淫羊藿、人參、附子治療陽光不足型抑郁狀態經驗
——仝小林三味小方擷萃

林家冉，唐 爽，柳紅芳

（1北京中醫藥大學，北京 100029；2北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700）

抑郁癥是一種由不明原因引起的以抑郁為主要癥狀的心境障礙或稱情感性障礙，以顯著、持久的情緒低落為主要臨床特征，嚴重者甚至可出現自殺念頭或自殺行為。作為一種高患病率、高復發率、高自殺率和高致殘率的精神障礙，抑郁癥導致的傷殘調整生命年占精神疾病的40.5%[1]，與抑郁癥相關的經濟負擔在2000年約為831億美元，時至今日可能更高[2]。因此，抑郁癥的防治工作已成為社會及醫學界關注的重點熱點話題。中醫講究辨證論治，強調整體調節身心功能狀態，具有獨特的優勢。仝小林教授在辨治該病時，凡病程較長、證屬陽光不足者，常使用淫羊藿、人參、附子三味小方，臨床每見奇效。

1 諸頹抑郁，皆屬于霾

中醫學并無抑郁狀態的病名，類似描述多見于“不寐”“癲證”“郁證”“臟躁”“百合病”“梅核氣”“奔豚”等病證中；現代中醫內科一并將其納入“郁證”的范疇，疏肝解郁、寧心安神是其常規治法。仝小林教授另辟蹊徑，細研經典，結合臨床，提出抑郁狀態當從腎論治。《素問·宣明五氣篇》云：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志。”“腎藏志”反映了腎與人的精神意識活動的關系。《素問·寶命全形論》云：“慎守勿失，深淺在志。”認為志是對神志活動的高度概括，是精神活動的集中體現。

腎為先天之本，內藏腎陰、腎陽、腎氣、腎精，主髓，分別發揮著各自的生理功能，以維持臟腑功能協調正常、陰平陽秘、精神乃治。腎陽又為一身陽氣之本，立命之主。“陽主動”，腎陽在體內發揮著推動、興奮、升發的作用，可以比作自然界的陽光，腎陽充實，陽光普照，臟腑機能正常運行，無陰霾而無抑郁頹廢之態；一旦陽光不足，陰霾趁勢而來，頹廢自然而至，陽不足而陰勝，進而出現抑郁的三大主要癥狀：情緒低落、思維遲緩和運動抑制。故本病的發生、發展必然和陽氣存在著不可分割的關系，抑郁狀態在陰長陽消的秋冬季多發亦是明確的佐證。仝小林教授將本病病機總結為“陽氣不足，則生機暗淡，頹萎而來”[3]。

2 扶陽散霾為基本治則

中醫強調“陽主動”，而抑郁狀態整體表現以抑制、低下、“不動”為特點，故本病的發生、發展必然和陽氣存在著不可分割的關系。《素問·至真要大論》言：“益火之源，以消陰翳。”周慎齋指出：“人身以陽氣為主，用藥以扶陽為先。”因此，仝小林教授提出“扶陽則陰霾自散，壯火則憂郁自除”，乃抑郁狀態治療之大法，臨床常選擇“仝氏光明丸”加減治療。光明丸取“此心光明，夫復何求？”之意，陽明之語，乃治抑郁之大法也。方中以淫羊藿、附子培補命火，人參大補元氣。抑郁如同陰霾，光明一出，陰霾自散[4]。

與此同時，臨床實際運用不可盲目一味溫補，應當“因機證治”相結合，在分型立法處方之余，佐以振奮腎陽，方可更好的發揮中醫辨治抑郁狀態的優勢，提高臨床療效。

3 藥物作用特點

仝小林教授根據多年臨床經驗，精選三味藥物——淫羊藿、人參、附子，合成三味小方，在抑郁狀態的臨床治療中取得良好的療效。臨床上常三味同用，并稱為“仝氏光明丸”，主要治療腎陽不足型抑郁狀態。三藥同用，溫補腎陽，消霾除郁，符合治療抑郁之扶陽法原則。

淫羊藿，又名仙靈脾，味辛甘，性溫，歸肝腎，溫腎壯陽，強筋骨，祛風濕，主治腎陽虛，肝腎不足。現代藥理研究中，淫羊藿能促進動物核酸、蛋白質合成[5]，具有雄性激素樣作用，提高機體免疫功能[6]，降低下丘腦組織CaM mRNA水平，但對腎上腺影響不顯著。丘腦CaM mRNA水平的降低是淫羊藿改善腎陽虛癥狀的作用機制之一[7]，具調節免疫、內分泌、抗抑郁作用，是改善神經—內分泌—免疫網絡衰退病之要藥。

人參大補元氣，補脾益肺為主要功效，能生津，安神，主治氣虛欲脫，肺脾氣不足，熱病氣津兩虛等。現代藥理指出，人參含有多種人參皂苷[8]，對高級神經活動的興奮和抑制過程均有增強作用，增強神經活動靈活性，提高腦力，能興奮垂體腎上腺皮質系統，提供應激反應能力，其藥理活性常因機體機能不同呈雙向作用，被認為具有“適應原”樣作用的典型代表藥。黨參傳統功效上類似人參，亦可提高中樞神經興奮性[9]。

