柴胡桂枝干姜湯治療胃食管反流病

楊 迪，李振華

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091）

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease,GERD）在中國古代醫(yī)學(xué)文獻中無直接對應(yīng)的病名，醫(yī)家多根據(jù)其主要的臨床表現(xiàn)如反酸、燒心、胸骨后灼痛等癥狀進行描述，在吐酸、嘔苦、吞酸、嘈雜、食管癉等疾病的范疇中均可以找到相關(guān)內(nèi)容[1]。近年來，隨著人們飲食習(xí)慣、生活狀態(tài)及工作節(jié)奏的改變，我國胃食管反流病的患病率呈不斷上升的趨勢。一項由上海醫(yī)院牽頭的大型多中心流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，在所納入的胃食管反流病患者中，每周至少有1次燒心和（或）反流病比率約為5.2%，其中至少每周有1次燒心的患病率為1.8%，反流的發(fā)生率為4.2%，符合Montreal定義的 GERD發(fā)病率為3.1%～7.5%[2]。胃內(nèi)容物的反流對口咽、食管、呼吸道等均有著或多或少的不良影響，甚者嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。由于本病癥狀初始發(fā)作輕微，患者本身關(guān)注較少，久之影響食管等鄰近組織致其損傷，出現(xiàn)如慢性咳嗽、慢性咽炎等常見的消化系統(tǒng)以外的癥狀或疾病。目前西醫(yī)對胃食管反流病的治療主要常用藥物有抑酸藥、黏膜保護劑、促胃腸動力藥等，雖在一定程度上改善了患者癥狀，但同時也存在著停藥后易復(fù)發(fā)、價格昂貴等弊端。此外，長期服用質(zhì)子泵抑制劑帶來的不良后果也越來越受到學(xué)者的重視[3-4]。隨著中醫(yī)藥學(xué)研究的不斷開展，中醫(yī)藥在治療胃食管反流病方面取得的療效得到廣泛認(rèn)可，并且相較于西醫(yī)具有復(fù)發(fā)率低、價格便宜、毒性小等優(yōu)點[5]。導(dǎo)師李振華教授多年來潛心研究脾胃系統(tǒng)疾病，經(jīng)驗豐富，臨床善用柴胡桂枝干姜湯治療各種脾胃系統(tǒng)疾病，尤其以本方加減治療肝旺脾虛型胃食管反流病療效顯著。

1 理論淵源

1.1 古今醫(yī)家對本病的認(rèn)識 胃食管反流病臨床主要癥狀為反流和（或）反酸、燒心，中醫(yī)病名可對應(yīng)為吐酸、反胃、嘈雜等。《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出“諸嘔吐酸，暴注下瀉，皆屬于熱”，又云“少陽之勝，熱客于胃，煩心心痛，目赤欲嘔，嘔酸善饑”“善嘔，嘔有苦……邪在膽，逆在胃……”。其認(rèn)為嘔酸或吐酸及胃脘灼熱、嘔苦的病機主要為少陽膽熱，橫逆犯脾胃，脾胃氣機升降逆亂，胃氣上逆而發(fā)病。就其病位來講，《景岳全書》云“腹?jié)M少食，吐涎嘔惡，吞酸噯氣，譫語多思者，病在脾胃”，《素問玄機原病式·六氣為病·吐酸》云“酸者，肝木之味也。由火盛制金，不能平木，則肝木自甚，故為酸也”[6]。諸多醫(yī)家認(rèn)同本病的病位在脾胃，其發(fā)病多與肝膽密切相關(guān)，肝木迂曲不得升發(fā)，氣機郁滯，久熱作酸[7]。另外，朱丹溪在《丹溪心法·吞酸》中云：“濕熱在胃口上，飲食入胃被濕熱郁遏，其食不得轉(zhuǎn)化，故作酸也。”因此，氣滯、濕和熱是本病發(fā)生的重要因素。李振華認(rèn)為現(xiàn)代人生活節(jié)奏較快，飲食無規(guī)律，饑飽無常，多嗜食肥甘厚膩、辛辣刺激之品，導(dǎo)致濕熱內(nèi)生；或因喜食生冷黏滑、起居不慎傷及脾陽，漸成虛寒之證，脾陽虛則水濕不得運化，濕邪內(nèi)停，蘊久化熱；又或因平素壓力過大，情志失和，久則肝氣郁結(jié)，影響胃氣降濁之功，膽酸隨胃氣上逆則發(fā)為本病。故肝郁氣滯、脾虛成濕、胃氣上逆是本病發(fā)生的重要病機[8]。現(xiàn)代醫(yī)家對本病病因病機的認(rèn)識也基本與古人一致。如2017年《胃食管反流病中醫(yī)診療共識意見》認(rèn)為本病為肝膽失于疏泄，脾不運，胃不降，胃氣上逆形成了本病病機，在本共識中分為肝胃郁熱證、膽熱犯胃證、中虛氣逆證、氣郁痰阻證、瘀血阻絡(luò)證、脾虛濕熱6個證型。孫永順等[9]將胃食管反流病的病機歸納為肝氣犯胃，胃失和降，濁氣上逆，病理因素則為氣滯、郁熱、濕熱和痰阻。王香存等[10]則認(rèn)為本病由情志不暢，肝郁氣滯，膽失疏泄，膽邪逆胃而發(fā)。萬麟等[11]則謹(jǐn)守病機為脾胃虛弱，致胃不降，濁氣逆上，痰氣郁阻所致。總之，肝失疏泄、脾虛濕盛、胃氣上逆為本病的基本病機，病理因素主要有氣滯、濕熱等。

