中醫(yī)藥防治血脂異常及動脈粥樣硬化的進展研究

姚 璠，王 瑩，冷向陽，趙為民

（長春中醫(yī)藥大學，長春 130117）

WHO 的數(shù)據(jù)表明，在美國有1/3 的人死于心血管疾病，2/3 的人在死亡前患上心血管疾病。心腦血管疾病是全球死亡首因和最大的疾病負擔。根據(jù)《中國心血管病報告2013》發(fā)布數(shù)據(jù)，我國心血管疾病總人數(shù)達到2.9 億，每年大約死亡350 萬人，平均每10 秒鐘就有一人死亡。心血管疾病等慢性病已成為中國的頭號健康威脅，也成為當代面臨的世界性難題。

1 血脂異常、動脈粥樣硬化的預防及治療

王清任認為：“元氣既虛，必不能達于血管,血管無氣，必停留而為瘀”。《黃帝內經》首次提出了寒毒、熱毒、濕毒、大風苛毒的概念，以及“血脈凝泣”“惡血”及“脈不通”等多種名稱論述血瘀證。《血證論》曰：“須知痰水之壅，有瘀血使然，然使無瘀血，則痰氣自有消溶之地。”說明痰瘀日久化毒，損傷脈絡，致動脈斑塊發(fā)生。從以上論述可見，歷代醫(yī)家多從“虛”“痰”“瘀”“毒”等方面認識血脂異常及動脈粥樣硬化。

血脂異常是一種由于人體內脂代謝發(fā)生異常，血漿中脂蛋白產生過多或不足而引起的紊亂狀態(tài)[1]。血脂異常的形成是導致心血管疾病的起始環(huán)節(jié)，基于血脂異常的損害作用進行提前干預血脂異常病前狀態(tài)作為早期的切入點，在中醫(yī)治未病理論的指導下，利用中醫(yī)藥早期干預血脂異常形成進而達到預防急性心血管事件的發(fā)生及進展。隨著細胞生物學、分子生物學技術的發(fā)展與應用，有關中草藥參與血脂作用機制的研究也逐漸深入，目前發(fā)現(xiàn)其主要通過減少外源性脂質的吸收，抑制內源性脂質的合成，促進脂質的轉運、代謝與排泄，抗脂質過氧化等方面起作用。動脈粥樣硬化則是一種累及全身大中型動脈內膜的血管病變，可以引起不同程度的血管腔狹窄，其特征是動脈內膜散在的斑塊形成，使受阻動脈遠端缺血而導致局部組織壞死，是造成眾多嚴重心腦血管事件的重要誘因。全身動脈往往同時發(fā)生動脈粥樣硬化，但以主動脈、冠狀動脈、腦動脈和頸動脈受累最為多見。現(xiàn)代醫(yī)學對于動脈硬化斑塊的治療主要以降脂穩(wěn)定斑塊、抗血小板治療為主，但存在療程長，不良反應大的缺點。中醫(yī)藥對于動脈硬化斑塊的治療療效確切，但目前治療仍局限于中藥湯劑的辨證治療為主，尚缺乏有效中成藥的治療。因此，探索出快捷、有效的中醫(yī)藥治療血脂異常、動脈粥樣硬化和動脈硬化斑塊的方法，是目前亟待解決的問題。

臨床治療高脂血癥的藥物主要包括膽固醇合成抑制劑（如他汀類）、苯氧酸類（如貝特類）、膽汁酸鰲合劑（如消膽胺）及其他（如煙酸類似物）等[2]。歐美關于他汀類藥物已經進行了大量的臨床試驗，證明其長期服用所帶來的益處遠大于其不良反應。雖然他汀類藥物療效確切，但基于我國亞洲人體質因素，其提倡的大強度、高劑量他汀治療策略并不適用于我國的血脂異常及心血管疾病患者的治療[3-4]。而且基于血脂異常病前狀態(tài)及非他汀類治療方案目前作為一級預防的有效臨床數(shù)據(jù)較少。目前針對血脂異常及心血管疾病發(fā)病前公認的干預方式是飲食及生活方式干預。但控制率及干預療效并不顯著。

