基于脾主肌肉探討苓桂術甘湯在慢性心力衰竭中的應用

李雪萍，雷 鳴，張寶成，馮 楠

（成都中醫藥大學附屬醫院，成都 610075）

慢性心力衰竭（chronic heart failure,CHF，以下簡稱心衰）亦稱慢性心功能不全，是各種心血管病和非心血管病的終末階段，其過程是一個從代償階段逐漸進入失代償階段的慢性病理、生理過程。中醫藥治療心衰具有悠久的歷史，并形成了較為系統的理論體系。中醫認為心衰屬“心悸”“胸痹”等范疇，其病理改變的實質則是因氣、血、水之病理因素構成的，其病理因素與脾的功能異常密切相關。因此筆者認為，苓桂術甘湯治療心衰的中醫學機制在于“脾主肌肉”，通利氣津，布散水液，改善心肌的收縮功能，從而達到改善心功能的作用。

1 脾主肌肉的廣義含義

《素問集注·五臟生成》曰：“脾主運化水谷之精，以生養肌肉，故主肉。”《素問·痿論》曰：“脾主身之肌肉。”即全身的肌肉均依賴脾胃所運化的水谷精微營養而豐滿，臻于健壯。《太平圣惠方》曰：“脾胃者，水谷之精，化為氣血，氣血充盛，營衛流通，潤養身形，榮于肌肉也。”《素問·六節藏象論》曰：“脾、胃……倉廩之本，營之居也……其充在肌。”《素問·平人氣象論》曰：“臟真濡于脾，脾藏肌肉之氣也。”可見，全身肌肉需要氣血的溫煦與濡養才能發揮其正常功能。

傳統意義上我們對于脾主肌肉的理解較為狹義，認為脾主骨骼肌為主，認為四肢肌肉的強弱由脾所主。筆者認為，脾主肌肉實則應廣泛包含骨骼肌、心肌及胃腸道平滑肌等。脾氣健運，在外則肌肉豐盈，強健有力。如黃元御《四圣心源》曰：“肌肉者，脾土之所生也，脾氣盛則肌肉豐滿而充實。”《素問·痹論》：“榮者水谷之精氣也，和調于五藏，灑陳于六府……衛者水谷之悍氣也，其氣慓疾滑利。”脾氣健運在內則五臟功能正常。如朱丹溪《格致余論》曰：“脾具坤靜之德，而有乾健之運，故能使心肺之陽降，腎肝之陰升，而成天地交之泰，是為無病之人。”

《靈樞·經脈》：“谷入于胃，脈道以通，血氣乃行。”脾失健運則肌肉瘦削，功能障礙，在體表表現為身體消瘦，不耐勞作，甚至四肢痿弱不用。如《素問·太陰陽明論》曰：“四肢皆稟氣于胃，而不得至經，必因于脾，乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉。”在體內則表現為五臟六腑之相應證候，如累及于心則心悸，累及于肺則咳喘，累及大腸則或秘或泄，累及膀胱則或癃閉或遺尿等。故《靈樞·本神》曰：“脾藏營，營舍意，脾氣虛則四肢不用，五臟不安。”西醫學認為，肌肉能夠高效率地直接將化學能轉變為機械能，其舒縮功能正常與否與能量代謝密切相關[1]。

2 基于中醫“脾”及“脾主肌肉”論治慢性心力衰竭的理論基礎

2.1 病名認識 心衰多歸屬于“心痹”“心脹”“心水”等疾病范疇，有關“心咳”“水腫”“喘證”“心悸”等相關論述也可散見于心衰的描述[2]。如《內經》曰“心脹者，煩心短氣，臥不安”“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，上氣而喘”。其中有關對“心脹”和“心痹”的描述可大致歸屬于心力衰竭的范疇。又張仲景《金匱要略》曰：“心水者，其人身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫。”其中有關“心水”的病名、證候的形象描述與現代醫學中描述的心力衰竭似乎更為接近。本病屬虛實夾雜之證，以本虛而標實為主，本虛主要為心氣、心陽及心陰的不足，標實為痰濁、瘀血、水停。