1.2 柴胡桂枝干姜湯證病機 柴胡桂枝干姜湯出自《傷寒論》第147條：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。”此方亦見于《金匱要略·瘧病》的附方中：“治瘧，寒多熱少，或但寒不熱，服一劑如神。”歷代醫(yī)家對本方的病機都進行過深入的探討，雖然見解不一，但有一點是相同的，即本方的病位在少陽。第147條中“胸脅滿微結(jié)”乃胸脅苦滿之輕癥，“但頭汗出”與口苦、咽干相同，均為少陽膽熱上攻。結(jié)合“往來寒熱、心煩”，則本方的病位在少陽膽腑。另外，對于本條文而言，傷寒四五日疾病多傳入少陽，此時人體已經(jīng)處于“血弱氣盡”的狀態(tài)，應(yīng)即時予以小柴胡湯和解之，若再用發(fā)汗、攻下的方法則會進一步損傷人體的正氣。而處方寒涼攻下藥物會進一步損傷脾陽，則見運化失功，水濕漸生。所以，李振華認(rèn)為柴胡桂枝干姜湯的病機為脾虛濕蘊，肝膽氣郁久旺橫逆。而肝膽兩經(jīng)相為表里，且相絡(luò)屬，生理及病理均相互影響，故而在癥狀表現(xiàn)上兼見。如肝膽火旺或肝膽濕熱之證在臨床表現(xiàn)上均有口苦口臭、胸脅滿痛、泛酸甚或黃疸、眩暈等，臨床多以肝膽同治。本方中以柴胡疏解肝郁，黃芩清利膽熱，體現(xiàn)出肝膽同治之理[12]。此外，方中干姜、甘草相配可看作是甘草干姜湯和半個理中湯，溫補脾陽，以制脾虛清氣不上行，濕濁下滯腸腑而大便不成形或稀；佐桂枝以達溫陽化飲、平降沖逆之效，治療呼吸系統(tǒng)疾病、畏寒，用量多在6～30 g[13]；肝氣旺循經(jīng)而上，口干口苦，則以天花粉、煅牡蠣生津滋陰、降逆制酸，既除少陽郁熱、增陰益虧，又可防柴、桂、姜之燥[14]。故本方之病機符合肝旺脾虛型胃食管反流病發(fā)病之機制。