2 醫(yī)藥衛(wèi)生工作關口前移的重要性

美國循環(huán)雜志發(fā)表的意見：到2035 年，美國人口中超過1.3 億的成年人（45.1%）預計患有某種形式的心血管疾病，到2035 年，心血管疾病的總成本預計將達到1.1 萬億美元，直接醫(yī)療費用預計將達到7 487 億美元，間接費用預計將達到3 680 億美元。解決醫(yī)療費用逐年遞增，減少中國五大非傳染性疾病（血脂異常）的發(fā)病率，提高慢性病的知曉率及管理人群，減低血脂異常形成的風險因素，減少動脈粥樣硬化形成等危險因素刻不容緩。“實施健康中國戰(zhàn)略”作為國家發(fā)展基本方略中的重要內容，回應了人民的健康需要和對疾病醫(yī)療、食品安全、環(huán)境污染等方面后顧之憂的關切[5]。《健康中國2030 規(guī)劃綱要》中提出“加強全民健康教育，積極倡導健康生活方式”，為提高全民健康意識、加強健康生活方式行為能力，合理有效控制慢性病的危害及控制其危險因素水平變成重中之重。全民健康理念發(fā)生了重大轉變，從以治病為中心到以人民健康為中心，我國大健康的格局正在逐漸形成。因此血脂異常、動脈粥樣硬化等危害健康重大疾病的預防工作，應用中醫(yī)藥防治可以充分突出中醫(yī)藥的優(yōu)勢特色。

基于血脂異常、動脈粥樣硬化等疾病的演變規(guī)律，WHO提出針對危險因素進行早期綜合干預，開展一級、二級預防，已經成為現(xiàn)代心血管病防治的一個重大戰(zhàn)略轉移，同時也是目前最有效的解決方案。中醫(yī)治未病在“未病先防、已病防變、瘥后防復”等方面積累了豐富的理論知識和行之有效的實踐經驗，在心血管疾病的預防和早期干預上顯示出了獨特優(yōu)勢。20 世紀60 年代以來，中醫(yī)藥防治血脂異常研究獲得系列進展，存有一定優(yōu)勢。國內醫(yī)家多倡導從“痰瘀互結”病機認識的證候論治。忽視了“痰瘀伏邪”的“痰瘀伏絡”病因學作用機制，忽視了早期和緩解期的干預，“治未病”思想未得到充分體現(xiàn)和應用。基于治未病理論的完善及創(chuàng)新，應針對血脂異常這個重要時點進行早期干預，制定中醫(yī)藥干預方案，開展基礎、臨床等領域的驗證研究，通過大樣本臨床評價研究、分子生物學機制研究等，最終形成中醫(yī)藥干預血脂異常病前狀態(tài)的治則治法，豐富治未病理論內涵，完善診療方案、構建并實施服務模式和推廣應用。

