陳玉超教授辨治癌因性疲乏

焦廣雨，陳玉超

（南京中醫藥大學附屬醫院，南京 210029）

癌因性疲乏（cancer related fatigue,CRF）是影響腫瘤患者生活質量的重要因素之一。美國國家綜合癌癥網絡（NCCN）將其定義為一種與癌癥或癌癥治療相關的、痛苦的、持續的、主觀的乏力感或疲憊感，與活動不成比例，并常伴有功能障礙[1]。患者常表現為持續難以緩解的疲乏，嚴重影響日常工作及生活，干擾其身心健康，造成不良預后[2]。西醫目前尚缺乏特異性的治療，而中醫藥療法在治療中具有明顯優勢[3-4]。陳玉超從事中醫臨床工作近30年，對癌因性疲乏形成了其獨特的辨證思路及用藥風格。

1 中醫病因病機

癌因性疲乏多表現為疲乏無力、肢體沉重、行動緩慢、興趣下降、注意力不集中、悲傷感、易怒等癥狀，當歸屬于中醫“虛勞”范疇[5-7]。虛勞的基本病機為五臟受損，氣血陰陽虧虛[8]。陳玉超以此為依據，結合CRF的臨床特點及各家學說進一步指出心、肝、脾、腎虛損是其致病的重要因素[9-12]，正虛邪積、本虛標實是其基本病機。本虛之中脾虛毒蘊是發病的起始，陰虛肝郁、心神暗耗是加重的關鍵，腎精虧損是其纏綿難愈的根本；標實則與氣滯血瘀[13]、絡脈不通密切相關。

1.1 脾虛毒蘊，中氣大傷《素問·痿論》曰“脾主身之肌肉”，四肢肌肉依賴于氣血的濡養。脾胃為后天之本，氣血生化之源，故脾氣虛損是本病發生的重要起始因素[14]?！督饏T要略》云：“脾旺則四季不受邪?！薄痘罘C要》曰：“壯人無積，虛人則有之，脾胃虛弱，氣血兩衰，四時有感，皆能成積。”腫瘤患者多以脾虛為本[15]，脾胃虛弱，水谷運化失司，氣滯、痰凝、血瘀、水濕等內蘊，日久為癌毒，癌毒進一步耗損正氣，加之腫瘤手術[16]及放、化療[17]等治療損傷，最終導致中焦脾胃大傷，故見疲乏無力、肢體沉重等。

1.2 肝郁氣滯，肝血虧虛《素問·六節藏象論》曰：“肝者，罷極之本，魂之居也。”肝五行屬木，木曰曲直，關節的屈伸、筋脈的弛張、肢體的運動類同“木曰曲直”之性。肝氣不利，疏泄失司，則關節、筋脈、肢體伸展不暢，故四肢的疲乏倦怠和肝的疏泄功能息息相關[18]。此外，“肝體陰而用陽”，肝血為七情調暢的基礎，肝血不足，血不養肝，則肝之疏泄條達不及，內傷五臟之氣，臟腑氣機紊亂，氣血失調，輕者表現為情志抑郁、胸悶太息、多愁善感等，重者氣郁化火，陰液大傷，變證叢生，可表現為急躁易怒、筋脈拘急、手足瘛疭、神疲肢軟、疲乏不解等證候。

1.3 思慮恐懼，心神暗耗《素問·靈蘭秘典論》曰：“心者，君主之官，神明出焉?！毙臑槠咔榘l生的主宰，七情致病多損及心神。腫瘤由于其較高的病死率，人們往往“談瘤色變”。腫瘤患者得知病情后大多對未來充滿擔憂與畏懼，加之社會、家庭及經濟的壓力[19]，患者多情志抑郁，心緒不寧，起臥難安，從而耗損心血，心神失養，心血暗耗，進而出現神思恍惚、情志抑郁、悲傷欲哭、驚悸少寐等。

