王捷虹教授治療消化性潰瘍

張大鵬，陳世民，侯英凱，周 鋮，王捷虹

（1.陜西中醫藥大學，陜西 咸陽 712046；2.陜西中醫藥大學附屬醫院，陜西 咸陽 712000）

消化性潰瘍（petic ulcer，PU）指胃腸黏膜發生的炎性、局限性組織缺失，通常認為其形成與胃酸和胃蛋白酶的消化作用有關，可累及黏膜下層或達更深層次。其病變常發生于胃、十二指腸，也可以發生在與胃液相接觸的其他胃腸道部位，包括食管下段，胃腸吻合術后的吻合口及含有異位胃黏膜的憩室等[1]。臨床上的典型癥狀為中上腹疼痛，一般多在中央或胸窩部分，性質和程度常不同，部分患者可伴有反酸、燒心、吐逆等。其主要特點是起病緩慢、病程長、呈周期性發作和節律性上腹部作痛等，同時腹痛可被抑酸或抗酸劑緩解[2]。潰瘍病如防治不當，長期的慢性消化性潰瘍可導致穿孔、上消化道大出血及幽門梗阻等并發癥，也是導致癌變的重要因素，嚴重影響病人的生命安全和生活質量。因此，積極防治本病有著重要的意義[3]。隨著社會的進步，人們生活水平和生活質量日漸提高，消化性潰瘍的發病率也有所增長，越來越受到人們的重視。消化性潰瘍的病因和發病機制迄今尚未完全明了，多認為胃酸、胃蛋白酶的分泌與胃黏膜的屏障作用之間的平衡失調起決定作用。同時，其他因素包括幽門螺桿菌感染（Hp）、長期服用藥品、遺傳、全身疾病等。治療原則為徹底根除 Hp 和抑制胃酸分泌[4]。臨床上常用的治療方案是質子泵抑制劑聯合兩種抗生素的標準三聯療法，但隨著現代社會人們對抗生素的普遍濫用，Hp 耐藥率也隨之增加，延長抗生素使用時間對提高 Hp 根除率并未達到預期的效果。目前，使用含鉍劑的四聯療法可顯著提高 Hp 根除率，但鉍劑對全身多個系統如消化系統、神經系統、泌尿系統、造血系統等有毒副作用，臨床上用藥存在潛在的風險[5-6]。而中醫藥在治療消化性潰瘍方面存在巨大優勢且臨床已達到較為滿意的效果。王捷虹從醫近30 年來一直從事脾胃病的診療，擅長使用黃芪建中湯加味治療消化性潰瘍。現將導師診療消化性潰瘍的經驗總結如下。

1 病名

在古典醫籍中并無“消化性潰瘍”這一病名記載，但依據其臨床癥狀及體征大多數醫家認為其應歸于胃脘痛、嘈雜、痞滿、心痛等范疇。目前對于其中醫病名并無統一觀點。胃脘痛首見于《內經》，如《靈樞·邪氣臟腑病形》指出：“胃病者，……胃脘當心而痛。”《素問·六元正紀大論》謂：“木郁發之……民病胃脘當心而痛。”嘈雜證名最早見于《丹溪心法·嘈雜》：“嘈雜，是痰因火動，治痰為先。”中醫認為本病的病位在胃，但與肝、脾二臟密切相關。臨床上消化性潰瘍的疼痛多為久痛，發作遲緩，得食痛減，并有喜溫喜按等特征。把這些特征關聯起來，結合相關文獻研究表明，脾胃虛寒型消化性潰瘍是本病的常見證型之一[7]。