3 制定中醫(yī)綜合干預方案

臨床辨證中多以調補氣血治其本，佐以解毒、祛瘀、化濁等化其形，以使氣血調和，陰平陽秘。因為水濕痰飲濁毒一旦在人體中生成，就會影響氣機的流通，極易產生氣滯，氣滯不但影響血液運行還會影響機體的水液代謝，更容易增加水濕痰飲的生成；血管中血少了，氧氣含量隨之減少，供給各個器官的血氧必然不足，則會變生百病。腦部供氧不足，微循環(huán)受到影響，造成腦的功能代謝障礙，產生各種腦部疾病。血管性疾病也是在這種病理狀態(tài)下產生。《素問》曰：“氣血者，喜溫而惡寒。”喜溫而惡寒，意為溫度適當，陰陽平衡的狀態(tài)。如《素問》：“經脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經而稽遲，泣而不行。”如常富業(yè)等[6]認為氣機郁滯不通、津不成津停而為瘀、血不為血停而為瘀，氣滯、血瘀等邪蘊結，日久而成濁毒，濁毒阻于腦部，神機運轉受阻，故成癡呆之疾。并且陳國華等也有此類觀點，認為腦最怕濁毒穢氣，為“清靈之府”，臟腑虛弱或外邪侵襲之時，人體臟腑功能失調，陳國華等[7]選用黃連解毒湯為瀉火解毒的基本方劑，認為其主治功能為清泄一切熾盛火毒，不論表里，不分上下，皆可隨證加減。所以化濁之法應運而生，根據(jù)仲景提出的“病痰飲者當以溫藥和之”的治療痰飲的原則與《內經》提出的“去菀陳莝”的治療原則，化濁法包括溫化痰飲與化瘀血，進一步豐富了中醫(yī)藥防治血脂異常及動脈粥樣硬化等疾病的治療方法及臨床應用。研究發(fā)現(xiàn)血府逐瘀湯的藥理機制包括改善血液流變學特征,保護血管內皮功能，抑制血小板聚集，抗炎，抗氧化應激，抑制細胞凋亡和促進血管新生等。通過查閱近十余年相關文獻，對血府逐瘀湯治療心血管病的藥理機制進行總結，為活血化瘀法的研究提供參考[8]。中藥丹參、紅花活血通絡，通過降低血液黏稠度、降低低密度脂蛋白的含量，以及舒張血管，多重作用發(fā)揮降壓作用,同時還能緩解因動脈供血不足導致的頭暈、頭痛等癥狀。川芎能夠緩解血管平滑肌痙攣，從而舒張血管，降低主動脈壓力。川芎、赤芍、當歸等能清除體內氧自由基，修復損傷的血管內皮，水蛭、地龍、全蝎等能有效地緩解血管平滑肌痙攣[9]。動脈粥樣硬化是一種慢性炎癥性疾病，脂質代謝障礙和氧化應激反應加速了病變過程。基礎研究中以調節(jié)脂質代謝和改善氧化應激為目標的治療方法。基于基礎研究的新靶點治療方法，是未來具有潛力的治療動脈粥樣硬化疾病的新興方法[10]。任寶琦等[11]研究發(fā)現(xiàn)防治動脈粥樣硬化（AS）不穩(wěn)定斑塊發(fā)生發(fā)展的可能作用機制，鄧老冠心方可抑制ApoE-/-小鼠AS 斑塊內的血管新生，并具有劑量依賴性，其機制可能與影響斑塊內VEGF、VEGFR-2、HIF-1α mRNA 的表達有關。胰島素作為一種促細胞增殖因子，會促進動脈壁的平滑肌細胞增殖以及脂質沉積，增加胰島素樣生長因子的釋放，從而形成胰島素抵抗，促進動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展[12]。Resistin 可作用于血管內皮細胞，導致內皮細胞分泌內皮素（ET）等，擾亂其細胞功能；亦可通過激活某種信號途徑促進血管平滑肌細胞增殖，提示Resistin 也可能參與了血管病變。阮姍等[13]研究認為基質金屬蛋白酶(MMPs)是一個蛋白水解酶家族，可降解細胞外基質，在動脈粥樣硬化形成及斑塊的易損性改變中，MMPs 起到關鍵性作用。近年來已證明MMP-10 對動脈粥樣硬化有促進作用，并與斑塊的不穩(wěn)定及破裂有關，參與了血管系統(tǒng)疾病的發(fā)生發(fā)展，從而導致臨床上心腦血管事件的發(fā)生。飲食與頸動脈粥樣硬化相關：少食動物肉類，調整腸道菌群失調，不飽和脂肪酸攝入代替飽和脂肪酸，食用全麥或低血糖指數(shù)的碳水化合物食品，增加果蔬、堅果、魚的食用量，即通過降低LDL 或血壓來降低心腦血管病風險。董曉柳等[14]研究發(fā)現(xiàn)腸道菌群中雙歧桿菌有協(xié)同降脂作用，能延緩和逆轉頸動脈粥樣硬化，改善動脈管壁順應性，降低頸動脈IMT。社區(qū)基層可為社區(qū)人群提供合理飲食建議，為患者預防動脈粥樣硬化或補充高危患者臨床管理不足[15]。總結先期工作基礎，結合臨床功效研究與作用機制研究，開拓中醫(yī)臨床診治的新思路，開展中醫(yī)臨床驗證與分子生物學機制研究。多途徑通過分子、細胞及動物水平的研究方法證實，中藥可通過抗炎、抗氧化應激、抑制凋亡等多靶點途徑阻斷心血管危險因素血脂異常的發(fā)生，充分體現(xiàn)了中醫(yī)藥對慢性疾病的獨特價值。開展健康宣教，設計中醫(yī)綜合干預服務包，干預措施包括經典名方、藥食同源保健食品、膏方、茶飲、督灸、藥膳、刮痧、藥罐、八段錦等，形成可操作、易執(zhí)行的人群干預服務包，通過家庭、社區(qū)、醫(yī)院等多種平臺進行推廣應用，由家庭醫(yī)生、APP 等互聯(lián)網平臺進行服務包推送、反饋及回訪。中醫(yī)綜合干預方案以血脂異常、動脈粥樣硬化人群等群體服務為特征性代表人群，在治未病理論指導下開展健康狀態(tài)辨識、干預效果評價及及推廣服務模式示范研究等，系統(tǒng)針對該人群進行健康風險評估及疾病預警研究。