2.2 歷史沿革“脾主肌肉”是中醫脾胃學說的一個重要組成部分，是中醫整體觀念和臟腑學說密切相關的重要內容，從脾主肌肉的角度論治心衰理論豐富。《素問·太陰陽明論》：“脾病……筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉。”《素問·痹論》：“榮者水谷之精氣也，和調于五藏，灑陳于六腑……衛者水谷之悍氣也，其氣慓疾滑利。”《靈樞·經脈》：“谷入于胃，脈道以通，血氣乃行。”《素問集注·五臟生成》曰：“脾主運化水谷之精，以生養肌肉，故主肉。”《太平圣惠方》曰：“脾胃者，水谷之精，化為氣血，氣血充盛，營衛流通，潤養身形，榮于肌肉也。”《四圣心源》中亦曰：“肌肉者，脾土之所生也，脾氣盛則肌肉豐滿而充實。”脾為后天之本，氣血生化之源，四肢肌肉皆有賴于脾氣運化水谷精微的滋潤和濡養。故脾氣健運，則肌肉豐盈而有活力并發揮其收縮運動的功能；脾病，則肌肉萎縮不用；責之于心，則現心肌收縮無力，呈心衰諸癥。《景岳全書》曰：“脾為土臟，灌溉四旁，是以五臟中皆有脾氣，而脾胃中亦有五臟之氣，此其互為相使……故善治脾者，能調五臟，即所以治脾胃也。”故脾氣虛弱者若能健脾，調理后天之本，則正氣恢復，邪氣自去。

中醫藥治療心衰療效確切，其中從脾胃論治療效突出。傷寒名家劉渡舟，國醫大師鄧鐵濤[3]、田芬蘭等[4]均主張從脾論治心衰。陳瑩等[5]基于脾主運化水濕的角度，從脾從痰濕入手結合慢性心衰的臨床特點及病機演變，認為脾是心衰的關鍵臟腑。中醫認為心與脾在五行關系、經絡歸屬、氣血化生等方面存在密切的聯系。依據五行相生理論，火生土，二者是母子關系，心脾相互制約而平衡；經絡歸屬方面，足陽明胃經、足太陰脾經、手少陰心經相互交接，在經脈上絡屬、貫通。

心衰的發生發展實際上是一個心臟過度負荷—心肌代償適應性肥厚—心肌超負荷的過程，與 Frankstarling 代償機制、心室重構、神經內分泌及細胞因子的激活、心肌細胞凋亡及心肌能量代謝等機制密切相關。但對于一個心肌細胞而言，最重要的功能就是收縮，心肌細胞正常興奮收縮耦聯的維持是治療及延緩心力衰竭非常重要的環節。從以上古籍中我們有充分的理由認為心肌實則為脾所主，脾氣健運則心肌豐盈有力，維持全身有效的血液供給。因此，從脾主肌肉的角度論治心衰應該有廣闊的前景。

3 基于“脾主肌肉”苓桂術甘湯治療慢性心力衰竭

3.1 慢性心力衰竭的病因病機 心衰的中醫病因病機多由于心氣、心陽虧虛，心臟搏動乏力，不能鼓蕩氣血的運行，導致瘀血阻滯，水飲痰濕內停。一方面，氣為血帥，氣虛則無力行血，血管無氣，必停留為瘀；氣為水母，津液的生成、輸布、排泄均賴氣之升降出入；陽氣虧虛則三焦溫化失常，不能氣化水液，水液內停，積為水飲。另一方面，瘀血與水飲亦相互影響，水停津滯，脈道不利，瘀血由生；反之“血不利則為水”，瘀阻脈道，津液不布聚而為水。因此氣虛、血瘀、水飲三者互為因果，相互為患，共同形成惡性循環，呈現由輕到重不斷加劇的病理進程。周亞濱[6]認為，心腎陽虛是導致心衰發生的主要原因。正如《懸壺漫錄》云：“氣為陽，陽為氣之體，氣為陽之用。”若陽氣不振則心氣虛，心氣虛則心動無力[7]。腎為諸陽之本，日久必累及于腎，導致心腎陽虛的發生。陽氣虧虛則機體失于溫煦，津液無以敷布，血液 運行不暢，繼而導致水液停聚，瘀血內停，終致心衰的發生。

3.2 健脾利水、溫陽蠲飲是慢性心力衰竭的主要治法之一《景岳全書》曰：“脾為土臟，灌溉四旁，是以五臟中皆有脾氣，而脾胃中亦有五臟之氣，此其互為相使……。善治脾者，能調五臟，即所以治脾胃也。”故脾氣虛弱者若能健脾，調理后天之本，則正氣恢復，邪氣自去。心氣、心陽的正常依賴于后天脾氣的運化正常方能生生不息，運化不止。故健脾利水、溫陽蠲飲是慢性心力衰竭的主要治法之一。伍長娟[8]認為心氣虧虛、血脈瘀滯、水邪為患是慢性心力衰竭的主要病機。Meta分析結果表明，在西醫常規治療的基礎上應用有益氣通脈利水作用的振源膠囊可顯著提高左室射血分數、心輸出量，降低患者的 NT-proBNP水平。鞠靜等[9]研究表明真武湯溫陽機制包括興奮下丘腦—垂體—腎上腺、下丘腦—垂體—甲狀腺以溫腎陽，降低一氧化氮及內皮素，抑制心肌細胞凋亡，通過調節滲透壓、調節水通道蛋白增加尿量以達到利水功效。

