莪術、三七、浙貝母治療大血管不通經驗
——仝小林三味小方擷萃

于曉彤，邸 莎，張 培，徐坤元，田佳星

（中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053）

大血管不通主要是指動脈硬化性心血管疾病（arteriosclerotic cardiovascular disease,ASCVD），ACC/AHA指南將臨床確診的ASCVD定義為急性冠脈綜合征、具有心肌梗死的病史、穩定或不穩定型心絞痛、冠狀動脈血管重建術（包括介入治療和搭橋手術治療）、其他外周動脈疾病或血管重建術后、動脈粥樣硬化源性的腦卒中或短暫腦缺血發作。ASCVD是全球死亡的首要原因[1]。2016年，我國死于ASCVD的人數約240萬，其死亡比例占心血管疾病死亡人數的61%，占全部死亡人數的25%[2]。而心血管疾病是2型糖尿?。═ype 2 Diabetes,T2DM）患者主要的死亡原因[3]，T2DM合并的心血管疾病中，ASCVD占到81.7%[4]。仝小林教授認為，大血管不通屬于中醫脈絡損傷范疇，臨床常以莪術、三七、浙貝母三味小方治療，莪術、三七配伍，可化瘀消癥；配伍浙貝母，又可祛痰散結，三藥相伍，可破積消堅，化斑通脈，是治療大血管不通的靶方，除此之外對子宮肌瘤、乳腺增生、甲狀腺結節也有較好的治療作用?，F將仝小林教授經驗總結如下，以饗同道。

1 脈絡損傷的概念

“夫脈者，血之府也”（《素問·脈要精微論》），脈可“壅遏營氣，令無所避”（《靈樞·決氣》）。而“經脈為里，支而橫者為絡，絡之別者為孫”（《靈樞·脈度》），“脈之見者，皆絡脈也……行絕道而出入，復合于皮中”（《靈樞·經脈》），且《素問·調經論》言：“絡之與孫脈俱輸于經，血與氣并，則為實焉。”故脈絡是氣血運行的主要通道，類似于現代醫學中的大血管，《靈樞·經脈》云：“脈道以通，血氣乃行?！?/p>

當膏、脂、痰、濁沉積于脈絡，阻礙血行，內生瘀血，瘀血進一步與膏脂、痰濁膠著于脈絡中，更加阻礙氣血運行，如此循環反復，痰瘀互結，日久則損傷脈絡?！毒霸廊珪しe聚》曰：“由此言之，是堅硬不易者，本有形也，故有形者曰積……諸有形者，或以飲食之滯，或以膿血之留，凡汁沫凝聚，旋成癥塊者，皆積之類，其病多在血分，血有形而靜也?！贝笱懿煌ㄔ诿}診上多表現為“革”態[5]，指脈如皮革，弦硬有力，是由于長期的脈絡閉阻，導致脈道僵硬、狹窄，血行艱澀，形成不可逆的脈管硬化。在舌診上多表現為舌色暗淡，甚有瘀斑，苔質厚膩。舌下絡脈是血管瘀阻程度的較好體現，舌絡暗為淤，舌絡粗大發黑為瘀，舌絡附近點片狀瘀斑為閉。

若瘀阻心脈，致胸陽痹阻，氣機不暢，心脈攣急不通，發為胸痹，即缺血性心臟??；若痰瘀上蒙清竅，致腦部脈絡痹阻，則發為中風，即缺血性腦卒中；若瘀阻下肢血脈，致脈絡失榮則不通，發為行走不利或跛行，甚至壞疽，即下肢動脈閉塞癥。2型糖尿?。ㄆD類型）因為有膏、脂、痰、濁相同的病理基礎，也同樣是脈絡損傷的好發人群。當2型糖尿病進展到脈絡損傷的階段，即已經到了糖尿病分期“郁—熱—虛—損”的第四期（脈損）[6]，必當引起格外重視。

2 化瘀消癥、祛痰散結為主要治法

大血管不通多為慢性遷延性疾病，病程較長。葉天士有言：“久發頻發之恙，必傷及絡，絡及聚血之所，久病必瘀閉”“經年累月，外邪留著，氣血皆傷……其化為敗瘀凝痰，混處經絡……多年氣衰，延至廢棄沉疴”。喻昌有云：“若營氣自內所生諸病，為血為氣，為痰飲，為積聚，種種有形，勢不能出于絡外。故經盛入絡，絡盛返經，留連不已?！惫拭}絡損傷的主要病理基礎是體內膏、脂、痰、濁堆積，致使瘀血阻滯脈中，痰瘀互結，痰阻血難行，血凝痰難化，久之導致脈管損傷。

仝小林教授認為，淤、瘀、閉、結，是瘀血類疾病的發展過程。行血、活血、化瘀、破瘀、消癥，是根據血瘀的發展程度而定的治則。大血管不通已到瘀閉的階段，單以辛香行血之藥，或桃紅、藤類等活血之藥恐難勝其病，需治以化瘀消癥，配合祛痰散結之法，以達到化斑通脈的目的。