2 病因病機

消化性潰瘍的病因病機較為復雜，乃諸多因素反復作用而成，很少是由單一因素致病。于諸多因素之中較為重要的有三大因素，即體質因素、飲食因素、情志因素，又以體質因素和飲食因素最為關鍵。體質因素即先天因素，也就是脾胃素虛[8-9]。脾胃乃人后天之根本，氣血化生之源，李東垣在《脾胃論》中曾提出“百病皆由脾胃衰而生”的觀點。隨著現代文明的進步，生活水平的提高，生活節奏越來越快，人們不健康的生活習慣也逐漸影響著人類的健康，越來越多的人進食不規律，饑飽無常，恣食生冷，偏嗜肥膩炙煿、辛辣刺激之品。飲食精微本有利于人體，但是過量食用便會在體內堆積，日久導致脾胃運化失常，氣機阻滯，損傷消化系統黏膜，并發消化系統潰瘍。正如《醫學正傳·胃脘》中所述“致病之由，多由縱恣口腹，喜好辛酸，恣飲熱酒煎煿，復餐寒涼生冷，朝傷暮損，日積月深……故胃脘疼痛。”加之當今社會人們生活、學習、工作壓力都很大，作息不規律，起居無常，情緒波動大，精神緊張焦慮，傷肝損脾，肝失疏泄，橫逆犯胃，脾失健運，使正氣日漸消耗，損傷脾胃，或本身脾胃素虛，均可導致脾胃虛寒型消化性潰瘍。

3 臨證經驗

3.1 化裁經方，溫中散寒，和胃止痛 王捷虹通過大量的臨床病例觀察發現，該病從臟腑辨證的關系來看，病生于胃，受侮于肝，關鍵在脾，脾氣虛弱常是本病最為重要的一環，貫穿疾病發展的始末。有文獻研究表明脾胃虛寒證是本病最為常見的證型之一[10-11]，可以說脾胃虛寒是本病的核心病機。王捷虹以溫中散寒、和胃止痛為原則化裁經方黃芪建中湯，該方具有健脾益氣、溫中止痛的功效。加味黃芪建中湯組方：黃芪15～30 g，桂枝10～15 g，飴糖30 g，白芍15～20 g，三七3～5 g（沖服），丹參10～15 g，白及10～15 g，海螵蛸10～20 g，生姜9 g，大棗4 枚，炙甘草6 g。方中重用甘溫質潤之飴糖不僅能生化氣血，同時具溫中補虛、緩急止痛之效果；黃芪補中益氣，培補脾胃，同時具有升陽舉陷、托毒斂瘡的功用。上2 藥共為君藥，可起到益氣溫中之效果。相關實驗證明黃芪所含多糖類成分可以增強免疫力，抑制胃酸分泌，改善潰瘍處微循環，促進潰瘍愈合[12]。飴糖緩中止痛，益氣補虛，常為緩中止痛之要藥，《湯液本草》中提到：“飴乃脾經氣分藥也，甘能補脾不足。”方中桂枝性味辛溫，合飴糖以辛甘化陽，溫補中焦脾胃；白芍性味酸甘，斂陰和營，緩急止痛，合飴糖則能夠酸甘化陰，滋補陰血。2 藥共為臣藥。現代研究表明，桂枝提取物有改善患者血液循環，促進潰瘍愈合，抑制幽門螺桿菌的作用[13]；白芍具有良好的解痙作用，能夠緩解疼痛，抑制炎癥的發展[14]。王海燕研究證實三七能夠活血消腫，促進潰瘍愈合，提高體液免疫功能[15]；白及質黏，具有有很好的止血、抗消化性潰瘍的作用，其所含有效成分甘露聚糖對消化道黏膜損傷有明顯的修復作用[16]；海螵蛸為制酸藥，能夠降低胃中胃酸濃度，促進潰瘍表面愈合，起到局部止痛的作用[17]；大棗、生姜既能溫補脾胃以資化生之源，又能助桂枝、芍藥調和營衛陰陽。上藥共為佐藥。炙甘草可對上述諸藥進行調和，實現益氣溫中、緩急止痛的功用，為佐使之用。現代藥理研究表明，甘草的活性成分甘草酸類和黃酮類物質能夠降低胃酸濃度，保護胃黏膜，促進潰瘍的表面愈合，對多種急慢性炎癥都有抑制作用[18]。王捷虹特別強調本方不是一成不變的，要根據患者自身情況，發揮中醫藥辨證論治特色，對癥加減治療。腹痛劇烈者酌情加入延胡索、川芎以止痛，嘔吐嚴重者加入姜半夏、姜竹茹等，患者脾胃虛弱較甚可在藥方中加入黨參、當歸、白術、熟地黃等，中焦寒甚、畏寒明顯者可在原藥方基礎上加入高良姜、香附等，納差者加入雞內金、炒麥芽等，有便血者可在藥方中加入血余炭、丹參、仙鶴草等。