附子多用于溫陽補腎，偏于溫燥以散寒見長，上助心陽、中溫脾陽、下補腎陽，用于治療亡陽證，為“回陽救逆第一藥”。現代藥理表明，附子總生物堿可上調小鼠海馬和額葉皮質中BDNF表達和CREB信號轉導通路活性，并且跟鹽酸丙米嗪相比，附子生物堿發揮抗抑郁作用所需要的給藥時間更短，起效更快[10-11]。

4 藥物劑量及安全性

《中國藥典》2015版規定三味藥的劑量分別為：淫羊藿6～10 g，人參3～9 g，附子3～15 g[12]。

淫羊藿一般用量9～15 g，治療腎功能衰竭嚴重，伴見遺精滑泄、水腫癥狀者用30 g，大劑量使用可達60 g。人參一般用量6～9 g，用于治療心力衰竭等急重證時，用量可達15～30 g。不宜與蘿卜或茶同吃，以免影響補益之力。附子視不同情況，用量可分布在9～90 g不等，但礙于附子用量難以監管，臨床常用肉桂、桂枝代替。有毒，需久煎。附子使用上應嚴格遵循安全有效的原則，適情況調整劑量或選擇是否用肉桂替代。

5 病案舉例

王某，男，34歲，2016年10月24日初診。身高178 cm，體質量80 kg，BMI 25.25 kg·m-2。主訴：睡眠障礙2年余。現病史：于2年前無明顯誘因始發入睡困難，寐淺易醒，多夢，平均睡眠時間1～2 h，1年前于包頭市醫院確診為抑郁癥，服抗抑郁藥1年，自上月起停服，耳鳴2年余，如蟬鳴，勞累后加重。刻下癥：睡眠同前，每日睡1～2 h，心情消極，易激惹，曾工作緊張，現好轉，曾有輕生傾向，悲觀，納一般，大便每日1～2次、成形，小便正常，無夜尿。既往史：否認任何藥物、食物過敏，否認其他疾病史，否認手術、輸血史，否認傳染病史。現用藥：無。婚育史：已婚，育1子，家人體健。家族史：否認家族史。檢查：BP 118/73 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）。舌胖齒痕，脈略滑偏緩。處方：仝氏光明丸加減。方藥組成：仙茅30 g，炙淫羊藿15 g，炒酸棗仁45 g，鹽黃柏15 g，鹽知母15 g，車前草15 g，黃連9 g，肉桂1.5 g，制遠志30 g，大棗9 g，生姜15 g。水煎服，晚飯后、睡前各1次。醫囑：休息，不可再工作。

患者服上方28付后停藥1周，于2017年1月11日復診。刻下癥：睡眠好轉，每晚睡3～5 h左右，情緒較前好轉，急躁易怒減輕50%，偶有偏頭痛，頭暈，乏力，記憶力差，饑餓時胃部灼痛，無反酸，無食欲，納少，大便正常，1日1行，小便可，無夜尿。現用藥：無。舌胖大齒痕，細顫底滯，脈沉偏緩略數。方藥組成：仙茅30 g，炙淫羊藿15 g，炒酸棗仁60 g，鹽知母15 g，車前草15 g，黃連9 g，肉桂1.5 g，制遠志30 g，大棗9 g，黨參15 g，川楝子15 g，醋香附24 g，生姜3片，茯神45 g。

按：腎陽為一身之元陽，全身陽氣衰微，神機頹廢，則出現精神、情緒、思維的異常；同時導致臟腑功能紊亂，腎主封藏，藏精生髓，主骨藏志，封藏失司，腎精不足，精神萎靡，腎不藏志，故有自殺傾向；腎陽虛，陽不入陰，故長期失眠，陰陽互跟，久而繼發陰虛癥狀，可見長期耳鳴，勞累后加重。腎為肝之母，腎陽不足，陽氣無力鼓動肝氣升發，肝失條達，肝氣郁結，則易怒，肝木乘脾，則胃納不佳。患者證屬腎陽虛衰、肝氣郁結，癥見心情消極、伴自殺傾向，治法采取補腎壯火、以消陰霾，同時恢復腎主封藏，藏精生髓的功能，來恢復意志；條達肝氣，解郁散結。方中用淫羊藿、肉桂培補命火，補足腎陽，以鼓動肝氣疏達，仙茅輔其腎陽，酸棗仁、遠志、大棗安其心神，黃柏、黃連、知母、車前草平衡藥性，防止補陽太過損其陰。復診后在前方基礎上加上黨參補其元氣，亦在鼓動肝氣時給予支持，防止鼓動太過而氣虛，加入川楝子、香附提升疏肝理氣之功。針對患者腎陽不足所出現抑郁的問題，臨床上使用淫羊藿、黨參、肉桂后取立竿見影之效，二診時情緒已較前好轉。理論上人參、附子在補陽方面有更強之效，但結合患者當下癥狀，人參、附子藥量難以掌控，所以先行采用黨參、肉桂等有相似功效且相對平和的藥物，亦見奇效。