張海波針藥結合治療胃癌術后復發轉移的經驗

常雪松，鄭曉華，張海波

（1.廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣州 510405；2.廣州市從化區中醫醫院內四科，廣州 510900；3.廣東省中醫院腫瘤科，廣州 510120）

胃癌（stomach cancer）是全球三大癌癥相關性死亡原因之一，手術是早期胃癌首選治療方式，但術后約60%的患者會出現復發。此外，胃癌手術不同程度地影響人體消化吸收功能，導致患者營養狀況普遍較差，術后出現復發轉移的患者常難以耐受再次手術或放化療治療，是胃癌治療中的難題。中藥、針灸等中醫藥治療因其療效確切、毒副作用少、費用相對經濟受到越來越多晚期胃癌患者的歡迎。現將張海波教授針藥結合治療胃癌術后復發伴轉移之經驗進行總結。

1 重用黃芪，固護中氣，養正積自除

《內經》有云：“正氣存內，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛。”人體抗病，賴一身正氣的防御作用。正氣不足，是人生病的關鍵。癌癥的發生也多因先天元氣不足，后天失養，外邪乘虛而入，或內生痰、濕、瘀、熱等病理產物膠結釀生癌毒，癌毒又極大地耗傷人體正氣，形成惡性循環，終致其難以治愈。正如《雜病源流犀燭》 所言：“壯盛之人，必無積聚。必其人正氣不足，邪氣留著，而后患此。”中氣，泛指中焦脾胃之氣，是人一身正氣的重要組成部分和樞紐。《內經》曰：“五臟六腑皆稟氣于胃”；張元素亦云：“養正積自除，……令真氣實，胃氣強，積自消矣。”因此，治療胃癌疾病時需扶助正氣，重點在固護中焦脾胃之氣，以期達到養正除積之效。

張教授認為，胃癌術后復發轉移，其病機主要是正虛邪實。手術及放化療是雙刃劍，在切除病灶或抗腫瘤（即祛邪）的同時，也損傷了正常組織（即傷正）。在中醫學中，胃為六腑之一，主受納腐熟水谷及初步吸收水谷精微；脾與胃相表里，共為后天氣血生化之源。胃癌術后患者，有形之癌瘤雖被最大限度地祛除，但胃之實質受損，其腐熟水谷、運化飲食精微之能受創，氣血生化乏源，故而術后出現以脾胃虛弱、中氣不足為主的癥候。正氣不足，癌毒便有機可乘，所以胃癌術后仍多見腫瘤復發或轉移。因此在術后階段的治療上，張教授認為應重點扶助正氣，固護中焦脾胃之氣，在臨證中十分注重固護中氣，用藥尤重黃芪之屬。

黃芪甘溫，入脾、肺經，善補益脾肺之氣，有“補氣之長”之稱。《本草綱目》中描述：“黃芪甘溫純陽，其用有五：補諸虛不足，一也；益元氣，二也；壯脾胃，三也；去肌熱，四也；排膿止痛，活血生血，內托陰疽，為瘡家圣藥，五也。”王好古之《湯液本草》認為黃芪有“益胃氣，柔脾胃，去肌熱，補腎臟元氣”之效。現代藥理研究顯示，黃芪主要含皂苷、黃酮、黃芪多糖等，具有調節免疫、抗腫瘤、抗動脈粥樣硬化、降血糖、抗病毒等多種作用。大量臨床和基礎研究顯示，黃芪在抗腫瘤方面的作用，主要與其通過各種途徑調節機體免疫功能、抑制細胞增殖、促進細胞凋亡、調節癌基因和抑癌基因的平衡并抑制腫瘤細胞轉移相關[1]。目前在黃芪抗腫瘤機制的研究領域中，抗血管生成[2]和誘導癌細胞凋亡[3]方面的研究相對較為深入。而鄧春等[4]提出亦可從黃芪多糖降低多藥耐藥水平方面探究黃芪抗腫瘤的機制。因此，張教授在臨證治療胃癌術后復發或轉移患者的過程中，秉承中西醫結合的理念，立足中醫辨證，結合現代藥理研究，重用黃芪，固護中氣，增強患者自身免疫力以抵抗腫瘤的攻擊；國醫大師朱良春[5]認為命門真陽是人之生命活動的動力來源，其溫養煦綰的功能使得五臟六腑的機能得以正常運轉。而手術最易傷及脾腎之陽氣，因此在胃癌術后患者治療中，張教授遵從朱老經驗，在重用黃芪固護中氣的基礎上往往輔以附子和干姜等溫補之品溫煦脾腎之陽。臨證所用，屢屢見效。