1.4 久病及腎，腎精虛損《素問·上古天真論》云：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之?！睆埦霸烂鞔_提出“五臟之傷，窮必及腎”，五臟精氣受損，久則腎中精氣化生無源，加之癌毒侵襲，進一步耗損腎中精元，終致腎中精氣大傷。腎藏精、主骨、生髓，腎虛骨弱，骨失所養，因而出現疲乏無力，運動耐力下降。腎為先天之本，腎中水火是人體陰陽之根，是維持人體生命活動的重要保證。腎中精氣虧損，機體元陰元陽不足，則“五臟皆衰，筋骨懈墮”，且短時間難以恢復，故見疲乏持續不解，纏綿難愈。

1.5 氣滯血瘀，絡脈不通《丹溪心法·六郁》認為：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，百病生焉。”《普濟方》指出：“人之一身，不離乎氣血，凡病經多日治療不愈，須當為之調血?！蹦[瘤患者臟腑功能失調，情志不暢，氣機升降功能失調，氣行不暢，血行瘀塞，因瘀不祛，久病入絡，故患者在周身疲倦乏力同時多伴有痛、麻、酸、脹及感覺異常，氣滯血瘀又可加重臟腑功能失調，二者互為因果，膠結難解，從而形成本虛標實、虛實夾雜的復雜證候，使正虛難補，邪實難祛，病程遷延不愈。

2 中醫證治分類

2.1 脾胃虛弱、氣血兩虛型 證見疲乏無力、少氣懶言、語聲低怯、眩暈失眠、肢體沉重、脘腹脹滿、飲食減少、大便溏薄、唇舌爪甲色淡、月經量少、舌淡而嫩、脈沉細無力等。治當益氣健脾、和胃養血，選人參養榮湯加減。人參養榮湯首見于《太平惠民和劑局方》，全方遵“氣為血之帥，血為氣之母”之旨，從中焦脾胃入手，鼓舞中氣，脾胃旺則氣血生化有源，加補血養血、養心安神之品，從而使中氣得健，氣血相生，心神安寧。臨證結合患者臨床癥狀化裁：伴腹瀉者加芡實、五味子，腹痛者加白芍、白術、飴糖，反酸者加瓦楞子、海螵蛸、知母、連翹，嘔吐者加代赭石、竹茹，呃逆者加旋覆花、代赭石、枇杷葉，納差者加雞內金、焦山楂、焦神曲、焦麥芽、丁香，腹滿者加枳殼、瓜蔞皮、大腹皮。

2.2 肝血虧虛、陰虛肝郁型 證見神疲乏力、頭暈目眩、視物模糊、咽干口燥、胸脅脹滿、情緒低落、急躁易怒、口苦吞酸、夜寐不安、舌紅少津、脈虛弦等，方選一貫煎化裁。本方出自魏之琇《續名醫類案》，后世稱之為“涵養肝陰第一良藥”。全方柔潤以馴肝之剛悍之氣，少佐疏泄以順其條達之性，養肝陰而振奮肝氣，使肝虛得補，氣郁得疏。胸脅脹滿者加柴胡、枳殼、香附，乳房脹痛者加橘葉、路路通，口苦者加柴胡、黃芩，視物不清者加枸杞子、菊花，睡眠困難者加郁金、遠志、合歡皮，惡夢紛紜者加半夏、夏枯草。

2.3 思慮過度、心神暗耗型 證見神疲健忘、精神懈怠、心煩神亂、心悸怔忡、惶恐不安、悲傷欲哭、虛煩失眠、口舌生瘡、大便干結、舌尖紅少苔、脈弦細等，方選天王補心丹加減。李中梓在《攝生秘剖》言本方：“以生地為君者，取其下入足少陰以滋水主，水盛可以伏火，況地黃為血分要藥，又能入手少陰也。棗仁、遠志、柏仁養心神者也，當歸、丹參、元參，生心血者也。二冬助其津液，五味收其耗，參、苓補其氣虛。以桔梗為使者，欲載諸藥入心，不使之速下也。”全方可補心氣，生心血，滋心陰，交心腎而調補心神。健忘者加龍骨、牡蠣，心煩者加梔子、厚樸、淡豆豉，心悸怔忡者加百合、玉竹，惶恐不安者加黃連、半夏，悲傷欲哭者加小麥、大棗，煩躁失眠者加知母、百合、夜交藤。