3.2 重視益氣健脾，培補中焦 中焦脾胃乃人之后天之本，氣血化生之源，是人體的重要臟腑。脾胃二臟升降相因，脾氣主升，胃氣主降，一升一降，相反相成，為氣機升降之樞紐，從而保證人體納運功能之正常。正如葉天士在《臨證指南醫案》云：“脾宜升則健，胃宜降則和。”脾為太陰濕土之臟，以陽氣用事，喜燥惡濕。通過大量臨床觀察表明脾氣（陽）易虛，導致脾失健運，運化功能減退，易生濕邪，困阻脾胃。臨床上常見患者泛惡欲吐、口淡不渴、腹瀉便溏、腹部脹痛等，多是由于脾氣虛弱導致。在治療消化性潰瘍時從脾胃整體出發，注重益氣健脾、培補中焦，常選用麩炒白術、麩炒蒼術、炒山藥、砂仁、茯苓等。白術性味甘苦，既能健脾，又能燥濕，對于脾虛濕盛有標本兼顧之療效；蒼術苦溫，燥濕之性優于白術，同時也能健脾以和胃。二者常作為藥對使用，但白術偏補，蒼術偏散，補散同用。山藥性味平和，既能夠補脾氣之不足、又能養陰生津。山藥本身作為藥食同源的藥物，因為其本身富含營養，又可作為養生保健食材長期食用。《神農本草經》中記載：“補中，益氣力，長肌肉，”而現代藥理實驗也證明山藥多糖不僅能增強腸道吸收功能，保護消化道黏膜，幫助消化，還能提高人體的免疫力，增強體質[19]。砂仁為臨床常用藥，常用來治療濕阻氣滯、脾胃虛寒等導致的各種病證，尤其對慢性淺表性胃炎、十二指腸潰瘍、胃脹胃痛有特效，而且其內所含有效成分能夠保護胃黏膜，促進慢性胃潰瘍修復，還有止痛、抗炎的功用[20]。茯苓甘淡，在健脾的同時善于滲泄水濕。《本草綱目》中就記載：“茯苓……，其性上行，生津液，開腠理，滋水源下降。”上述諸藥合用，使中焦得以培補，脾氣得以健運，即可恢復中焦運化之正常。若患者舌苔白膩及情緒不佳可加入芳香化氣之品如木香、佩蘭、柴蘇梗、白扁豆等。

3.3 注重“治肝可安胃”理論運用 人體的五臟六腑中肝、脾兩臟尤為重要。肝臟主疏泄，調節情緒，影響人體的情志變化。同時，肝氣主升，其氣以升發為順，肝的調節是氣機功能的重要環節，而氣機的運動升降是萬事萬物發展的動力，氣機升降失調則人體的新陳代謝及生命活動就不能維持正常，就會出現各種病癥。消化性潰瘍的發生和肝的功能失調密切相關。消化性潰瘍證屬中醫學“肝氣犯胃”的范疇，正如沈金鰲（清）所著《沈氏尊生書·胃痛》所述：“胃痛，邪干胃脘病也……唯肝氣相挺為尤甚。”肝胃失調所致消化性潰瘍十分常見，大致分3 種情況：一是木旺克土，疏泄太過，治宜抑肝氣、瀉肝火為主；二是木郁土壅，疏泄不及，治宜疏肝理氣；三是土虛木乘，脾胃虧虛，治以健脾益氣，培補中焦。故王捷虹認為治療該病當采用調肝以安胃的方式進行全身氣機的調節，臨床中常使用柴胡、薄荷、佛手。柴胡，入肝膽經，長于疏肝解郁，同時又善宣發[21]，在《滇南本草》中記載“行肝經逆結之氣，止左脅肝氣痙痛”；薄荷辛涼，芳香質輕；佛手辛香苦泄。三者同用，善于疏調肝之氣機。然而柴胡其性升散，長期服用必耗傷肝陰，古人有“柴胡劫肝陰”之說，故肝陽上亢、陰虛風動、氣機上逆患者柴胡要慎用，或將柴胡的用量變小，以5～10 g為宜。治肝諸法在臨床應用時應相互配合，疏斂有度，補瀉適宜，方能和肝脾一疏一運之性，才能使方藥更加切中病機，使患者盡早康復。

