《黃帝內經》對濕熱證的認識及其對后世的影響

李耀輝，許建秦

（陜西省中醫藥研究院陜西省中醫醫院，西安 710000）

在《黃帝內經》中，“濕”出現頻次達141 次，“濕熱”的出現頻次只有2 次[1]，但這并不是說《黃帝內經》對濕熱證的認識不足。筆者研究發現，散見于各章節中的有關濕熱證的論述非常豐富，對于后世濕熱證的發展、創新具有重要的指導意義。

1 《黃帝內經》明確了“濕熱”與“寒濕”的概念

《素問·六元正紀大論》中說“三之氣，天政布，濕氣降，……感于寒濕”，提出了“寒濕”概念。同樣該篇中“溽暑濕熱相薄”，提出了“濕熱”的概念。

這說明，早在《黃帝內經》成書年代，中醫就已把濕邪分成了“寒濕”和“濕熱”兩大類。這為后世辨證論治濕邪奠定了基礎。當然，《黃帝內經》對于濕邪的論述相對較豐富，對濕熱的論述相對少一些。

2 對濕熱證發病病因的認識

結合《黃帝內經》有關論述，濕熱證的發病途徑可以分為四個方面：一是感受自然界的濕熱（暑濕）邪氣。如《素問·六元正紀大論》中的“凡此厥陰司天之政……四之氣，溽暑濕熱相薄，爭于左之上。民病黃癉而為腑腫?！本褪歉惺茏匀唤绲臐駸幔ㄊ顫瘢┎⌒耙鸬臐駸岵?。后世吳鞠通《溫病條辨》“外感時令之濕”的觀點即源于此。二是居住環境多濕，蘊而化熱?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗贰耙蛴跐?，首如裹，濕熱不攘，大筋緛短，小筋馳長。緛短為拘，馳長為痿。”《素問·異法方宜論》“中央者，其地平以濕，天地所以生萬物也眾。其民食雜而不勞，故其病多痿厥寒熱”，都是感受濕邪后蘊而化熱形成濕熱病。感受濕邪后，是否蘊而化熱形成濕熱，這由患者的體質所確定?！端貑枴て娌≌摗贰胺蛭逦度肟冢赜谖福橹衅渚珰饨蛞涸谄?，故令人口甘也，此肥美之所發也”，《素問·厥論》“酒入于胃……此人必數醉若飽，以入房，氣聚于脾中不得散，酒氣與谷氣相薄，熱盛于中，故熱遍于身，內熱而溺赤也”，這說明恣食膏粱厚味易導致濕熱內生。四是臟腑功能紊亂?！端貑枴庳收摗贰澳I移熱于脾，傳為虛，腸澼死，不可治。”臟腑功能紊亂后，影響到了脾胃運化水濕的功能，出現了內生濕熱病，這種情況一般比較危重。

