血管減容聯合藥物涂層球囊在下肢動脈硬化閉塞病變治療中的應用

谷涌泉，張成超

血管腔內成形術是目前治療下肢動脈硬化閉塞癥的首選方法。 普通球囊擴張會造成血管壁損傷，導致血管內膜撕裂，進而出現夾層，且內膜組織易彈性回縮，術后再狹窄率和靶血管再次干預率較高，近、中期通暢率不理想。 支架植入術創傷小、恢復快、并發癥少，是下肢動脈硬化閉塞癥腔內治療的常用方式之一。 支架可覆蓋長段和復雜血管病變，減少血管彈性回縮，消除即刻殘余狹窄，保證血流通暢。 但支架植入術后易發生內膜增生，導致支架內再狹窄。 隨著近年治療理念不斷更新，血管腔內減容、藥物涂層球囊技術也開始廣泛應用。 減容是通過減容裝置去除血管內斑塊、血栓、增生內膜等減少腔內容量負荷，擴大管腔容積，從而減少球囊擴張應用，避免擴張所致內膜損傷；可使血管內壁變得更加平滑，減少支架應用，尤其適合應用于近關節和動脈分叉部位。 紫杉醇藥物涂層球囊可攜帶藥物到達血管狹窄或閉塞部位，隨球囊擴張使藥物均勻涂布于血管內壁，抑制平滑肌細胞增生，提高血管遠期通暢率。

1 現有減容裝置

1.1 定向斑塊切除裝置

SilverHawk 斑塊切除系統（美國 Medtronic 公司）2003年獲得美國食品藥品監督管理局（FDA）批準用于外周動脈病變治療，目前國內外已有很多臨床報道，取得比較令人滿意的效果［1-3］。 該系統的特點是將切割導管通過狹窄或閉塞段后，能安全有效地切除動脈硬化斑塊，減少支架應用，適用于下肢動脈硬化閉塞癥原發病變或治療后再狹窄病變，對于短段病變尤其是不適合放置支架的關節部位病變有很好療效，也可在藥物涂層球囊擴張前對靶病變進行血管預減容。 其缺點是對嚴重鈣化病變的療效較差。

一項前瞻性、非隨機、全球DEFINITIVE LE 研究共納入47 家研究中心800 例下肢動脈硬化閉塞癥患者，結果顯示有間歇性跛行癥狀患者接受斑塊切除術后12 個月一期通暢率為78%，保肢率為95%，并認為斑塊切除技術應用于下肢動脈硬化閉塞癥安全有效［4］。 谷涌泉等［5］回顧性分析 2010年10月至2011年4月采用SilverHawk 斑塊切除術治療的14 例動脈粥樣硬化所致下肢缺血患者，結果顯示手術均成功，出院時所有患者再通血管保持通暢；7 例間歇性跛行患者行走距離均增加至500 m以上，5 例靜息痛全部緩解，1 例足趾潰瘍面積由術前 3 cm×4 cm 縮小為 2 cm×2 cm，1 例壞疽保持干燥出院；表明斑塊切除技術應用于下肢動脈硬化閉塞癥安全有效。

然而本中心在臨床實踐中觀察到SilverHawk斑塊切除技術對嚴重鈣化斑塊無法治療，嚴重鈣化病變易導致刀頭損壞。TurboHawk 斑塊切除系統（美國ev3 公司） 是新一代產品，除了具備SilverHawk系統特點外，還可切除嚴重鈣化斑塊。 2012年Cioppa 等［6］報道采用 TurboHawk 斑塊切除和藥物球囊擴張技術治療30 例嚴重鈣化的股腘動脈病變患者，隨訪12 個月后一期通暢率為90%，3 例患者因癥狀加重行二次介入干預后好轉，二期通暢率為100%，臨床效果顯著。 TurboHawk 斑塊切除系統2014年在我國上市，本中心于2015年4月在國內率先用于治療嚴重鈣化斑塊的下肢動脈硬化閉塞癥，取得了滿意效果［7］。