2.4 陰陽兩虛、腎精虛損型 證見全身瘦削、疲乏難解、腰膝酸軟、雙足痿弱、盜汗遺精、陽痿早泄、肢寒畏冷、眩暈耳鳴、舌紅少苔、脈沉細弱等，選用地黃飲子加減。該方出自劉河間《黃帝素問宣明論方》，其遵“形不足者，溫之以氣，精不足者，補之以味”治療大法，溫補腎氣，填腎精，佐以祛痰通竅之品，“主治喑痱，腎虛弱厥，逆語聲不出，足廢不用”，用于治療腎精虧損、陰陽兩虛所致的筋骨失養，肢體痿軟無力。疲乏持續者加仙鶴草、黃精，腰膝酸軟者加鹿銜草、續斷、狗脊，眩暈耳鳴者加川芎、澤瀉，五心煩熱者加白薇、桑葉、地骨皮，潮熱盜汗者加浮小麥、海螵蛸，陽痿遺精者加淫羊藿、仙茅、益智仁，四肢冷涼者加桂枝、當歸，夜尿頻數者加蓮子、金櫻子。

2.5 氣滯血瘀、絡脈不通型 證見精神疲憊，形體羸瘦，胸脅刺痛，腹痛拒按，按之有塊，四肢關節脹痛不適或伴有刺痛，急躁易怒，夜間發熱，肌膚甲錯，唇暗，舌質暗紅伴有瘀斑和瘀點，舌下脈絡迂曲，脈澀或弦緊等，方選血府逐瘀湯加減。該方出自王清任《醫林改錯》，原文列舉了頭痛、胸痛、不寐等19種病癥。本方氣血兼顧，活血化瘀中配伍疏肝理氣、升降氣機之藥，使氣行則血行，同時加用養血滋陰藥，化瘀而不傷正，使氣滯得行，瘀血得化，新血得生。胸脅刺痛者加五靈脂、蒲黃，腹部包塊者加桂枝、茯苓，上肢關節脹痛者加桑枝、桂枝、羌活，下肢脹痛者加獨活、桑寄生，身體刺痛者加乳香、沒藥，夜熱早涼者加白薇、地骨皮，肌膚甲錯者加土鱉蟲、燙水蛭。

3 用藥體會

3.1 多用性味平和之品 治療上主張用藥和緩，貴在調和。腫瘤及癌因性疲乏作為一種慢性病，治療上不應單純著眼于癥狀，應用性味平和的藥物雖難見速效，但有利于改善體質，功在日后。蟲類藥可攻毒散結，治療中可取一時之功，但不可久服多服。大黃、附子等氣質雄烈之品，當在古方中減量應用。治療當以性味平和之品為基本方，必要時稍加峻猛剛烈之劑，但要中病即止，以防止進一步耗損人體正氣。

3.2 善用解郁安神、交通心腎之物 癌因性疲乏患者多伴有情緒低落及睡眠障礙，其治療中不可一味補益，當重視肝氣的疏泄，否則越補越滯，反而不利于疲乏的緩解。此外，睡眠不佳會進一步耗損人體精元，患者七情郁火傷心，久病體虛及腎，心腎不交是失眠的重要因素[20]，故多選用石菖蒲、遠志、郁金、龍骨等解郁安神、交通心腎的藥物。

