雙向入路治療下肢動脈遠端流出道閉塞性病變

吳 章， 馬魯波， 吳玉泉， 李志剛， 徐曉冬

發生在腘動脈和脛腓干或脛前、脛后和腓動脈的閉塞性病變易導致肢體壞疽而截肢等嚴重后果［1］，目前認為開通小腿3支動脈中1支即可避免截肢，同時作為股淺動脈等主干血管的遠端流出道，這些血管全程通暢是股、腘動脈血運重建后遠期療效的重要前提［2］，開通膝下遠端閉塞動脈的必要性和重要性由此可見。由于膝下動脈口徑較小、血管偏細、病變部位多變、鈣化嚴重等因素，順行穿刺入路不易通過閉塞段血管，這是膝下動脈腔內成形術（infragenicular percutaneous transluminal angioplasty，IGPTA）技術難點［3］。本中心采用膝下遠端動脈逆行穿刺建立雙向入路治療下肢動脈遠端流出道閉塞性病變，探討該技術的特點、安全性和有效性。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2018年1月至2019年3月對在北京中醫藥大學附屬護國寺中醫醫院和中國中醫科學院西苑醫院接受順行入路IGPTA術失敗的47例患者，同期以膝下遠端動脈逆行穿刺建立雙向入路行IGPTA術。其中男35例，女12例；年齡42～91歲，平均（72±8）歲。伴有糖尿病42例，冠心病22例，高血壓37例，腦卒中6例，腎功能不全8例，其中透析1年以上2例。根據Rutherford下肢缺血分級，3級3例（6.4%），重度下肢缺血44例，包括4級29例（65.9%）、5級14例（31.8%）、6級1例（2.3%）。受累單支或多支動脈多節段性閉塞，閉塞段長50～260 mm，平均（73.42±41.22）mm；其中 6支肢體脛腓干受累，9支脛腓干和脛前動脈受累，13支脛腓干和脛后動脈動脈受累，11支腓動脈和脛后動脈受累，8支脛前動脈、脛后動脈和腓動脈受累。

1.2 手術方法

順行入路首選病變同側股動脈順行穿刺，股總動脈或股淺動脈開口處閉塞時可選擇對側股動脈逆行穿刺。逆行入路選擇根據術中造影情況，選擇閉塞段遠端血管穿刺，原則是血管病變輕、表淺，易于止血，穿刺部位無重要神經，需要根據個體化差異選擇最易穿刺成功的血管。足部有潰瘍應盡量選擇對應血管灌注區段（angiosome）供應血管，若無法完成直接供血血管的開通，則選擇開通鄰近angiosome區供應血管［2］。通常選擇脛前動脈起始段、腓動脈、足背動脈近端、脛后動脈踝部等，也可選擇遠端粗大的側支。具體操作方法：21 G微穿刺針（美國Cook公司）路圖下或對比劑顯影下穿刺，必要時行彩色超聲導引下穿刺，有經驗的術者可選擇盲穿刺，進針前多角度透視以確定進針角度和深度，穿刺時針尖指向與射線方向一致。脛前動脈或腓動脈穿刺點選擇脛腓骨間脛骨外側，射線同側斜位25°～30°，最大程度顯露脛腓骨間間隙；脛后動脈穿刺點選擇內踝后方約1 cm處，此處血管易觸及，位置相對淺表固定；足背動脈近端穿刺可選擇無透視下盲穿刺。穿刺成功后，根據靶血管解剖條件選擇0.014/0.018英寸親水導絲，退出穿刺針，直接置入CXI支撐導管（美國Cook公司，21例）或Deep球囊（美國Medtronic公司，15例），若支撐力不足，可置入4 F動脈鞘（11例）。導絲配合支撐導管、球囊通過閉塞段后超選下行鞘管或導管，建立全程軌道。如逆行導絲無法進入近端真腔，可選擇行同期雙向內膜下血管成形術（SAFARI）［4］，近端導管順行置入導絲，通過閉塞段后進入遠段真腔，退出逆行導絲導管，穿刺點局部繃帶加壓包扎。順行置入與逆行穿刺點血管管腔相匹配的球囊，以低壓壓迫穿刺點5 min。造影確認穿刺點無出血后，通過已建立的全程軌道并根據小腿段動脈直徑和病變血管長度，選擇合適的腔內操作（圖1）。

1.3 術后評價

技術成功指標：至少建立1條完整連續膝下流出道，血流通暢，狹窄率＜30%。嚴重并發癥：非計劃的血管二次手術、截肢、圍手術期死亡；一般并發癥：穿刺點血腫、動靜脈瘺、血管腔內血栓形成、出現夾層、穿刺部位感染等。

2 結果

本組患者雙向入路技術總成功率為100%（47/47）。第1入路選擇病變同側股動脈順行穿刺38例，對側股動脈逆行穿刺9例。第2入路40例選擇路圖下或對比劑造影下穿刺，5例彩色超聲導引下穿刺，1例足背動脈近端盲穿刺，1例足背動脈切開直視下穿刺。第2入路穿刺時間1～35 min，平均（7±4）min。21例選擇直接置入CXI支撐導管無鞘操作，15例Deep球囊無鞘操作，11例置入4 F動脈鞘；5例應用SAFARI技術。血管開通情況：至少開通1支直達足部的脛前動脈或脛后動脈，其中9例開通脛前動脈，10例開通脛腓干和脛后動脈，11例開通脛前和脛后動脈，6例開通脛前動脈和腓動脈，4例開通脛后動脈和腓動脈，7例同時開通脛前動脈、脛后動脈和腓動脈。本組共有16例伴發潰瘍或足趾壞疽，其中13例直接開通供血區血管，3例開通鄰區血管。共有7例植入長12～28 mm、直徑2.5～4.0 mm紫杉醇藥物涂層支架（大連垠藝生物材料研制開發公司），其中膝下腘動脈1例，脛腓干2例，脛前動脈起始段3例，脛后動脈1例。17例伴股腘動脈病變給予同期腔內治療。