對于股腘動脈支架內再狹窄的治療，Sixt 等［8］對斑塊切除聯合藥物球囊、斑塊切除聯合單純球囊擴張的臨床研究表明，前者管腔通暢率為84.7%，后者為43.8%，兩者差異有顯著統計學意義（P＜0.01）。Zeller 等［9］研究表明，與單純藥物球囊治療股腘動脈硬化性病變相比，斑塊切除聯合藥物球囊技術成功率為89.6%，而單純藥物球囊擴張技術成功率為64.2%，兩者差異有統計學意義（P＜0.05），兩者 1年通暢率分別為88.8%、68.8%。2010年至今本中心共完成了415 例斑塊切除手術，其中股腘動脈病變396 例，膝下動脈病變19 例；單純斑塊切除354 例，斑塊切除聯合藥物涂層球囊 61 例，均取得較好的臨床效果。 本中心在一項160 例股腘動脈斑塊切除患者治療經驗總結中對比股腘動脈嚴重狹窄病變、股腘動脈閉塞病變、股腘動脈支架植入后再狹窄病變和股腘動脈支架植入后再閉塞病變的療效，結果發現對支架植入后再閉塞病變的臨床療效最差，對股腘動脈原發多節段狹窄病變的遠期療效最優［10］。隨著治療經驗不斷增加，斑塊切除技術也嘗試應用于頸動脈、椎動脈［11-12］、鎖骨下動脈［12］重度狹窄病變，然而在頭頸部動脈應用中雖有保護傘保護，但仍可能導致腦梗死，需在有豐富臨床經驗的醫療中心進行，且其安全性和臨床效果還需長期隨訪和觀察。

1.2 非定向斑塊切除裝置

Rotarex 系統機械除栓導管是瑞士Straub 公司開發產品，其特點是適用于急性或亞急性下肢動脈栓塞、 伴或不伴有血栓的下肢動脈硬化閉塞癥、軟斑斑塊、支架植入后血栓形成、旁路移植物血栓形成等。 其原理是通過高速旋轉使頭端卵圓孔區產生渦流和負壓，在推進或推后時對栓塞物質進行清除，缺點是對硬斑斑塊、嚴重鈣化斑塊不適用，遠端栓塞比例較高。 李麟蓀等［13］在 2004年報道中詳細介紹其原理和臨床應用。 目前Rotarex 導管治療慢性下肢動脈疾病的大樣本研究相對較少。 Wissgott等［14］回顧性分析應用 Rotarex 導管治療的 114 例慢性動脈病變患者資料，平均病變長度為13.9 cm，技術成功率為98.2%，隨訪12 個月顯示21.4%患者出現再狹窄。 目前本中心完成20 余例慢性動脈病變患者治療，均取得了較好效果。

AngioJet 系統血栓清除導管（美國Boston 科技公司）是通過導管末端定向口噴射加壓0.9%氯化鈉溶液完成治療，射流通過“伯努利效應”產生一局部真空區，拖拽并浸軟血栓，0.9%氯化鈉溶液和血栓碎屑被吸入導管排出體外，尤其是對急性髂股靜脈血栓形成的療效顯著［15］。 機械性血栓清除術具有微創、療效快、溶栓劑耗量少、無溶栓潛在大出血等優點［16］，機械性血栓清除術中越來越多采用AngioJet 系統，再輔助導管接觸溶栓，收到了良好的臨床療效。

1.3 Jetstream 斑塊切除系統

Jetstream 斑塊切除系統（美國Boston 科技公司）是一種帶有斑塊旋轉切除和吸栓功能的裝置，與SilverHawk、Turbohawk 斑塊切除系統相比，其特點是在對病變進行非定向斑塊旋轉切除的同時，可將旋切下的斑塊碎屑抽吸至體外，降低遠端血管栓塞率 。 Shammas 等［17］2016年前 瞻 性 研 究 報 道 采 用Jetstream 系統治療 29 例患者（32 條肢體）股腘動脈支架內再狹窄病變，病變長度（17.4±13.1） cm，手術成功率91%；所有患者均輔助以球囊擴張成形術，平均球囊壓（11.6±3.3） atm，應用保護傘 16 例患者，2 例保護傘內捕捉到大量斑塊碎屑；3 例出現急性遠端動脈栓塞并緊急處理，其中2 例未用保護傘；術后隨訪6 個月和12 個月，27 例患者29 條肢體6個月通暢率為72%，所有患者支架未出現斷裂或形態學改變，2 例分別因非血管性死亡和大出血退出研究；結論認為Jetstream 斑塊切除術治療股腘動脈支架內再狹窄病變安全有效。 目前尚未檢索到此項技術與普通球囊擴張或其他斑塊切除技術的隨機對照研究結果，國內也未檢索到這方面的治療結果，值得進一步研究和探討。

1.4 準分子激光消蝕

準分子激光消蝕的主要設備包括CVX-300 型準分子激光發生系統和Turbo-Elite 激光導管，可脈沖式發射308 nm 波長的氙氯準分子激光，通過光化學作用，使斑塊組織對308 nm 激光能量吸收，產生分子鍵斷裂，碎化成直徑＜25 μm 碎片，安全消蝕溶解血管內血栓和斑塊。 準分子激光消蝕的特點是適用于治療下肢動脈硬化閉塞癥原發病變、下肢動脈支架術后再狹窄和閉塞病變，尤其是導絲通過假腔病變也可放心使用，使用過程中不需要長時間連續應用放射線，明顯減少射線照射量。

