“乳癖”病名及內涵芻議

張董曉，高 暢,2，李書琪,2，譚玉培,2，梁 歡,2

（1.首都醫科大學附屬北京中醫醫院，北京 100010；2.北京中醫藥大學，北京 100029）

目前，乳癖一詞在學術交流及文獻中多與乳腺增生癥相對應，一些文獻直接用乳癖替代乳腺增生癥[1]，有些文獻認為乳癖在西醫即稱乳腺增生[2]，也有學者認為“乳腺增生癥臨床表現可歸屬乳癖范疇”[3]，用詞溫和者認為“本病臨床表現、癥狀與西醫學中的乳腺增生癥大致相同”[4]。在癥狀描述上，乳癖使用的也是乳腺增生癥的描述，如“乳癖是一側或兩側乳房內單個或多個大小不等的腫塊，并以隨月經、情緒變化出現乳房疼痛為主要臨床表現的疾病，相當于現代醫學乳腺增生病”[5]。甚至在近些年的教材中，也多將乳癖和乳腺增生病對應，如中國中醫藥出版社出版的《中醫外科學》教材就提到“乳癖是乳腺組織的既非炎癥也非腫瘤的良性增生性疾病。相當于西醫的乳腺增生病”[6]。

查閱近十年文獻，幾乎都將乳癖一詞與乳腺增生癥相對應，然搜尋古籍，進行病名溯源，發現乳癖一詞指乳腺良惡性腫瘤及乳腺炎癥性疾患，且不同時期及同一時期文獻可相互驗證，與現今所言乳腺增生癥并無對應關系。筆者不揣淺陋，進行乳癖病名源流考證及其內涵探討。以期為更好指導臨床提供基礎。

1 古代文獻對乳癖的論述

乳癖之名，最早見于漢代華佗的《中藏經》。其附方有言“治小兒乳癖，胸腹高喘急吐乳汁”[7]。此書中所言之“乳癖”是指小兒喘急吐乳之病，與現代所說的乳腺增生癥沒有相關性。隋唐時期對本病的記載較少，病名也不明確。在610 年的隋代巢元方所著的《諸病源候論》中，有“乳結核候”[8]，后世個別醫家認為，從癥狀和治法上看，與乳腺增生癥極為相似[9]。但查閱原文描述為“足陽明之經脈，又從缺盆下于乳者,其經虛，風冷乘之，冷折于血，則結腫，夫腫熱則變為敗血為膿”，其所描述的癥狀“變為敗血為膿”和當今所述乳腺增生明顯不同。更像乳腺炎癥性疾患。在乳結核候治療中提到的“其可用行氣，愈瘰、乳痛”，指出一些導引方法對乳房瘰疬、疼痛有效，更加明確乳結核候為炎癥性疾患，而非今日所述乳腺增生癥。

宋金元時期對乳癖的臨床表現和病因病機有了新的認識[10]，但尚無以乳癖獨立命名的文獻記載。現代個別醫家引用宋代《圣濟總錄》有“婦人以沖任為本，若失于將理，沖任不和，陽明經熱，或為風邪所害，則氣壅不散，結聚乳間，或硬或腫，疼痛有核”的論述[11]。認為根據其臨床表現，與目前所說乳腺增生癥類似。據文獻考證，《圣濟總錄·癰疽門》原文記載為：“蓋婦人以沖任為本，若失于將理，沖任不和，陽明經熱，或為風邪所害，則氣壅不散，結聚乳間，或硬或腫，疼痛有核。皮膚焮赤，寒熱往來，謂之乳癰……速宜下其乳汁,導其壅塞”[12]。明確指出病名為乳癰，此病和乳汁傳導有關，通乳避免乳汁淤積可以治愈此病，其所言疾病為現在所言乳腺炎范疇，和乳腺增生癥并無相關性。