3.3 小劑緩投，效則守方長服 癌因性疲乏是一種持續性的難以緩解的疲乏，治療中不可大用補益，以免補正助邪，促使癌毒進一步發展，不可峻用攻伐，以防進一步耗損正氣。治當小補小攻，補大于攻，對于癥狀復雜、病證間雜者當從中焦入手，以經方、小方探路，待取效后進一步加減化裁，可長期服用3～5年，以改善患者體質，防止腫瘤復發及轉移。

3.4 藥食同源，補益后天之本 癌因性疲乏治療中當重視后天脾胃之本。對于放化療后頑固性的疲乏藥石無功者，陳師主張“脾胃以喜為補”，除禁食辛辣油膩食物外，不嚴格要求患者忌口。同時予患者飲食上調補，薏苡仁、山藥、芡實、百合、海參、大棗、生姜、雞子黃、狗脊等，或單以食治，或加以配伍，使藥食有機融合，長期服用，補益正損。

4 病案舉例

患者，男，59歲，2017年4月20日初診。主訴：乏力持續不解1年。現病史：患者1年前出現乏力，休息后不能緩解，腰膝酸軟不適，遂就診于江蘇省人民醫院。查腸鏡發現距肛門12 cm處見一2 cm×2 cm新生物，后行直腸惡性腫瘤擴大根治術。術后病理：直腸腺癌，Ⅱ級，隆起型，腫塊大小2.5 cm×2 cm×1 cm，癌組織侵犯腸壁黏膜下層，緊鄰淺肌層，上下切緣及另送吻合圈未見腫瘤累及，第251組淋巴結1/15見癌轉移，252及253組未見轉移。2016年7月2號起予奧沙利鉑100 mgd1，6+替吉奧早60 mg，晚80 mg，化療6周期?，F患者乏力持續不能緩解，腰膝酸軟，行走不穩，心情低落，自覺注意力、記憶力下降，肛門墜脹不適。大便急迫，日行十余次，質稀量少，便后不凈感。自覺雙下肢冷涼，口腔有破潰處，偶有疼痛，口干，納食尚可，小便調，睡眠易醒，噩夢較多，舌紅少苔，脈細弱。西醫診斷：直腸惡性腫瘤；中醫診斷：直腸癌，辨證為腎精虧損證。治法：補腎填精，滋陰補陽。方選地黃飲子加減：熟地黃15 g，巴戟天6 g，山茱萸12 g，石斛12 g，肉蓯蓉12 g，熟附子3 g，五味子6 g，肉桂3 g，茯苓12 g，麥冬9 g，石菖蒲10 g，遠志9 g，薄荷6 g，仙鶴草30 g，鹿銜草15 g，陳皮9 g，桂枝12 g，當歸12 g，防風6 g，木香9 g。14劑，1劑/d，早晚溫服。

2診：2017年8月10日?；颊叻αι杂芯徑?，運動后仍有腰膝酸軟，注意力、記憶力自覺好轉。肛門墜脹，大便急迫，日行7～8次，仍有不凈感。雙下肢冷涼消失，口腔破潰處愈合，睡眠夢多，舌紅少苔，脈細。處方：熟地黃15 g，巴戟天6 g，山茱萸12 g，石斛12 g，五味子6 g，茯苓12 g，麥冬9 g，石菖蒲10 g，遠志9 g，仙鶴草30 g，陳皮9 g，防風6 g，木香9 g，檳榔9 g，合歡皮9 g。14劑，1劑/d，早晚溫服。

3診：2018年1月11日?；颊哌\動后稍有乏力，肛門墜脹緩解，偶感小腹隱痛。大便日行2～4次，仍有不凈感。睡眠好轉，舌淡紅、苔薄白，脈細。處方：熟地黃15 g，巴戟天6 g，山茱萸12 g，石斛12 g，五味子6 g，茯苓12 g，麥冬9 g，石菖蒲10 g，遠志9 g，仙鶴草30 g，陳皮9 g，防風6 g，木香9 g，檳榔9 g，合歡皮9 g，白術9 g，白芍9 g。14劑，1劑/d，早晚溫服。

