張衛華教授“合谷二六刺法”臨證經驗

張 靜，郭新榮，張衛華

（1.陜西中醫藥大學，陜西 咸陽 712046；2.陜西中醫藥大學第二附屬醫院，陜西 咸陽 712000）

國醫大師郭誠杰學術技術傳承人及嫡系弟子張衛華教授系陜西省名中醫，陜西杰出名中醫，主任醫師，碩士研究生導師，國醫大師郭誠杰學術思想與臨床經驗研究所所長，從事針灸推拿臨床、教學、科研工作近40 年，發表學術論文110 余篇，出版著作40 余部，臨床上注重傳承，勤于思考，善于創新。其中“合谷二六刺法”就是其臨床經驗之一，介紹如下。

1 針刺效應的啟發

張衛華在針刺治療1 例食滯化熱引起的小兒抽搐患者時，取合谷穴約1.0 寸，行捻轉瀉法連續3 min 未有任何變化，隨即將針上提0.5 寸許，行捻轉瀉法約1 min，又向尺側斜刺第二掌骨橈側骨膜行捻轉瀉法1 min，患兒抽搐立止。1 次針右側合谷穴治療風火牙痛（右下）患者，先行常規直刺得氣，再分別刺向一、二掌骨中點之骨膜、三間、勞宮，針刺局部均有針感，牙痛有所減輕；再向陽溪方向斜刺并行捻轉手法得氣后，局部酸脹等針感向上經右側腕、肘關節，最后到達了右側肘肩關節，這時牙痛顯著減輕。如此針法針刺3 次病愈。由此2 例針后現象啟發了張衛華教授，意識到同一個穴位，針刺的深淺、方向不同，其刺激的組織不同，所產生的效應不同，臨床療效有別。隨后他精研古代文獻，并有目的地對常規“一點一線針刺模式”進行了大量的臨床探索，提出了穴位是以“立體結構的形式存在于人體”的觀點，臨床針刺應在正確選穴后“分層多向針刺”才可能獲得更為滿意的針感、針刺感傳和臨床療效。

2 古今對針刺深淺和方向的記述

2.1 針刺深淺 有關針刺穴位深淺層次的記載早見于《素問·刺要論》：“病有浮沉，刺有淺深，各有至理，無過其道。”《靈樞·官針》：“三刺則谷氣出者，先淺刺絕皮，以出陽邪 ；再刺則陰邪出者，少益深，絕皮至肌肉，未入分肉間也；已入分肉之間，則谷氣出。”此三刺，即將進針的深度分為淺、中、深3 個層次而刺之[1]。《難經·七十一難》：“針陽者，臥針而刺之。刺陰者先左手攝按所針榮俞之處，氣散乃內針。是謂刺榮無傷衛，刺衛無傷榮也。”[2]主張刺衛者宜淺，刺營者宜深，即依據病位深淺確定針刺的深淺，病位淺者（在衛）宜淺刺，病位深者（在營）宜深刺。《針灸甲乙經》： “刺骨者無傷筋，刺筋者無傷肉，刺肉者無傷脈，刺脈者無傷皮，刺皮者無傷肉，刺肉者無傷筋，刺筋者無傷骨。”說明應依據病情決定針刺的深淺，當深刺者勿刺淺，當淺刺時勿刺深[3]。《針灸大成》：“蓋肌肉有淺深，病去有遲速。若肌肉厚實處,則可深刺，淺薄處則宜淺。”說明腧穴的解剖結構不同,針刺的深度應有差別[4]。

2.2 針刺方向 《靈樞·官針》：“合谷刺，左右雞足，針于分肉之間，以取肌痹，此脾之應也。”即直刺穴位肌肉深層后，外提針至皮下，再分別向左、右斜刺，使腧穴局部針刺痕跡形如雞爪狀，即一次針刺取一根毫針，分別向3 個方向刺入[5]。《靈樞·官針》：“恢刺者，直刺傍之，舉之前后恢筋急，以治筋痹也。”即將針直刺在受損筋經周圍，提至淺層再分別向前、后、左、右進針并提插運針的方法[6]。由此可以看出，關于針刺方向的古代文獻記載較少。現行教科書《刺法灸法學》[7]僅作了原則性的載述，即根據經脈循行方向、腧穴所在部位和欲刺達的組織結構、病變部位等情況而確定針刺方向。