2 立足整體觀，針藥結合，燮理陰陽

人體是統一整體，有形癌腫雖是局部表現，但腫瘤是全身性疾病，由整體陰陽失衡所致。目前手術、放化療等胃癌主要治療手段皆只著眼于局部癌腫或癌細胞，抗癌的同時也損傷了機體正常組織，即只攻邪不扶正，甚至傷正。而正虛又極易導致癌毒復燃，故抗腫瘤治療后仍易出現腫瘤復發或轉移。隨著醫學水平的不斷進步，現代醫學在這方面的認識也與祖國醫學越來越契合。當然只扶正不祛邪亦無法遏制癌腫惡性生長，因此當扶正治療使得正氣來復時，應及時應用散結抑瘤之攻邪藥物。此外張教授認為，惡性腫瘤兼具陽動與陰寒之特點，總體陰陽屬性是“體陰而用陽”，負極陰之寒而抱極陽之性，其陰陽屬性可在不同部位、不同階段表現出不同的偏性[6]。因此，要以動態發展的眼光看待腫瘤治療，從整體觀念出發，調整一身之陰陽氣機。

切脈針灸源自《靈樞經》，俞云教授[7]將其整理并發揚，他認為疾病起始于經絡之氣阻滯不通，腫瘤疾病更是如此，而針灸在疏通經絡、調理氣血方面有著無可比擬的功效。張教授師從俞教授，認為不切脈不足以做好針灸，正如《靈樞·九針十二原》所言：“凡將用針，必先診脈，視氣之劇易，乃可以治也。”臨證時重視寸口脈、人迎脈和太溪脈三部合參切診，而不獨取寸口脈。《靈樞·四時氣》曰：“氣口候陰，人迎候陽也。”《靈樞·終始》曰：“持其脈口（寸口）人迎，以知陰陽有余不足，平與不平……少氣者，脈口人迎俱小而不稱尺寸也。如是者，則陰陽俱不足，補陽則陰竭，瀉陰則陽脫……人迎一盛，病在足少陽……人迎一盛，瀉足少陽而補足厥陰。”《脈理求真》曰：“太溪者，腎脈也，在足跗后兩旁圓骨上動脈陷中。蓋水者，天一之元，診此不衰，尚可治也。”在切脈方面，張教授遵靈樞經，結合自己臨證經驗，取人迎脈候胃氣，取太溪脈候腎氣，并與寸口脈合參，判斷病之深淺進退，陰陽之偏盛偏衰，憑此取穴行針，并在施針過程中隨時切診脈象變化，適時施以金針補、銀針瀉之法，調其陰陽，扶正祛邪，或者使正邪處于勢均力敵的狀態，雖長期帶瘤生存，仍可保證良好的生存質量。

另外，張教授認為針藥結合，相輔相成，可共同發揮扶正抑癌之效。針灸效應的維持時間有限，即時性效應明顯，但持續效應不足[8]，長期口服中藥湯劑則以一定的血藥濃度來維持治療效應，這很好地彌補了針灸治療的不足；而針灸以穴位、經絡為載體使得治療效應更具靶向性，有助于引藥歸經，使藥物直達病所。現今腫瘤疾病已逐漸被認為是一種慢性疾病，需要長期治療，而針藥結合治療，以扶正祛邪為原則，可有效減輕手術、放化療等治療的副反應，維持腫瘤長期處于穩定，甚至可以起到進一步縮瘤的效果。

3 病案舉例

患者，女，60 歲，2010 年7 月23 日因腹脹伴嘔吐至廣東省中醫院就診，胃鏡檢查提示幽門管潰瘍伴梗阻（A2），胃儲留，Hp（-）。7 月29 日胃腸外科予剖腹探查并行D2 式胃癌根治術，術后病理：1）低分化腺癌，侵犯胃壁全層，可見血管侵犯，免疫組化結果：CK（+），CEA（+）；2）（近幽門側切緣）可見癌，（胃體切跡）未見癌；3）（第六組）淋巴結4 枚，其中1 枚見癌轉移（1/4），另1 枚淋巴結周圍脂肪組織中見少量散在癌細胞，其余送檢各組淋巴結未見癌轉移，（第7、8、9、12 組）0/14；（胃小彎）0/2；（胃大彎）0/4；4）大網膜未見癌，病理分期為pT4N1M0 IIIA 期。術后行1 程mFOLFOX6 方案化療，25 次放療及3 程XELOX 方案化療。患者化療后出現明顯惡心、嘔吐、骨髓抑制等副反應，故未進一步化療。2010年12月28日復查腹部CT提示胃癌術后改變，殘胃壁明顯增厚，考慮復發。遂轉至張主任門診尋求中醫藥治療。

初診癥見：神清，精神疲倦，消瘦，腹痛，惡心欲嘔，納眠差，二便調。舌淡，苔薄白，寸口脈沉細，人迎脈大，太溪脈弱。四診合參，辨證為：中氣不運，脾腎陽虛。擬中藥處方黃芪60 g，黨參20 g，炒白術20 g，當歸15 g，陳皮10 g，升麻（廣升麻）10 g，柴胡10 g，附子（黑順片）30 g（先煎），炮姜15 g，炙甘草30 g，白芍30 g，黑棗15 g，法半夏15 g。針灸處方：金針取百會、四神聰、人迎、扶突、天突、中脘、上脘、下脘、梁門（雙）、肩井、肓俞、天樞、章門、京門、帶脈、陽陵泉、足三里、陰陵泉、血海、太沖、照海、太溪、復溜、三陰交。每1～2 周門診隨診，中藥處方隨癥加減，總體治法不變，守法治療數月后患者諸癥稍改善。