3 莪術、三七、浙貝母配伍意義

莪術味辛、苦，溫，歸肝、脾經，功用行氣破血，消積止痛?！侗静輦湟费云淠芷茪庵兄?，消瘀通經?！侗静萁浭琛费云涿瘹庀懔遥苷{氣通竅，竅利則邪無所容而散矣?，F代藥理研究表明，莪術能夠降低血液黏度、抗血小板聚集、抗血栓，能夠抑制血管內皮細胞增殖，抑制斑塊內血管新生，降低炎癥水平，發揮抗動脈粥樣硬化的作用。在大鼠實驗中能夠降低腦梗死體積百分比，減輕腦水腫，清除氧自由基，對缺血性腦卒中起到保護作用[7]。仝小林教授認為，莪術是活血破瘀散結的要藥，用量多為9～30 g。此外，仝小林教授還常用莪術治療肝硬化、肝癌、胃癌、食道癌、子宮肌瘤、子宮內膜異位癥、甲狀腺結節、乳腺增生等，用量可從30 g起，最大120 g。

三七味甘、微苦，溫，歸肝、胃經，功用散瘀止血，消腫定痛。《玉揪藥解》言其能和營止血，通脈行瘀，行瘀血而斂新血?！侗静萸笳妗费云淠苡谘只溲??！夺t學衷中參西錄》言其能化瘀血而不傷新血，允為理血妙品?，F代藥理研究表明，三七能夠減少血栓素A2的生成，抑制Ca2+、5-HT等促血小板聚集的活性物質釋放，能夠縮小心肌梗死面積，對心肌缺血—再灌注損傷有較強的保護作用，能夠擴張腦血管，改善局部血流及能量代謝[8]。仝小林教授認為，三七是血管的“清道夫”，為預防血管老化之要藥。劑量上，仝小林教授認為，三七粉沖服一般1～3 g；三七塊煎湯，劑量可大，最多可至30 g。

浙貝母味苦，寒，歸肺、心經，功用清熱散結，化痰止咳?！毒霸廊珪费云渥罱堤禋猓崎_郁結……解熱毒，殺諸蟲及療喉痹，瘰疬，乳癰發背，一切癰瘍腫毒，濕熱惡瘡。《綱目拾遺》言其解毒利痰?！侗静菡x》言其苦寒泄降，而能散結。現代藥理研究[9]表明，浙貝母具有明顯的祛痰、抗炎、抗氧化、抑制細胞增殖的作用。仝小林教授認為，浙貝母是消堅散結的要藥，用量多為9～30 g。

莪術、三七、浙貝母三藥相伍，化斑通脈作用較強，若對胃腸道有輕微刺激作用，可飯中或飯后服用，或加山藥、石斛保護胃黏膜。

4 病案舉例

患者劉某，女，61歲，2019年4月2日初診。主訴：胸悶、胸前區疼痛2年，加重1月。患者2年前出現胸悶、氣短，偶有胸前區壓榨性疼痛，運動后加劇，未予重視。1月前上述癥狀較前加重，胸前區疼痛更為頻繁，于中國醫學科學院阜外醫院查冠脈CTA示左冠狀動脈前降支近段斑塊，回旋支50%狹窄，銳緣支90%狹窄。心電圖示ST-T段改變?？滔掳Y：胸悶、偶有胸前區壓榨性疼痛，氣短乏力，胃部脹滿，腰部酸痛，納呆眠差，大便1～3 d一行，成形質軟，夜尿3～4次。舌胖大齒痕，苔厚膩，舌底瘀，脈弦硬偏澀。既往：2型糖尿病病史二十余年，高血壓病史十余年，現以胰島素及口服藥物控制。西醫診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。中醫診斷：胸痹，證屬脾腎兩虛，痰瘀互結，治以補益脾腎，祛痰通脈。方藥組成：醋莪術15 g，三七9 g，浙貝母15 g，火麻仁60 g，郁李仁15 g，桃仁9 g，陳皮15 g，大腹皮9 g，生白術30 g，蜜黃芪30 g，黨參9 g，生姜9 g，炙淫羊藿9 g，枸杞子9 g，酒山茱萸9 g。14劑，水煎服，每日1劑，2次分服。加減服用4個月，患者胸悶、氣短、乏力癥狀明顯減輕，胸前區疼痛較前明顯改善，后以健脾行氣藥繼續調理脾胃。

按：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。?，屬于大血管不通即中醫脈絡損傷的范疇。該患者雖患冠心病時間不長，但已有多年的2型糖尿病、高血壓病史，膏脂、痰濁沉積日久，損傷脈絡，為最終冠心病的發生發展提供了病理基礎。脾氣虛弱，則氣短乏力，納呆胃脹；腰部酸痛、夜尿頻為腎氣不足，開合失司的表現。女子七七則天癸竭，仝小林教授認為，物質匱乏（精）、能量不足（氣）、信息失控（神），精、氣、神的不足是老年病的三大特征，治療需溫補脾腎，扶正培元。痰濁由脾而生，該患者脈象弦硬，即表現為革態，舌苔厚膩，舌底瘀滯，均為痰瘀互結之表現，故治以補益脾腎，祛痰通脈之法。莪術、三七、浙貝母三味小方化瘀消癥、祛痰散結；火麻仁、郁李仁、桃仁潤腸通便，常配合使用；黃芪、黨參、白術、陳皮、大腹皮、生姜取補中益氣之義以健運脾胃，因患者便秘將炒白術換作生白術；淫羊藿直補命門火衰，配合枸杞、山茱萸補腎縮尿，亦是仝小林教授治療老年腎虛尿頻的常用藥物。