3 現行點線針刺法

穴位是體內與體表信息相通的部位，是臟腑經絡之氣聚集，功能活動反應于體表的點，更是針灸防治疾病的刺激點。穴位盡管是一個點，這個點的具體直徑和深度目前尚無定論，但它一定是有范圍和深度的立體式結構[8]。經文獻、書籍研究發現，很多穴位如足三里、百會、天樞、合谷等均采用直、斜式單方向刺法[9-11]，目前醫者大多采用此種“一點一線”傳統模式針刺法，即針刺從一個穴點、一個方向進針而達到一定深度這一過程。此過程多表現為針尖局部酸脹、重痛、麻抽等針感，或向局部擴散、循經感傳，但擴散范圍小，直徑多不超過2 cm，感傳路線短，多不通過近側關節，針刺療效不顯著。究其因，這一傳統針刺模式從根本上忽視了穴位的范圍和深度，即忽視了穴位是立體式結構這一固有特性，忽視了針尖所在層次、到達方向得氣的疊加效應。張衛華依據多年的臨床實踐經驗，并結合古代醫家有關穴位針刺深淺層次、方向的論述，認為穴位所在部位不同，這種立體式組織結構不一。同一穴位，針刺的深度、方向不同，其刺激，即接受針灸刺激的組織結構方能在刺激源的刺激下產生相應的效應，發揮有效的治療作用。

4 合谷二層六向針刺法

合谷穴是臨床極為常用的穴位之一，其治療范圍較為廣泛，包括內、外、婦、兒、五官等多科疾病[12-14]，尤其頭面、五官和上肢諸病[15-16]，也是張衛華臨床常用的十二經類穴（合谷、內關、外關、后溪、足三里、陽陵泉、委中、三陰交、太沖、百會、俞穴、募穴）之一。

4.1 二六刺法的提出 現在臨床大多應用的是“一點一線針刺模式”，即取合谷一穴，直刺或向上或向下斜刺，針尖到達應刺深度后行針得氣即可，也就是一個穴位針刺的方向僅是一個[17-18]。張衛華提出并應用的合谷穴二六刺法（二，即深淺二層；六，即直刺向、三間向、陽溪向、勞宮向、第一、二掌骨骨膜向6 向），是在針刺合谷治療疾病時每次均針2 個層次和6 個方向中的2～5 個，以期收到明顯臨床效果為前提。

4.2 二層針刺法 選擇1.0 寸毫針直刺進針0.3～0.5寸（約1/2 長度）左右，捻轉得氣；再下插針至0.5～1.0 寸（即應刺長度，參照《經絡腧穴學》[19]標準：直刺0.5～1.0 寸），捻轉得氣。由淺向深反復上述操作3 次，后再調整針刺方向。即在應刺深度的1/2 和應刺深度處分別給予“得氣”之刺激，其目的在于使不同深度的兩層“得氣”疊加，雖適應癥與常規針刺相同，但增強了針感，其針刺效應較傳統的“一點一線”模式明顯增大。

4.3 六向針刺法 合谷針刺的6 個方向，即直刺向、三間向、陽溪向、勞宮向、第一掌骨骨膜向、第二掌骨骨膜向。在二層針刺法基礎上提針淺層，依據病情需要靈活運用向多個方向刺入，最終留針病變方向。

4.3.1 直刺向 即在二層針刺法運用的傳統常規之“一點一線針刺模式”法。適應病癥同常規針刺。

4.3.2 三間向 在二層針刺法基礎上緩提針至皮下，使針身與皮膚表面呈30°～45°夾角緩緩斜刺刺向三間穴0.5～0.8 寸左右，捻轉得氣，這時患者局部酸脹感應明顯，且針感多達食指橈側的掌指關節，第一、二指間關節甚至到達指尖。本法適用于上臂、前臂、腕、掌及指部的疼痛，手指麻木，腦卒中后掌指無力、活動不靈等局部以陽明經為主的病證。

4.3.3 陽溪向 在二層針刺法基礎上緩提針至皮下，押手按壓住三間穴，針身與皮膚呈45°～60°夾角針向陽溪，進針達1 寸左右，捻轉得氣，局部針感多從合谷穴沿著手背、腕部向前臂放射，個別患者可達肩部。本法主要適用于手陽明經循行所過部位的病癥，包括頭面、五官和上肢及手部的病證。

4.3.4 勞宮向 取2 寸毫針，在二層刺法基礎上緩提針至皮下，針尖沿著第二掌骨的掌側向勞宮向刺入1.5～1.8 寸左右，捻轉得氣。這時患者掌心酸麻感極為明顯，此種感應以勞宮穴為中心向四周擴散可達3～4 cm 左右，再稍加捻轉，突有放電感傳向中指指尖，也有向上沿著大小魚際之間、尺橈骨之間向上傳導，這種感覺傳導長者可到達前臂的2/3 處，多不超過肘關節，用于醒腦開竅之腦卒中、昏迷、胸悶心痛、中暑和腦卒中后上肢不遂、手指麻木、腕手攣縮不伸等療效甚佳。