Wilhelm 等［18］在 1993年發表的文獻中對比分析氙氯準分子激光和熱氬激光治療43 例股腘動脈病變患者的經驗，準分子激光消蝕28 處病變，熱氬激光治療29 處病變，隨訪結果顯示準分子激光治療、熱氬激光治療股腘動脈病變的1年通暢率分別為 62.5%、56%，且安全有效。 2009年Dave 等［19］報道一項17 家醫院參與的CELLO 前瞻性研究，采用激光斑塊消蝕技術治療下肢原位狹窄或閉塞病變患肢65 條（病變平均長度5.6 cm），其中閉塞病變13 條，結果顯示術后6 個月、12 個月通暢率分別為59%、54%，術后12 個月隨訪時76.9%患者目標病變無需再次干預，所有患者均無嚴重不良事件和并發癥發生。 Schmidt 等［20］2014年報道一項歐洲 5 家醫院參與的PATENT 前瞻性研究，90 例下肢動脈狹窄或閉塞患者平均病變長度123 mm，其中30 例為閉塞性病變，結果顯示激光消蝕手術成功率96.7%，手術前后管腔狹窄率分別為87.0%、32.3%，術后6個月、12 個月目標病變無處理比例分別為87.8%、64.4%。 Dippel 等［21］報道一項包括 40 家研究中心的前瞻性、隨機對照研究，結果顯示準分子激光消蝕治療25 例股腘動脈支架內再狹窄患者的手術成功率、安全性和療效均較普通球囊有明顯優勢。 首都醫科大學宣武醫院2016年11月6 日采用此技術成功完成國內前3 例下肢動脈硬化閉塞癥患者治療，收到了較好療效［22］。

本中心回顧性分析2016年11月至2017年6月收治的20 例接受準分子激光消蝕聯合藥物涂層球囊治療的下肢動脈硬化閉塞患者臨床資料，手術成功19 例（95%），術后患者癥狀消失，靜息痛癥狀緩解；本組資料支持激光消蝕聯合藥物球囊治療下肢動脈硬化閉塞癥疾病安全、有效［23］。 目前本中心已完成109 例治療，其中股腘動脈病變80 例，包括激光減容聯合藥物涂層球囊45 例，激光減容聯合普通球囊成形35 例；膝下動脈病變29 例，均為激光減容聯合普通球囊成形治療。 隨著治療經驗不斷增加，準分子激光消蝕、藥物球囊技術也嘗試應用于治療椎動脈狹窄、鎖骨下動脈狹窄、頸動脈狹窄病變［24-25］，但其遠期療效和安全性有待進一步觀察和隨訪。

減容手術也有自身不足：對于長段閉塞病變，如果通過夾層的病變也較長，斑塊切除裝置即不能應用（激光斑塊消蝕例外）；有時會出現遠端栓塞，故需要遠端保護裝置，費用較高；切除過程中有血管破裂出血可能，盡管發生率較低，但為安全起見，建議備好覆膜支架；對血栓量較大病變，不建議應用（Rotarex 系統例外）。

2 藥物涂層球囊

藥物涂層球囊的特點是球囊表面涂上紫杉醇、雷帕霉素等抗增殖抗炎藥物，通過球囊擴張使涂層藥物與病變血管壁均勻地充分接觸，迅速滲透至動脈壁中，從而抑制和延緩平滑肌細胞遷移、增殖和有絲分裂，抑制內膜增生，增加血管遠期通暢率［26-27］。藥物球囊擴張血管時仍有較高的夾層發生率和血管壁彈性回縮率。 對嚴重鈣化病變，藥物無法均勻滲透至血管壁，可影響血管壁上藥物貼附程度和藥物濃度；對長段閉塞病變，需內膜下通過，從而進一步影響其療效，因此通常需與減容技術聯合應用，才能取得較好療效。

減容聯合藥物涂層球囊將是未來治療下肢動脈硬化閉塞癥的發展趨勢。 此聯合術式優點：可減少藥物涂層球囊擴張造成的動脈夾層發生；永久祛除斑塊，擴大血管腔容量，延長動脈內膜增生所致狹窄/閉塞時間，提高遠期通暢率；有利于藥物向血管壁均勻滲透，抑制動脈內膜增生，提高血管遠期通暢率。 綜上所述，減容手術治療下肢動脈硬化閉塞病變是安全、有效的，減容技術聯合藥物涂層球囊適合治療復雜下肢動脈和支架內再狹窄病變，可有效抑制內膜增生，提高遠期通暢率，是未來治療下肢動脈病變和支架內再狹窄的趨勢，不過還需更多臨床研究證據支持。