4診：2018年7月12日?；颊叻αξ醋鳎亻T稍有墜脹感，大便日行2～3次，睡眠尚可，每天6～7 h，舌淡紅、苔薄白，脈細。處方：熟地黃15 g，巴戟天6 g，山茱萸12 g，石斛12 g，五味子6 g，茯苓12 g，麥冬9 g，石菖蒲10 g，遠志9 g，仙鶴草30 g，陳皮9 g，防風6 g，木香9 g，檳榔9 g，合歡皮9 g，白術9 g，白芍9 g。14劑，1劑/d，早晚溫服。另：囑其每日薏米適量，山藥半根，大棗數枚，芡實30 g，煮粥服用。

按：患者因乏力明顯，持續不能緩解就診，后輔助檢查為直腸惡性腫瘤。術后患者乏力加重，腰膝酸軟，行走不穩，多因患者正氣虛損，癌毒內耗，手術切除腫瘤同時進一步加重正氣損傷。腎精虛損則見腰膝酸軟，行走不穩，雙下肢冷涼；腎生精，精生髓，腎精不足，髓海空虛，故見情緒低落，注意力、記憶力下降；患者腎精虧損，虛陽上越，故見口腔破潰、口干等癥狀；直腸癌手術后經脈氣血受損，故見肛門墜脹、大便急迫、不凈感等。方中熟地黃、山茱萸、石斛、五味子、麥冬補腎陰而填腎精，巴戟天、肉蓯蓉、熟附子、肉桂溫腎陽而潛虛火，當歸配伍桂枝溫通經絡而止肢冷，仙鶴草、鹿銜草補下元虛損，石菖蒲、遠志交通心腎，薄荷少許疏理郁滯，茯苓、陳皮、防風、木香調理腸道氣機。全方使腎精得補，虛陽歸元，心腎相交，氣機疏調。2診患者諸癥緩解，去除熟附子、肉桂等辛熱峻劑，患者口瘡愈合，腰酸肢冷緩解。減去薄荷、鹿銜草、當歸、桂枝，患者肛門墜脹，大便次數多、不凈感緩解不明顯，加用檳榔行氣除脹，睡眠夢多加用合歡皮解郁安神。3診患者諸癥緩解，出現小腹隱痛，予白術補益中損，白芍緩急止痛。4診患者癥狀基本解除，予守方長期口服，并以薏米、山藥、大棗、芡實煮粥，以食為補，培護后天之本，使正氣漸復。全方以地黃飲子化裁補益腎中精元，治療全程不忘腎虛為其本，同時結合癥狀加減用藥。用藥較平和，辛烈之品中病即止，交通心腎則貫穿始終。后以效方配合食療長期服用以善后。

5 小結

腫瘤及其并發癥作為一種慢性疾病，人們對其治療不再局限于縮小和清除腫瘤體積，改善癥狀和提高生活質量已成為當前醫學關注的重點[21]。癌因性疲乏是腫瘤常見并發癥之一，其發病率高[22]，因其表現為一系列主觀感受而尚未得到醫護人員的高度重視，有關癌因性疲乏的相關因素和干預措施仍未形成統一標準。陳玉超認為，以五臟為中心的“虛勞”理論對癌因性疲乏的診療具有重要指導意義。其中脾主四肢，脾土壅滯不運，則四肢困倦無力；肝為罷極之本，肝木疏泄不及，則周身疲憊不堪；心主神明，心神不得安寧，則情志抑郁，萎靡不振；腎主藏精，腎精化生乏源，則疲憊持續不解。治療應當兼顧氣血運行，驅除機體郁滯。總體治療應著力于健運脾土，條達肝氣，養心安神，填補腎精，理氣化瘀，使正氣充足，氣血和暢，推陳致新。長期堅持用藥及飲食調護可逐漸消除疲乏狀態，對于提高腫瘤患者生活質量、延長生存期具有重要意義。