乳癖一名最早和乳腺疾病聯系在一起則是見于明代龔居中所著《外科活人定本》[13-14]，曰：“乳癖，此癥生于正乳之上，乃厥陰、陽明之經所屬也……何謂之癖，若硬而不痛，如頑核之類”[14]。何謂之癖的解釋，《外科活人定本》明確指出硬而不痛，頑核之類。這和目前所說的乳腺癌是無痛質硬腫塊很吻合，一些乳腺良性腫瘤如乳腺纖維腺瘤等也表現為質硬而無疼痛。最新版《乳腺增生癥診治專家共識》[15]對乳腺增生癥癥狀的描述為：“乳腺增生癥的主要臨床表現是乳腺疼痛、結節狀態或腫塊，部分病人合并乳頭溢液……乳腺結節狀態包括顆粒狀結節、條索狀結節以及局限性或彌漫性腺體增厚等……可隨月經周期性變化而增大、縮小或變硬、變軟。”可見乳腺增生表現主要為乳腺疼痛，結節或腫塊大小及質地可隨月經周期而變化。這和《外科活人定本》中指出“硬而不痛性腫塊，不容易變化的頑核”并不相同。乳癖一詞在《外科活人定本》中提出時癥狀即相當于目前所說乳腺良惡性腫瘤，此觀點在后續醫家的文獻中又不斷得到驗證。

迄至清代，隨著外科學的發展，對乳癖的論述也多獨具篇章，但關于乳癖的描述與明代龔居中提出時大致相同，且進一步細化。如1760 年顧世澄《瘍醫大全》，收錄了陳實功、竇漢卿、馮魯瞻、申斗垣等醫家有關乳癖的診治經驗[16]。《瘍醫大全·胸膺臍腹部·乳痞門主論》重點論述乳痞，乳癖在文中多次出現。其引陳實功語句，曰：“乳癖乃乳中結核，形如丸卵，或墜重作痛，或不痛，皮色不變，其核隨喜怒消長”，現代個別文獻在提及乳腺增生病時引用此文，并將其作為情志因素導致乳腺增生癥的古籍依據[17-18]。但觀其對乳房腫物最關鍵特征描述為“乳中結核，形如丸卵”，丸在古代指的是圓形物體，如北宋沈括《夢溪筆談》就有“日月之形如丸”一詩，而卵指的是動物的蛋，是橢圓形的物體。丸卵在一起并指表面光滑、形態規則的圓形或橢圓形物體。和《外科活人定本》中描述是一致的，還是強調乳房中存在獨立性腫物，本文進一步描述腫物邊界清楚、形態規則。此臨床癥狀符合乳腺良性腫瘤及部分早期乳腺惡性腫瘤的表現。關于乳腺增生腫物的特點，《乳腺增生癥診治專家共識》[15]中指出：“可觸及明確腫塊的乳腺增生癥病人中超過半數X 線檢查表現為無明顯邊界的片狀密度增高影或結節影”，這種邊界不清楚的腺體增厚和形如丸卵顯然有很大差異。

除陳實功外，《瘍醫大全·乳痞門主論》引用了竇漢卿語句，曰：“奶……多生寡薄形體虛弱，乳上只有一核可治，若串成三四個難治。”又曰：“乳癖，乃五六十歲老人多生此疾，不成膿不可用涼藥敷服，逼令毒入臟腑則危。”根據其對乳癖的描述，指的是乳房腫物，可發為1 個，也可為多個。多發于五六十歲老年人，并意識到誤治有臟腑轉移可能性，危及生命。而老年人的單發或多發腫物、有臟腑轉移可能，均符合現今所說乳腺惡性腫瘤特點。和龔居中及陳實功觀點起到相互驗證作用。