3.4 兼顧活血化瘀藥物的使用 消化性潰瘍遷延失治，病久則成為難治性潰瘍。難治性潰瘍病情復雜，病勢纏綿，其主要病機是氣滯血瘀。誠如葉天士所著《臨證指南醫案·胃脘痛》所云“胃痛久而屢發，必有凝痰聚瘀”，治療當活血化瘀。臨床上消化性潰瘍的胃鏡下所見潰瘍面與瘡面類似，正如馬益卿《癰疽論》所言：“癰皆經絡澀滯，氣血不流。”取象比類，王捷虹提出了瘀滯是消化性潰瘍的主要病理基礎之一。此經驗是王捷虹從陜西省首屆名中醫沈舒文教授那里學習而來，在臨床應用治療難治性消化性潰瘍屢見奇效[22]。常用的活血化瘀藥物包括制乳香、沒藥、五靈脂、生蒲黃等既能活血化瘀又能理氣止痛之品。乳香，善走竄，功擅活血止痛消癰。郭輝[23]一項實驗證明，乳香提取物具有較強的抑制炎癥發展作用，同時其提取物能夠治療胃潰瘍。沒藥味辛，具有消炎止痛、活血散瘀之功，在《藥性論》記載“主打磕損、心腹血瘀……痛不可忍”。臨床中乳香、沒藥常常作為對藥使用，但乳香偏入氣分，善于行氣、伸筋；沒藥偏入血分，長于散血、化瘀。2 藥同用，氣血并調,共奏宣通臟腑氣血、透達經絡、活血祛瘀、消腫止痛之功效。《本草綱目》中記載：“ 乳香活血，沒藥散血，皆能止痛、消腫、生肌，故二藥每每相兼而用。”五靈脂歸心肝二經，專入肝經血分，生用善于活血化瘀止痛，蒲黃的乙醇提取液具有十分顯著的定痛作用[24]，臨床中二者常相須為用，以增加療效。同時王捷虹強調，活血化瘀藥行散走竄，易耗血動血，應時刻注意防其破泄太過，做到化瘀而不傷正，病除即止，如《醫學心悟》所說“凡攻病之藥，皆損氣血，不可過也，此消之法也”。其次，在實際應用中須從整體觀念出發，辨證與辨病相結合，辨清寒熱虛實、正邪消長的變化，靈活應用活血化瘀法，方能提高治療效果。

3.5 重視心理療法 消化性潰瘍與情志因素的關系非常密切[25]。現代研究也證明，在情緒、環境反饋、催眠等控制的影響下胃酸的分泌發生變化。本病為慢性疾病，病勢纏綿難愈，容易反復發作，且服藥周期長，患者在就醫的時候容易產生焦慮、心煩、抑郁情緒。這種不良情緒長期存在不僅不利于疾病的康復，而且往往又會造成一系列生理、心理等方面的變化，影響胃酸的分泌，推遲疾病的恢復，甚至加重病情，形成惡性循環[26]。中醫十分重視七情致病，古代典籍中早有記載，如明代醫學家吳球著《諸癥辨疑》中說“傷寒不離乎四氣，雜癥不遠乎七情”。另外，古代也十分重視情緒療法，閩士先云：“病在情志，當以情志之法治之。”因此，治療本病給予安神解郁之品的同時，要重視患者的情緒變化，開導患者，解其疑惑，給患者信心，叮囑患者調暢情志，保持樂觀開朗，心情舒暢，避免過于緊張，注意勞逸結合。配以心理疏導在心身疾病的治療過程中具有至關重要的作用。