2011 年5 月24 日復查CT 提示胃癌術后改變，殘胃壁較前明顯增厚，考慮胃癌復發，病灶侵犯肝左外葉上段，并侵犯腹膜后，包繞腹腔干、脾動脈、肝總動脈及腸系膜上動脈；少量腹水；左側少量胸腔積液。骨掃描提示出現腰椎骨轉移。綜合評估病情進展，分期已屬IV 期。就診時癥見：神清，精神稍倦，近期體質量穩定，無明顯腹痛，納眠差，多夢，近期查糞便潛血試驗（+），未解血便，小便調。舌淡紅，苔薄白，寸口脈細，人迎脈大，太溪脈弱。辨證后，張教授認為前一階段治療以固護脾腎陽氣、扶助正氣為主，經一段時間治療，現正氣來復；而對癌毒攻伐之力不足，毒邪仍盛，但正邪尚未完全失衡，故見影像學提示腫瘤進展，而患者體重穩定，相關癥狀未見明顯加重。遂于前方基礎上加強扶正攻邪之力，酌加酸棗仁、五味子、仙鶴草以養心安神、化瘀止血。擬方如下：黃芪90 g，當歸15 g，炙甘草30 g，山藥30 g，仙鶴草30 g，黨參30 g，熟附子15 g（先煎），白芍30 g，雞內金15 g，女貞子20 g，白術60 g，炮姜炭15 g，大棗（紅棗）30 g，五味子10 g，蒲公英30 g，酸棗仁20 g，熟地黃15 g，山慈菇 30 g；針灸處方：金針：百會、四神聰、人迎、扶突、天突、中脘、上脘、下脘、梁門（雙）、肩井、肓俞、天樞、章門、京門、帶脈、陽陵泉、足三里、陰陵泉、血海、太沖、照海、太溪、復溜、三陰交等加減，每1～2 周隨診，處方隨癥加減，守法續服。經治療患者精神日佳，癥狀改善，體重漸增。2018 年11 月復查CT 提示胃癌術后改變，未見明確腫瘤復發征象，大致同前。盆腔少量積液，原腹腔內轉移灶完全消失，期間定期監測腫瘤標志物、肝腎功能等均未見明顯異常，患者生活已如同常人。

按語：本例患者自幼便有缺鐵性貧血，素體本虛，加之發病時已年值六旬，正氣漸弱，機體陰陽、正邪失衡，故生腫瘤；手術及放化療在攻邪同時亦傷中氣，致使患者無法耐受其毒副反應而提前中止了抗癌治療。初診見患者神疲、消瘦、腹痛、惡心欲嘔，一派脾胃之氣虛弱，肌肉不生，精神失養，脾胃升降失和之象；淡舌提示脾虛，氣血生化不足；寸口脈沉細，人迎脈大，太溪脈弱，提示腎氣亦弱，潛藏無權，陽氣浮于上。張教授認為，當“衰其大半而止”，其治療應以輔正為主。用藥上重用黃芪，配合參術之屬固護中氣，輔以溫潛腎陽、補血養陰之品陰陽并調；待正氣來復，酌加山慈菇之類抗腫瘤中藥，不僅不致損傷正氣，又可使邪去，有益于正氣的恢復。針灸處方上則多取與脾腎相關之穴，施金針以補為主，并可引藥入脾腎兩經，有助于藥物直達病所，更好地發揮療效。經治療患者癥狀改善，8 年多來每月堅持定期門診隨診，及時辨證調方，現生活質量良好，定期復查胃鏡和CT 均未見腫瘤復發或進展。

4 小結

現代醫學中，放化療是局部進展期及晚期胃癌的主要治療手段[9]，但惡心、嘔吐、疲乏、骨髓抑制等不良反應普遍明顯，體能狀態較差的患者往往不能完成治療計劃，腫瘤無法得到有效控制，病情十分容易進展。據相關研究報道，胃癌術后放化療后，III/IV 級血液學不良反應發生率可達61.3%[10]，而高達82.4%的患者在術后及放化療后會出現I/II 級及以上胃腸道不良反應，如惡心、嘔吐等[11]；相應的，治療方案完成率也受到影響，近30%的早期胃癌患者無法完成術后放化療方案[10]，而這一數據在晚期胃癌患者中比例更高。其他治療如靶向、抗血管生成及免疫治療仍在進行探索。近年來，隨著幾項重要臨床研究結果的陸續公布[12-13]，免疫藥物 PD-1 單抗單藥已逐漸被各國批準為晚期胃癌的三線治療，成為晚期胃癌患者的新希望，但是治療費用昂貴，治療獲益人群尚存在爭議，故仍有一定的局限性。總而言之，復發或轉移性胃癌治療棘手，特別是二線和三線的藥物選擇有限，療效欠佳，參與臨床研究往往成為這些患者最后的治療選擇[14]。中醫藥治療特別是針藥結合治療，療效確切，毒副反應小，張教授通過多年經驗認為基于整體觀基礎上，以固護中氣、扶正抑瘤為原則，針藥結合治療可有效改善胃癌患者放化療副反應，提高生活質量，延長生存期。