3 濕熱證各種臨床表現

皮膚病，《素問·生氣通天論》“汗出見濕，乃生痤疿。”頭面、五官及腰胯筋脈疾病，《素問·至真要大論》“歲太陰在泉，草乃早榮，濕淫所勝，則?；鑾r谷，黃反見黑，至陰之交。民病飲積心痛，耳聾，渾渾焞焞，嗌腫喉痹，陰病血見，少腹痛腫，不得小便，病沖頭痛，目似脫，項似拔，腰似折，髀不可以回，腘如結，腨如別?！笨诟省⑵D病，《素問·奇病論》講脾濕中滿的“脾癉”時說“此人必數食甘美而多肥?！彼[病，《素問·水熱穴論》《素問·水熱穴論》“腎者，胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故為附腫。附腫者，聚水而生病也?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗贰爸T病胕腫，疼酸驚駭，皆屬于火?！别舨?，《素問·痿論》“脾氣熱，則胃干而渴，肌肉不仁，發為肉痿?！贝蠖。端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗氛f：“高梁之變，足生大丁?！逼?，《素問·通評虛實論》認為：“凡治消癉、仆擊、偏枯、痿厥、氣滿發逆，肥貴人，則高粱之疾也?！秉S疸、心下急痛，《靈樞·經脈》中足太陰脾經“是主脾所生病者，舌本痛，體不能動搖，食不下，煩心，心下急痛，溏瘕泄，水閉，黃疸，不能臥……?！笨人?，《素問·陰陽應象大論》“秋傷于濕，冬生咳嗽?！瘪]、遺尿，《素問·宣明五氣論》“膀胱不利為癃，不約為遺弱。”腸辟、便膿血，《素問·通評虛實論》“……帝曰：腸澼下膿血何如？岐伯曰：脈懸絕則死，滑大則生?！?不得臥，《素問·逆調論》“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也。夫水者，循津液而流也，腎者水臟主津液，主臥與喘也?！备姑?，《靈樞·經脈》“胃足陽明之脈……是動則病……喉痹，大腹水腫”，《素問·至真要大論》“諸脹腹大，皆屬于熱?！蹦奎S，《素問·風論》“其人肥，則風氣不得外泄，則為熱中而目黃。”性功能障礙，《素問·至真要大論》“濕客下焦，發而濡泄，及為腫，隱曲之疾。”積飲心痛，《素問·至真要大論》“歲太陰在泉，草乃早榮，濕淫所勝，……民病積飲心痛。”總之，《黃帝內經》中描述的濕熱引起的疾病范圍非常廣泛，這與今天臨床上各個系統的疾病都可以見到濕熱證相符合。

4 對濕熱證病機的認識

《素問·至真要大論》中“病機十九條”描述的“諸濕腫滿皆屬于脾”“諸轉反戾，水液渾濁，皆屬于熱”“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”蘊含著濕熱證的病機。

“諸濕腫滿皆屬于脾”主要是從濕邪的臟腑病位而言，但對濕邪的寒熱性質并沒有明確。后世薛生白《濕熱病篇》說“中氣實則病在陽明，中氣虛則病在太陰”，以及葉天士“胃濕、脾濕”的觀點，進一步明確了濕邪在脾、在胃的寒熱性質不同。

“諸轉反戾，水液渾濁，皆屬于熱”一般認為是熱邪的病機，但是從濕熱的角度來看，“水液渾濁”也是濕熱的表現。如小便的渾濁、淋漓、澀痛，大便的粘滯不爽，婦女帶下渾濁臭穢，以及濕熱環境下汗液粘糊不暢快等，這些都是濕熱為患的典型臨床表現。所以，“水液渾濁，皆屬于熱”對于水液代謝障礙疾病有一定價值。

“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”是熱證的病機，也是濕熱證的病機?！端貑栃C病原式·熱類》[3]指出“暴注者，卒暴注泄也……下迫，里急后重，窘迫急痛也?！彪m然劉完素是從“火性急速”的角度解釋“暴注下迫”，但他提到的“卒暴注泄、里急后重”也是濕熱泄瀉、濕熱痢疾的臨床特征?！秱摗返?4 條“太陽病，桂枝證，醫反下之，利遂下止。脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根芩連湯主之。”第172 條“太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生姜湯主之。” 第158 條“傷寒中風，醫反下之，其人下利，日數十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔心煩不得安。醫見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚。此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也。甘草瀉心湯主之?！边@3個條文都適用于“暴注下迫”的濕熱證。

5 對濕熱證治療原則的認識

5.1 發汗、利小便 《素問·湯液醪醴論》“開鬼門，潔凈府,去菀陳莝”提到的“發汗、利小便”是濕邪治療的主要原則，對治療濕熱證治療同樣具有指導意義。濕熱證也可以發汗，薛生白《濕熱病篇》[3]“濕熱證，胸痞發熱，肌肉微疼，始終無汗者，腠理暑邪內閉。宜六一散一兩，薄荷葉三四分，泡湯調下即汗解”，這是對“開鬼門”的具體應用。至于濕熱證利小便之法，葉天士在《溫熱論》“通陽不在溫，而在利小便”，把利小便稱為“通陽法”，認為利小便可以滲濕熱、通陽氣。這是對“潔凈府”的具體應用。