4 病案舉例

4.1 案1 李某，女，52 歲，2018 年7 月28 日初診。患者胃脘部脹痛1 年余，加重伴反酸5 d。患者曾多次到我院就診，平素性格焦慮不安，飲食常無規律，經上消化道鋇餐透視診斷為十二指腸球部潰瘍，經常自服奧美拉唑、嗎丁啉、香砂養胃丸等藥物治療，病情時好時壞，纏綿難愈。5 d 前因過食生冷油膩而上述癥狀加重。現證見：胃脘脹痛，伴反酸，喜溫喜按，無口干、口苦，無惡心、嘔吐，面白，消瘦，身困乏力，不欲飲食，夜寐不安，小便調，大便溏，舌淡、苔薄白，脈弦細。查胃鏡示：十二指腸球部潰瘍，大小約0.5 cm×0.6 cm；Hp（+）。西醫診斷為十二指腸球部潰瘍；中醫診斷為胃痛，證屬脾胃虛寒型。治療當溫中健脾，和胃止痛。方選黃芪建中湯加味：生黃芪30 g，飴糖30 g（烊化沖服），桂枝10 g，炒白芍15 g，干姜10 g，炙甘草6 g，大棗3 枚，黨參10 g，茯苓15 g，麩炒白術15 g，砂仁6 g（后下），炒薏苡仁15 g，醋香附12 g，醋延胡索10 g，炒山藥15 g，黃連4 g，蒲公英20 g，制吳茱萸4 g，桔梗10 g，丹參10 g，薄荷5 g（后下），海螵蛸30 g。7 劑，水煎服，日1 劑。2 診：2018 年8 月4 日。服上藥后胃痛間有發作，以空腹為甚，時有反酸，畏寒減輕，脈弦，苔薄。上方已見療效，再守原方增味。上方改白芍為20 g，黨參15 g，加川芎10 g，吳茱萸20 g，煅瓦楞子25 g。14 劑，每日1 劑，水煎服。3 診：2018 年8 月20 日。服藥至今，胃痛基本已瘥，偶有饑餓時不適感，無反酸燒心，大便調。舌脈同前。上方已見顯效，再守原方連服3 周，以資鞏固療效。2 個月后再次復查胃鏡結果顯示：十二指腸球部潰瘍完全愈合，隨訪半年未再復發。

4.2 案2 張某，男，62 歲，2018 年9 月12 日初診。患者原有胃角潰瘍病史2 年，服用西藥治療痊愈。近2 月來胃脘嘈雜不適，胃納呆滯，無明顯胃脘疼痛及胃脹，大便時干時稀、每日2～3 次。1 周前來我院行胃鏡檢查提示：疣狀胃炎伴糜爛；十二指腸多發潰瘍；HP（+）。證見：胃脘嘈雜，納呆，伴口干、口苦，偶有惡心、干嘔、泛酸、燒心，夜寐不安，小便調，大便時干時稀、每日2～3 次，舌紅、苔薄黃，脈弦細。西醫診斷為疣狀胃炎伴糜爛，十二指腸多發潰瘍；中醫診斷為嘈雜，證屬脾胃虛弱、濕熱內蘊型。治療當健脾養胃，清熱化濕。方選黃芪建中湯加味：炙黃芪30 g，黨參15 g，白術12 g，茯苓15 g，半夏12 g，陳皮10 g，山藥30 g，炒麥芽15 g，炒谷芽15 g，焦山楂15 g，煅瓦楞子30 g，海螵蛸30 g，砂仁6 g（后下），蒲公英30 g，黃連3 g，炙甘草6 g。7 劑，水煎服，日1 劑。2 診：2018 年9 月20 日。藥后大便成形，胃納仍差，余無不適。舌紅、苔薄黃，脈弦細。上方已見療效，再守原方增味。原方加炙雞內金20 g，白及6 g。14 劑，每日1 劑，水煎服。3 診：2018 年10 月6 日。服藥至今，胃納增加，胃脘嘈雜不適基本已瘥，大便尚調。舌脈同前。上方已見顯著療效，守9 月20 日方再服21 劑，以資鞏固療效。4 診：2018 年10 月28 日。胃納顯著增加，無明顯口干、口苦，大便成形、日1 次。舌紅、苔薄黃，脈弦細。原方基礎上改黃連6 g，21 劑。以后患者病情穩定。2018 年12 月20 日復查胃鏡結果顯示：十二指腸潰瘍完全愈合，隨訪1 年未再復發。