馮魯瞻曰：“奶栗即乳栗，又名乳癖。破者少有生。”指出乳癖可能會破潰，這和乳腺惡性腫瘤侵犯皮膚破潰表現一致，和乳腺增生的臨床表現亦不符合。申斗垣曰：“如婦人年近五十以外，氣血衰敗，當時郁悶，乳中結核，天陰作痛，名曰乳核。久之一年半載，破而膿水淋漓，日久不愈，名曰乳漏。”文中提到的發病年齡50 歲以上，即今日所說圍絕經期或絕經后婦女，氣血衰敗，形成乳房腫物，局部破潰后，日久不愈。發病年齡及表現均符合目前所說局部晚期乳腺癌破潰后特點，其所提及的發病年齡和馮魯瞻所述發病年齡符合，均與《乳腺增生癥診治專家共識》提出的“乳腺增生癥多發生于30～50 歲女性”[15]年齡不吻合。

《瘍醫大全》匯集了上自《內經》《難經》各家學說，下至當時名醫的言論，具有重要文獻價值。綜合《瘍醫大全·乳痞門》中諸位專家的論述，可見清代及之前外科名家已對良惡性乳房腫瘤及不同階段乳腺腫瘤臨床表現有較深入認識，包括其發病年齡、臨床表現、臟器轉移、局部皮膚破潰后不易愈合、病情危重等。綜合這些名家的記錄，可見說乳癖為乳腺良惡性腫瘤，并非乳腺增生癥。

對于現今醫家引用較多的陳實功文中提到的“乳中結核”一詞相當于乳房良惡性腫瘤的觀點，在許多古籍中亦有驗證。如清代著名外科醫家祁坤1665 年在《外科大成》曰：“乳中結核，如梅如李，亦乳巖之漸也”[19]。提出的乳中結核，如梅如李。梅李雖大小有異，但均為乳房中較獨立腫物，和乳腺增生形態并不相同。且其明確指出，亦乳巖之漸，說明已經認識到良性腫瘤或早期惡性腫瘤逐漸增大變硬的可能性。1742 年《醫宗金鑒》乳中結核篇，描述如下“乳中結核梅李形，按之不移色不紅，時時隱痛勞巖漸，證由肝脾郁結成”[20]，指出乳房結核小者如梅，大者如李，按之不移，推之不動。這和同時期對乳中結核的認知是相同的，符合乳腺良性或早期惡性腫瘤的表現，和乳腺增生癥“活動度好”的表現不一致。

至1805 年高秉鈞的《瘍科心得集》則有此病的專辟章節《辨乳癖乳痰乳巖論》，其中說：“有乳中結核，形如丸卵，不疼痛，不發寒熱，皮色不變，其核隨喜怒消長，此名乳癖”[21]。其所描述的乳中結核，形如丸卵，不疼痛，和《外科活人定本》指出的不痛性頑核相類似，仍重點強調了邊界清楚、形態規則、圓形或橢圓形，沒有疼痛，仍是乳腺良性腫瘤或早期低度惡性腫瘤的描述.和中醫外科學教材所說“乳腺增生病特點是單側或雙側乳房疼痛并出現腫塊……乳房腫物邊界不清”[6]并不符合。

此后，1872 年《外科真詮》中再次提出乳癖是乳中結核的觀點，并進一步描述其臨床特征。鄒伍峰《外科真詮》云：“乳癖，乳房結核，堅硬，始如錢大，漸大如桃、如卵，皮色如常”[22]。指出了乳癖是乳房腫物，且具有質地堅硬、可逐漸長大等特點。這和乳腺腫瘤的表現符合，和《乳腺增生癥診治專家共識》中“腫物可隨月經周期性變化而增大、縮小或變硬、變軟”[15]及《中醫外科學》教材中“乳房腫物質地不硬”的特點[6]均不相同。

而余景和《外證醫案匯編》在卷三乳脅腋肋部提出：“乳癖潰傳囊絡，穿頭不一，是肝胃之火，治宜清涼通乳，指日可愈”“乳中結核兩月，木腫不痛，名為乳癖。幸有哺乳，囊絡疏通，法以化堅行瘀，核自消矣”[23]。可見其所謂乳癖為現在所言哺乳期乳腺炎，并非乳腺增生癥。