2 病案舉例

案1：劉某，男，24歲，2018年8月4日就診。素喜飲酒，自訴反酸、燒心數(shù)年，多見于餐前及夜間，常自行服用抑酸藥及促胃動力藥物，癥狀可控制，停藥后則復(fù)見上述癥狀。近期胃鏡檢查示：反流性食管炎，就診時癥見胃脘部脹滿疼痛，餐后加重，反酸、夜間尤甚，口苦口干，時有咽部異物感，手腳心發(fā)熱，時汗出，納一般，眠一般。大便不成形，甚則偏稀，1～2次/d。舌體胖大、齒痕、舌苔薄白，脈沉細(xì)。診斷：反流性食管炎，肝旺脾虛證。予柴胡桂枝干姜湯加味治療：柴胡10 g，桂枝10 g，干姜6 g，黃芩10 g，炙甘草10 g，煅牡蠣30 g，天花粉10 g，黃連6 g，制吳茱萸3 g，海螵蛸30 g，浙貝母10 g，百合30 g，烏藥15 g，黨參10 g，香附10 g，紫蘇葉10 g。上方服用14劑后諸癥明顯減輕，胃脹痛、夜間反流基本消失，大便稍不成形。上方加香附10 g，紫蘇葉10 g，防風(fēng)10 g，白芍10 g，炒白術(shù)20 g。繼服14劑后基本痊愈。

按：患者素好飲酒，釀生濕熱，濕熱熏蒸肝膽，肝氣橫逆故見燒心、反流、口干苦；肝膽失于疏泄，氣機疏于調(diào)達暢和[15]，脾胃升降失常故見胃脘部脹滿甚則疼痛；濕熱傷脾，脾虛運化水液失職，加重濕邪為患。根據(jù)癥狀及舌苔脈象辨證為肝旺脾虛證，方用加味柴胡桂枝干姜湯。少陽火逆，脾虛失和[16]，方中柴胡、黃芩清利肝膽之熱，佐以天花粉、煅牡蠣補虛生津解熱兼以制酸；桂枝、干姜溫陽化飲祛濕，佐以百合烏藥湯行氣止痛，烏貝散制酸止痛，加香附、紫蘇葉以疏肝理氣。后一劑則以痛瀉要方調(diào)和肝脾、補脾柔肝、祛濕止瀉。若患者脾虛濕盛明顯多在本方基礎(chǔ)上合六君子湯以增強健脾化濕之功效，肝郁氣滯者常以本方合四逆散或逍遙散，濕熱明顯者常合溫膽湯加減治療。在經(jīng)典藥對中，脹滿疼痛為著加用百合烏藥湯，呃逆噯氣為著加用旋覆花湯，黃連、吳茱萸，海螵蛸、浙貝母也是常用的藥對。

案2：張某，女，45歲，2017年1月16日就診。患者哮喘病史多年，曾診斷“支氣管哮喘”，每天發(fā)作數(shù)次，每次發(fā)作均噴服沙丁胺醇?xì)忪F劑緩解，有時夜間突然憋醒，恐懼萬分，曾在各大西醫(yī)院及中醫(yī)院服用藥物仍控制不佳。就診時證見反酸，胸骨后灼熱，納呆不饑，食后脘腹脹滿。大便溏稀，2～3次/d，便后肛門灼熱。睡眠較差，畏寒怕冷，小便可，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈弦細(xì)。胃鏡檢查未發(fā)現(xiàn)食管糜爛，24 h食管pH測定符合胃食管反流。診斷：非糜爛性反流病，肝旺脾虛證。予加味柴胡桂枝干姜湯聯(lián)合抑酸藥治療：柴胡10 g，桂枝12 g，干姜10 g，黃芩10 g，天花粉10 g，生牡蠣30 g，生龍骨30 g，黃連6 g，吳茱萸3 g，海螵蛸30 g，浙貝母15 g，炒川楝子6 g，延胡索10 g，香附10 g，紫蘇葉10 g。雷貝拉唑腸溶膠囊，2次/d，1粒/次。上方服用7劑后反酸、燒心減輕，哮喘發(fā)作次數(shù)明顯減少。2診于上方加入地龍10 g，枳殼10 g，荷葉10 g。繼服14劑。3診：哮喘發(fā)作次數(shù)進一步減少，夜間哮喘消失，使用沙丁胺醇?xì)忪F劑的頻率亦減少。此后均以此方加減治療，并囑其停服西藥，反酸、胸骨后灼熱感等癥狀已緩解。隨訪2月哮喘未復(fù)發(fā)。

