽之道路愈阻。據此，呂教授常連用黃芩、黃連、黃柏各3～9 g，其中黃芩苦枯，清熱于上，黃連苦實，瀉火于中，黃柏苦潤，瀉火于下，以其三者清熱燥濕，苦寒直折而堅陰；另黃連瀉心火，黃柏瀉相火，黃芩瀉五臟游火，以達“火去則脈不厥逆，各循其經”之效而除手足等肢體局部之寒象。且三黃為伍，可防方中滋膩辛散太過，使全方通補相合，寒熱相適，以開陰陽相交之通路，助機體陰陽之和合。

4 病案舉例

患者，男，63 歲，主因“右側脅肋部隱痛3 年余”于2018 年4 月17 日至我科初診。患者3 年前帶狀皰疹治愈后出現右側脅肋部隱痛，活動、轉側后疼痛明顯，偶有竄脹感，伴口干口苦、疲乏少氣、眼睛干澀。患者于北京某三甲醫院就診，血生化、胸片、腹部超聲等常規檢查均未見明顯異常，予口服紅花清肝散治療，癥狀未有明顯緩解。刻診見：右側脅肋部隱痛，活動、轉側時明顯，偶有竄脹感，伴畏冷、手足不溫，頭暈疲乏、口干口苦、兩目干澀，視物模糊，偶有反酸、胃脘脹痛，雙手掌心對稱出現一直徑約1 cm 小結節，無紅腫熱痛，質地較硬，高于皮膚表面，邊界清楚、推之不移。納可，眠一般，大便干，2～3 日一行，小便正常。舌淡暗紅，苔膩微黃，脈弦滑。既往慢性乙型病毒性肝炎10 余年、糖尿病史40 余年。中醫診斷為脅痛，證屬濕熱內蘊，肝絡失和。處方：生黃芪30 g，黃芩9 g，黃連9 g，黃柏9 g，白芍20 g，柴胡9 g，防己6 g，紅景天20 g，體外培育牛黃0.3 g（沖服），厚樸20 g，7 劑，水煎服，1 劑/d，早晚分服。

2018 年4 月23 日二診：患者自訴服上方1 劑后出現“迷迷瞪瞪”之感，神志欠清，頭暈昏蒙，時時欲寐，偶有惡心，持續約30 min。繼續服藥，則復出現如前癥狀，服4 劑后癥狀消失即頓覺神清氣爽，雙下肢尤為輕松，脅肋部隱痛基本消失，余諸癥皆減。守前方加伸筋草9 g，炒杏仁9 g，14 劑水煎服。后予電話隨訪，患者訴藥后脅痛已除，自覺掌心結節較前縮小、質地變軟，未有其他不適，囑患者慎起居，調飲食，不適隨診。

按：患者老年男性，久病傷陰耗氣，濕熱邪氣久郁于內，陽不入陰，陰陽失和，正氣不固，疾病纏綿不愈。方以黃芪甘溫養陽扶正，合辛散之柴胡以化陽，合酸苦之白芍以育陰；黃芩、黃連、黃柏連用更配牛黃，以峻藥一急以祛邪存陰，二泄濁通痹以開路，三防補正礙邪、助陽藥生火；另柴胡、防己可合春季之調達升發之性，且辛苦之品升中有降，升降相因，氣機條達，生生不息；再伍紅景天、厚樸，直調氣血，呂教授認為疾病的發生基于陰陽而歸于氣血，氣血調則陰陽和。全方補瀉同用、寒熱并調，育陰通陽以扶正，峻藥滌邪以開路，充陰精則陽自歸，引陰陽自和而病愈。本例患者藥后頭暈昏蒙，時時欲寐，4 劑后諸癥明顯減輕，自覺精神面貌煥然一新，即為藥達病除的典型瞑眩反應。

瞑眩反應是疾病趨愈的佳兆，但臨床需注意，不可盲目追求該種特殊反應，忽視病愈之根本在于辨證用藥之精準。另瞑眩反應確與藥物毒副反應相似，應以鑒別，鑒別要點主要有三：其一，因該反應而出現的種種異常，病人往往可以耐受甚至覺得癥出愈爽；其二，體溫、脈搏、血壓等生命體征常平穩，不受影響；其三，若應用了烏頭、附子等本身毒副作用較強的藥物，尤須注意是否遵循從小劑量開始、逐量增加的原則。另外，除與藥物毒副作用鑒別外，臨床還需注意，瞑眩反應需與病人心理作用相鑒別。目前，臨床關于瞑眩反應機理的研究，大多仍為基于各醫家臨床經驗做出的假設，主觀性過強而缺乏客觀的評判標準及嚴謹的實驗研究，機制仍舊不清。對該反應的進一步研究對建立醫患雙方適度心理預期，取得病人最大依從度，達到臨床最佳治療效果意義重大。