當然后世對濕熱證的治療原則有了很大發展，但利小便是濕熱證最主要的治療措施之一。

5.2 為“辛開苦降法”治療濕熱證奠定了理論基礎 《黃帝內經》雖然沒有明確治療濕熱的措施，但對熱邪和濕邪各自的治療提出了原則，如《素問·至真要大論》“熱淫于內，治以咸寒，佐以甘苦，以酸收之，以苦發之。濕淫于內，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之。”再結合《素問·陰陽應象大論》“氣味辛甘發散為陽，酸苦涌泄為陰?！边@2 條內容提示：治熱用“咸寒”，治濕用“苦熱”，藥味“辛以散之、苦以泄之”，這實際上形成了“辛開苦降法”的萌芽。醫圣張仲景在此思路基礎上，創立了“苦辛通降法”即“辛開苦降法”，研制出小陷胸湯、半夏瀉心湯等基于“辛開苦降法”的代表方劑。

溫病大師葉天士在繼承上述理論基礎上提出的“分消走泄”，吳鞠通[4]提出的“肺主一身之氣，氣化則濕化”等觀點，都極大地豐富了濕熱證的治法。

6 濕熱證治療方藥

《黃帝內經》記載的13 首方劑中，澤瀉飲（澤瀉、白術）、蘭草湯（佩蘭）是治療濕熱的方劑。

澤瀉飲治療濕熱內蘊的“酒風病”：《素問·病能論篇》“……有病身熱解墮，汗出如浴。惡風少氣，此為何??？岐伯曰：病名曰酒風。帝曰：治之奈何？岐伯曰：以澤瀉，朮各十分，麋銜五分，合以三指撮為后飯?！薄督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》里的澤瀉湯“心下有支飲，其人苦眩冒”，就是澤瀉飲的原方。劉渡舟[5]教授用此方治療“支飲”所致的“苦眩冒”“因于濕，首如裹”；此方偏溫，治療濕熱證時，清熱力度不足，劉完素在此方基礎上加肉桂、白茯苓、豬苓、滑石、寒水石、炙甘草構成了治療濕熱證的名方桂苓甘露飲，是繼承與創新的典范。

蘭草湯治療“脾癉”?。骸端貑枴て娌≌摗贰按宋鍤庵缫玻黄⒈??！沃蕴m，除陳氣也?！比~天士在《溫熱論》里對此病的描述更加具體：“再舌上白苔黏膩，吐出濁厚涎沫，口必甜味也，為脾癉病。乃濕熱氣聚，與谷氣相博，土有余也，盈滿則上泛，當用省頭草芳香辛散以逐之則退?！笔☆^草就是蘭草湯中的佩蘭，用的就是《黃帝內經》蘭草湯的原方。

后世在《黃帝內經》治療濕熱證的方劑基礎上，逐漸發展出了更加實用的方劑：濕熱在上焦的三仁湯、藿香正氣散，濕熱在中焦的半夏瀉心湯，濕熱在下焦的茯苓皮湯；濕重于熱的藿樸夏苓湯、熱重于濕的白虎加蒼術湯、濕熱并重的連樸飲等，這些都豐富了我們對濕熱證的辨治手段。

總之，《黃帝內經》里對濕熱證病因認識比較完整，與后世基本一致；對病機的認識很有特點，“諸轉反戾，水液渾濁，皆屬于熱”“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”，蘊含著濕熱證的病機；治則治法上提出了“開鬼門、潔凈府”的思路，對后世濕熱證的發展奠定了基礎，具有指導意義。