本組患者無死亡、截肢等嚴重并發癥發生。穿刺并發癥有6例，發生率12.8%，其中1例術中第2入路血管置入4 F鞘管后痙攣引起急性血栓形成，予置管尿激酶溶栓后再通，4例術后出現脛前動脈、腓動脈穿刺點脹痛，超聲檢查提示均為血腫形成，給予保守觀察3～5 d后癥狀緩解，1例穿刺區域存在動靜脈瘺，無特殊處理。

本組共有44例獲有效隨訪3～24個月，平均（12±7）個月，隨訪率93.6%。15例足部伴發潰瘍或足趾壞疽患者經清創和換藥后均愈合，無截肢患者。分別于術后 1 d，1、3、6、12、24 個月予以彩色超聲或下肢CTA檢查。術后6、12個月累計通暢率分別為 70.5%（31/44）、43.2%（19/44）；7 例支架植入患者隨訪6個月時均通暢，隨訪12個月時2例通暢。12個月時13例患者疼痛復發，2例出現肢體潰瘍，造影顯示再狹窄，經再次腔內成形術后癥狀改善。

3 討論

膝下動脈管徑小、閉塞段長，是腔內介入治療的難點［5］，且遠期通暢率低，需反復介入治療，費用較高，因此是否積極行IGPTA術存在爭議。但隨著近年介入技術發展，尤其是小口徑、低剖面、長段球囊和膝下支架出現［6］，為IGPTA術提供了裝備支持。另外，隨著小腿供血分區及“直接血流”概念提出和研究深入［7］，逐漸認識到提供盡可能長時間的通暢率對于足部潰瘍愈合具有重要意義，即使發生再狹窄，也可很大程度上降低大肢體截肢概率［8］。

在實際手術操作中，第1入路穿刺點遠，尤其是“翻山”操作，導絲支撐力、跟蹤性、扭控性均下降，加上膝下動脈閉塞病變解剖特點，順行通過病變困難較大。本組47例順行單一通路治療失敗病例，通過實施雙向入路技術均成功建立通路。相對于單一入路順行治療，采用第2入路逆行穿刺更易通過病變，建立通路，從而開通血管。這是因為：①第2入路穿刺點與靶血管距離短，提高了導絲操控性；②從遠端直徑小的血管內膜下更易進入近端直徑相對大的血管真腔；③病變血管遠端病灶鈣化和纖維組織少，導絲更易進入病變；④雙通路可應用SAFARI技術，有助于導絲進入真腔［9］。

第2入路開通的關鍵在于成功穿刺。本組第2入路40例患者選擇在路圖或對比劑造影下穿刺。路圖下操作常由于患者體位變動干擾，指導性較差。造影下操作的優點是可立體觀察穿刺針與靶血管間關系，缺點是對比劑應用增多。本中心的經驗是選擇長鞘置于腘動脈遠端緩慢推注，增加顯影效果，減少對比劑應用量。5例選擇彩色超聲導引下穿刺，其優點是可實時觀察血管內血流情況，判斷血管位置和距離，減少射線暴露時間，但受限于設備配備和超聲操作技巧［10］。1例選擇足背動脈近端盲穿刺成功。近年來關于固定位置血管盲穿刺報道增多。王盛等［11］報道22例盲穿刺腘動脈技術均取得成功，提示對于解剖條件好、易于體表定位的靶血管，可在有相關經驗基礎上嘗試盲穿刺，但不能過分追求盲穿刺，經驗不足可能會增加手術時間，破壞有效側支循環。本組1例足背動脈切開直視下穿刺取得成功，小切口切開直視下穿刺也是酌情考慮的方法之一。對于膝下動脈開通，也可選擇有效的側支循環進行穿刺［12］，但受限于側支是否直接相通靶血管。

穿刺并發癥最常見的是血腫形成、血管痙攣致血栓形成、夾層、動靜脈瘺等。避免多次穿刺、有效壓迫是降低血腫的關鍵。術中要輕柔，避免粗暴操作引起導絲穿透血管壁，密切觀察有無對比劑外滲。本組出現血腫并發癥患者中有2例為透析患者，考慮其血管內膜鈣化嚴重、彈性回縮力差，故易出血。本組有21例手術在無鞘操作下完成，無鞘操作可有效降低血管痙攣、夾層等并發癥，也可降低假性動脈瘤風險。全程軌道建立后，應及時退出逆向導絲、導管，以減少對血管的刺激。一旦急性血栓形成，要及時行尿激酶溶栓。出現夾層可選擇匹配的球囊擴張解決，對嚴重影響血流的夾層，可考慮植入支架。一旦誤穿刺進入靜脈，要避免置入血管鞘，減少動靜脈瘺產生。

IGPTA治療能迅速增加肢體遠端直接供血，緩解靜息痛，促進潰瘍愈合。膝下動脈再狹窄是一逐漸緩慢過程，為側支建立贏得時間，可避免急性缺血引起的肢體壞死，提高保肢率［13］。IGPTA術后遠期通暢率低，本組術后6個月累計通暢率為70.5%，12個月累計通暢率43.2%，其中7例支架植入患者遠期通暢率更低，為28.6%。吳中儉等［14］研究也表明，單純球囊擴張和支架植術后6個月和12個月療效無差異，但是支架植入可避免動脈夾層、彈性回縮導致的治療失效，因而支架植入還是存在必要性。盡管遠期通暢率降低，但隨訪期無截肢患者，初始潰瘍愈合，說明IGPTA術對保肢率和潰瘍愈合有重要意義。