目前各醫(yī)家治療血脂異常、動脈粥樣硬化、動脈硬化斑塊多是根據(jù)自己多年臨床經驗總結，或是以古代名醫(yī)名家治療經驗而總結出的治療方法，治療藥物上差異性較大。縱觀近幾年來中醫(yī)藥對上述疾病的治療，無論是在消除癥狀方面，還是改善指標方面，都取得了一定的療效。但對指標的敏感性、實用性、可靠性、特異性還有待于重復驗證和臨床檢驗。目前臨床觀察多，實驗研究少，故今后應加強實驗研究，為臨床實踐提供可靠的理論依據(jù)。中醫(yī)藥治療的療效應予以肯定，但中醫(yī)藥對血脂異常、動脈粥樣硬化、動脈粥樣硬化斑塊并沒有統(tǒng)一的標準化的固定中醫(yī)病名及辨證分型，以及標準統(tǒng)一方劑方藥，這也與中醫(yī)的辨證論治、異病同治等思想有一定的關系。中醫(yī)藥治療該病將成為疾病治療的主要趨勢，所以應建立中醫(yī)對該病病名、證型、診斷、用藥的統(tǒng)一化體系，對其進行標準化的處理。另外，中醫(yī)藥治療本病，仍以湯劑為主，給病人帶來諸多不便，因此，還需篩選研制高效新藥制劑，拓寬給藥途徑，方便廣大人民群眾用藥。

4 小結

中醫(yī)在治未病（未病先防、已病防變、病后防復）、保健養(yǎng)生等方面積累了理論知識和行之有效的實踐經驗，對于顯著降低慢性病發(fā)病率可發(fā)揮重要作用，同時對于遏制醫(yī)療費用飆升、減輕醫(yī)療負擔具有明顯優(yōu)勢。但是中藥多層次、多靶點的功效研究尚處于起步階段，關于物質基礎、分子機制等問題都很不清楚。也就是說，雖然治未病中藥以在中醫(yī)臨床應用，但其科學內涵尚未得到詮釋。

因此，急需針對治未病中藥的作用機制開展更系統(tǒng)深入的研究，在揭示其科學內涵的基礎上，指導“治未病”臨床的合理應用，保障人民健康。基于上述問題，針對血脂異常、動脈粥樣硬化這二個重要時點，積極控制疾病發(fā)病率，進而降低醫(yī)療總成本。基于中醫(yī)治未病理論，制定中醫(yī)藥干預方案，從基礎、臨床等領域開展驗證研究并應用。運用中醫(yī)藥早期、長期干預血脂異常的治療方案，通過阻斷血脂異常的危險因素達到心血管疾病防治的目的，找尋血脂異常的根本病因，為干預心血管事件鏈提供臨床及數(shù)據(jù)支撐。