4.3.5 第一掌骨骨膜向 在二層針刺法基礎上，緩提針至皮下，針尖刺向第一掌骨中點的骨質時將針體略微外提，使針尖位于骨膜上，行捻轉手法得氣，局部酸、脹、麻感極為明顯，個別患者有向拇指尖端和腕部的放射抽痛感。此法對于陽明牙痛、口眼歪斜、頸項強痛、上肢不遂及第一掌指關節、腕關節橈側疼痛與屈伸不利效果良好。

4.3.6 第二掌骨骨膜向 在二層針刺法基礎上提針至皮下，針尖朝向第二掌中點之骨膜刺入。具體操作方法同第一掌骨骨膜向，一般進針長度0.5～0.8 寸左右，患者局部有酸、脹、麻感明顯，手背側1/2區域呈麻木感，放射針感向上沿第二掌骨傳到腕部，有的可達肘關節，同時向下沿第二掌骨橈側到達掌指關節或第二指橈側末端。該法在治療頸項強痛、頭面部陽明經疼痛、面癱、上肢痹病（肩、肘、腕、指關節炎）、痿證（腦卒中之上肢不遂）等病證中療效顯著。這與研究[20-22]報道止痛療效更佳的結果一致。

5 病案舉例

患者張某，女，38 歲，教師。2019 年3 月1 日就診。主訴：前額部疼痛2 d。3 d 前早晨騎車上班不慎外感，中午即見身體酸困、疼痛，鼻塞，下午5 時左右即感發熱惡風，前額疼痛，微微出汗，隨即口服小柴胡顆粒劑和荊防敗毒散各2 袋。次日晨起身困疼痛，鼻塞、發熱惡風除，前額疼痛未減而來診。查：舌質淡紅、苔薄黃，脈浮數。診斷：陽明經頭痛——風熱型[23-24]。取雙側合谷穴，采用“二層”（先淺、后深）“六向法”中分別按直向刺——三間向——第一、二掌骨骨膜向——陽溪向順序刺之，患者左上肢針感傳至肘關節處，并見手三里穴處肌肉抽動，右上肢針感傳至近肩關節，見肱二頭肌劇烈跳動，起針，患者頭痛消失。2 d 后電話隨訪療效鞏固。

按：本例癥、舌、脈合參診斷為風熱外感型頭痛，邪襲陽明經 。《靈樞·經脈》：“大腸手陽明之脈，起于大指次指之端，尋指上廉，出合谷兩骨之間……還出挾口，交人中——左之右，右之左，上挾鼻孔。”選雙側陽明經原穴之合谷，針感沿陽明經上行達肩肘關節，以瀉陽明經之熱，調節臟腑，抗御病邪。采用“合谷二六刺法”，從進針至起針，在不同深度、方向刺激了合谷穴皮膚、淺筋膜、神經、肌肉、深筋膜、骨膜等組織[25]，使合谷穴產生酸、麻、脹、痛、重、抽等多重針感，并使氣傳病所；且針刺時運動皮層手區和面區存在功能重組現象[26]，從而實現“面口合谷收”功能及其鎮痛之效[27-28]。

6 結語

“合谷二六刺法”為張衛華臨床極為常用的刺法，即將應刺深度分為深淺兩個層次分而刺之，并使其得氣（分層、直刺），再將針提至皮下處，分別向三間、陽溪、勞宮及第一、二掌骨骨膜方向斜刺并得氣，這樣將常規的“一點一線針刺模式”變成了“一點兩層六向針刺模式”，后者針刺局部針感明顯得以增強，范圍擴大（可達整個手掌）；且針刺后的針感性質更加多樣化，除酸、脹、重、麻感覺外，也有癢感、冷感、熱感、鈍痛、抽動、蟻行感、觸電感等感覺；感傳路線顯著延長，可超過腕、肘關節，甚至個別可達肩關節，或達至病所；還具有透刺他經他穴之力，可出現循經、非經感傳現象，甚至出現他經感傳。如刺向勞宮時，針感可沿著心包經向中指指尖或沿大小魚際、尺橈骨之間向上傳導，發揮一穴多經共調之作用，故療效更佳。其機制為針刺同一穴位的不同方向、不同深度，針尖所達到的組織結構不同，效應必不相同，臨床療效自然有別。而一穴同刺不同深淺層和不同方向，其臨床反應的結果則是疊加效應。故合谷穴的這種“一點兩層六向針刺模式”遠較常規的“一點一線針刺模式”臨床療效為優。