按：本患者最初診斷為支氣管哮喘，于各大醫(yī)院呼吸科口服中西藥1年余，但哮喘仍每日發(fā)作數(shù)次，夜間經(jīng)常憋醒，平時依賴噴霧劑，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。觀其之前服用過的中藥皆為宣肺化痰、降逆平喘之品，之所以效果不理想乃病因不明確所致。患者胃鏡檢查雖未見食管炎癥改變，但食管pH測定發(fā)現(xiàn)存在酸反流，根據(jù)其癥狀辨為肝旺脾虛證，投以柴胡桂枝干姜湯加味治療。考慮其病程日久遂加用抑酸藥配合治療，病情緩解較為明顯。徐麗等[17]發(fā)現(xiàn)以“肝脾同治”理論組方調(diào)控表達因子來調(diào)節(jié)支氣管哮喘發(fā)作有良效。胃食管反流病的典型癥狀為反酸、燒心、反流等，除此之外某些患者還會有食管外的刺激癥狀，如慢性咽炎、哮喘、鼻竇炎、肺纖維化和中耳炎等。研究[18-19]表明某些哮喘的發(fā)生與胃食管反流密切相關(guān)。其發(fā)生的機制可能有以下幾點：反流物誤吸入氣道，直接刺激呼吸道引起支氣管痙攣；酸性胃內(nèi)容物誤吸入人體氣道，刺激并損傷氣道黏膜，可能促使其發(fā)生化學(xué)性炎癥改變；胃內(nèi)細(xì)菌隨食物誤吸入肺內(nèi)可能引起細(xì)菌性肺炎；另外，反流物刺激支氣管平滑肌痙攣引起氣道高反應(yīng)性、迷走神經(jīng)介導(dǎo)反射等因素也可能誘發(fā)或加重哮喘[20]。中醫(yī)認(rèn)為肺與胃經(jīng)絡(luò)相屬，兩者密切相關(guān)。如《素問·咳論》云：“其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺，則肺寒。肺寒則外內(nèi)合邪，因而客之，則為肺咳。”認(rèn)為肺咳之病機因胃逆而肺寒。黃元御在《四圣心源》載：“咳嗽者，肺胃之病也。胃土上逆，肺無降路，霧氣堙塞，故痰涎淫生，呼吸壅礙，則咳嗽發(fā)作，其甚者，則為齁喘。”他認(rèn)為脾升則腎肝亦升，胃降則心肺亦降。胃主降濁，脾主升清，濕則中氣不運，升降反作。故肺氣上逆因于胃氣不降，胃氣不降本于中焦寒濕。另外，他還認(rèn)為少陽相火為君火之佐，應(yīng)下行以溫腎水，若相火失根，則“虛浮驚怯，神宇不寧”。而相火之降全賴胃土，故胃氣上逆，則少陽相火亦隨之而上。故方中以柴胡、黃芩、黃連清瀉肝膽之熱，干姜、桂枝、吳茱萸溫中以散寒濕，佐以香附、紫蘇葉、海螵蛸等以疏肝解郁，制酸止痛。方中并無宣肺平喘之藥而其喘自平，實乃明確病因，切中病機。

3 小結(jié)

總之，胃食管反流病的病機主要為肝氣過旺，脾虛濕生，濕邪日久化熱或肝郁氣滯，氣郁日久化火，橫克胃土，病理因素為氣滯、濕和熱[21]，病理性質(zhì)呈現(xiàn)寒熱錯雜之征。濕熱膠著于胃脘，則脾胃氣機升降失調(diào)，胃氣上逆，挾熱上攻，故見反酸、胸骨后灼熱疼痛、口干苦等，濕熱下注則見腹脹、腹痛、大便溏稀或黏滯不爽。在長期的臨床實踐中逐漸總結(jié)出柴胡桂枝干姜湯的病機為脾虛濕盛，肝膽之熱上攻。方中以柴胡疏解肝郁，黃芩清瀉膽熱，干姜、桂枝溫中散寒，天花粉清熱潤燥，配合咸寒的生牡蠣以生津止渴，共奏疏肝解郁、清熱利濕之效。本方加減用于治療胃食管反流病、慢性萎縮性胃炎、腹瀉型腸易激綜合征等療效肯定。