3.3 苓桂術甘湯在慢性心力衰竭治療中的優勢

3.3.1 治療水飲病經方 苓桂術甘湯是健脾利水、溫陽蠲飲的經方，出自張仲景《傷寒雜病論》，是治療水飲病的基礎方。《傷寒雜病論》關于苓桂術甘湯共有3條：1）傷寒若吐若下后，氣上沖胸，起即頭眩，脈沉緊，發汗則動經，身為振振搖者，苓桂術甘湯主之；2）心下有痰飲，胸脅苦滿，目眩，苓桂術甘湯主之；3）夫短氣有微飲當從小便去之，苓桂術甘湯主之，腎氣丸亦主之。觀此3條，苓桂術甘湯主要針對的病機為中陽不足、水飲內停，其功效為健脾益氣、滲濕利水。方中茯苓淡滲利水，桂枝辛溫通陽，白術健脾燥濕，甘草和中益氣。全方構方精妙，具有溫化三焦水飲之功，尤其對于心下有痰飲，飲邪彌漫于胸甚佳，后世稱為苓桂劑的祖方。劉渡舟認為苓桂術甘湯是苓桂劑群的代表，善治水氣上沖，并用本方治療“水心病”，即水氣凌心的心臟病[10]。臨床資料表明，苓桂術甘湯治療心衰療效確切，與西藥相比有自身的優勢[11]。

3.3.2 現代藥理學研究 茯苓中主要成分茯苓素對Na+-K+-ATP酶和細胞中總ATP酶有激活作用，說明茯苓具有改善心肌運動和促進水鹽代謝的作用[12]。同時，茯苓化學成分中所含的三萜類可以抑制多種氧自由基，降低心肌活動耗氧量和減慢血流量，緩解心肌損傷程度和氧化程度[13]。單味藥桂枝和甘草均有抗脂質過氧化、抗自由基作用，這可能是其抗心肌缺血的重要機制之一[14-15]。白術中有效成分白術多糖作為免疫調節劑不僅可以上調機體的免疫功能，同時還可增強機體對自由基的清除能力及抗氧化能力，還可呈現顯著和持續的利尿作用。其有效成分為桉葉油醇，能很強地抑制Na+-K+-ATP酶的磷酸化反應，并有清除活性氧自由基以及擴張血管和降血壓作用，有助于水鈉排出，減輕心臟前負荷，但對心房肌有抑制作用，還有抗炎、保護心血管等作用[16]。

3.3.3 實驗研究 我們實驗組前期研究表明，苓桂術甘湯加減聯合西醫治療有助于改善慢性心力衰竭患者心功能，提高臨床療效，可能與抑制患者炎癥反應，改善細胞免疫功能等因素有關[17]。曾傳林等[18]的研究也顯示苓桂術甘湯治療老年 DHF 有較好的療效，并能明顯增加 6 min 步行的距離，降低 NT-proBNP 水平、心衰超聲指數，顯著改善患者的生活質量，值得臨床推廣應用。馮少彬等[19]通過研究表明，苓桂術甘湯能夠顯著改善心衰大鼠的一般狀況，同時還能夠顯著降低心衰大鼠的腎素、血管緊張素Ⅱ和醛固酮水平，減輕心肌細胞的損害以及肝臟瘀血程度，降低心肌細胞凋亡率，抑制心肌細胞的凋亡，改善心肌的缺血再灌注損傷[20-22]。

4 小結

心室重塑是慢性心力衰竭發生發展的重要病理生理過程，對于慢性心力衰竭的防治，如何保護心肌細胞將持續是心衰領域研究的熱點。

中醫認為，心衰的病因病機大多由于心氣、心陽虧虛，不能鼓蕩氣血的運行，導致瘀血阻滯、水飲痰濕內停所致。眾所周知，脾為氣血生化之源，脾主運化，脾主肌肉，因此在慢性心衰的防治中，我們應該非常重視中醫“脾”的作用。皓首窮經，基于“脾主肌肉”防治心力衰竭有根深的理論基礎，歷代醫家從古至今，從理論到臨床均有廣泛的應用并收到很好的療效。因此，基于“脾主心肌”思路進行深入的研究對于慢性心力衰竭的防治有很好的臨床意義。而苓桂術甘湯是溫脾蠲飲的代表性的方劑，其組方簡單而經典，藥性平和，適合慢性病人長期服用，其調控心肌興奮收縮功能、改善心力衰竭的作用機制值得進一步研究。