2 現代病名

建國后，隨著中醫藥高等院校的成立，學院派學者對歷史上外科醫家的學術經驗進行全面、系統總結。1960 年第一本中醫外科學教材問世，《中醫外科學講義》[24]由當時北京中醫學院、廣州中醫學院、成都中醫學院、南京中醫學院、上海中醫學院五院聯合審定。其中設乳中結核篇，對乳中結核解釋為“以乳中結成核形故名”，內分乳癘、乳癖、乳癆（一名乳痰）、乳巖4 節（將乳巖列于巖章討論），其中乳癖一節描述為：“多見于中老年之人，乳房結塊，形如雞蛋，按之表面光滑可以移動，多數不痛，也偶然可以脹痛，與皮膚不相連著，皮色不變，亦不發熱，也不破潰，并能隨人之情緒消長。”其描述不僅詳細，且充分體現尊古，其所描述乳癖特征均在古籍中可找到出處，僅是將古文進行適當白話翻譯，但無自行添加內容，很好的總結、概括了古籍中乳癖的特點，與現今所述乳腺腫瘤特別是乳腺良性腫瘤如纖維腺瘤十分吻合。文中鑒別診斷為：“中年婦女，行經期間，自覺乳部脹痛有塊，按之不甚堅硬，邊緣不明顯，經期過后可自行消失或縮小。”鑒別診斷內容和目前所說乳腺增生癥一致，可見在1960 年，全國外科名家對乳癖一病的認知和古代文獻是完全吻合的，將其列為乳腺腫瘤，并和乳腺增生癥進行鑒別。同樣是1960 年中華人民共和國衛生部中醫研究院編著的《中醫外科學簡編》在第八章第二節乳巖的鑒別診斷中提到了乳癖。指出乳巖需與乳癖辨別。“乳癖初起形圓如丸，漸大如鵝卵，推之能移，上與皮膚，下與筋骨粘連，始終不痛，不紅不潰，身無寒熱，核能隨患者之喜怒而消長”[25]，此書乳癖的描述和《中醫外科學講義》是吻合的，仍是乳房良性腫瘤的描述，并非乳腺增生癥。

1961年上海中醫學院外科教研組編寫，北京、廣州、成都、南京、上海中醫學院審訂的《中醫外科學中級講義》在第十四章第三節乳中結核中提到：“乳癖多見于中老年婦女。初起時在乳房部生一腫物，形如雞蛋，表面光滑，可以移動，一般不覺疼痛，少數病例亦有輕微脹痛。腫塊與皮膚不相粘連，皮色不變，亦不發熱，也不破潰，并有隨人之喜怒而消長的現象。”在鑒別診斷中提到：“本病與月經期乳房脹痛，應予以區別。中年婦女在行經期間，自覺乳房疼痛有塊，按之不硬，邊緣亦不明顯。月經期過后可自行消失”[26]。以上3 版書籍對乳癖的描述基本一致，可見建國后廣大外科專家對乳癖的認知仍為乳腺良性腫瘤，而非乳腺增生癥。

1986 年顧伯康教授主編的《中醫外科學》教材被稱為5 版教材，在乳房疾病章節第六節為乳癖，在乳癖的概述中引入西醫概念，提到“乳房部位出現性狀大小不一的硬結腫塊，稱為乳癖。本病是乳房部常見的腫瘤性疾病”[27]，此時對乳癖概念的描述不僅和古籍符合，也和建國后第一版中醫外科學教材及多版講義觀點符合。且此教材另設乳腺增生病一節，可見當時認為乳癖與乳腺增生病完全不是同一疾病。其后部分中醫外科學教材及論著將乳腺增生癥改名為乳癖[28]。這和古籍文獻及前人認知存在一定不符之處。

通過文獻求證、病名溯源，發現乳癖一詞在古籍中直至20 世紀末期與乳腺增生癥并不對應，而多用于描述乳腺炎癥或乳腺良惡性腫瘤。本文希冀正本清源，與同道共同探討。