補腎活血法治療免疫性不孕應用探討

劉曉榮，郜 潔，陳 思，李 凈，鄧高丕*

（1.廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣州 510045；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣州 510045）

免疫性不孕是指由生殖系統抗原的自身免疫和同種免疫引起的不孕癥。據統計，臨床上約占不孕的10%～20%，在以往不明原因不孕癥中，有40%～50%是免疫因素引起的[1]。現代醫學主要采用避孕套隔絕、免疫抑制、宮腔內人工授精、體外受精等方法治療本病，但治療周期長、不良反應多、療效不理想且費用較高。中醫補腎活血法在婦科疾病治療中應用廣泛，尤其在治療免疫性不孕癥方面具有獨特優勢，不僅可提高患者的免疫功能，還可降低有害的自身免疫反應，在不同環節和機制上發揮作用[2]。

1 補腎活血法治療免疫性不孕的中醫理論基礎

1.1 腎為免疫之本 中醫學并無免疫性不孕的病證，本病歸屬于“不孕”“無子”的范疇。中醫學認為腎為生殖之本，五臟之根，《素問·上古天真論》言：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……”，可見，腎氣充盛為有子的前提。嶺南羅氏婦科泰斗羅元愷教授根據內經理論，結合自身臨床實踐認識，提出“腎—天癸—沖任—胞宮軸學說”，奠定了現代中醫學女性生殖軸理論模式的基礎，其中心思想是腎主生殖，藏精，腎中精氣盛，天癸成熟，調控沖任，主管婦女生殖與月經的調控[3]。

腎主骨，生髓，通腦，骨的生長發育，骨髓充盈，有賴于腎中精氣的充養，骨髓（脊髓）上聚于腦，故腦為“髓海”。從現代醫學角度來看，骨髓是中樞免疫器官，是干細胞和B細胞發育成熟的場所，是機體免疫的物質基礎。且骨髓上通于腦，下屬于腎，與現代生殖免疫學中的下丘腦—垂體—卵巢軸密切相關。腎藏先天之精，為五臟陰陽之本，中醫學認為人的稟賦來源于腎，人的體質強弱和體質特征均與先天稟賦即遺傳因素密切相關。由于遺傳因素導致個體的體質相同，歸根結底是因腎的陰陽氣血盛衰不同。腎之精氣充盛，陰陽調和，臟腑功能正常，人的免疫系統才能發揮正常功能，故有“腎為免疫之本”之說[4]。

1.2 腎虛與血瘀密切相關 腎與氣血的關系包括以下三種：腎虛導致血瘀，血瘀導致腎虛，腎虛與血瘀并見[5]。精與血同源，腎精不足，無以化源，致氣血虧虛，血脈失于濡養，血少精枯，血行緩滯而致瘀；氣能行血，腎中元氣虧虛不能推動血液運行亦可致瘀，《醫林改錯》云：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而為瘀”。反之，瘀血是陰血凝集的產物，瘀血的形成本就耗傷精血，加之血脈瘀阻有礙陰血化生腎精而致腎虛[6]。因此，腎虛、血瘀互為因果，常同時存在，是婦科病證中的常見證型[7]。莫蕙等[8]認為腎虛為免疫性不孕的主要病因病機，免疫功能減退表現為腎陽虛，陽虛無以推動血液運行可致瘀血內停；免疫功能異常增高表現為腎陰虛，腎陰不足，虛火偏旺，火熱煎熬易致瘀血內停，故本病常以腎虛為本，血瘀為標。

2 補腎活血法治療免疫性不孕的臨床運用

在人體中不論精子、卵子、受精卵、性激素、促性腺激素及精漿，都具有一定的抗原性，可致免疫反應，造成不孕。造成不孕的免疫反應可以分為三種，自身免疫、同種免疫及局部免疫。自身免疫與母體自身抗體有關，目前已知的與婦科免疫性不孕有關的抗精子抗體、抗子宮內膜抗體、抗心磷脂抗體、抗卵巢抗體都屬于此類。

2.1 補腎活血治療抗精子抗體不孕 抗精子抗體（AsAb）增高是女性免疫性不孕中最常見的一種。女性AsAb的產生，主要與免疫反應的個體差異、丈夫精液中缺乏免疫抑制因子、生殖道感染及在生殖道黏膜損傷的情況下發生性行為有關。宮頸黏液中的AsAb可引起精子凝集，降低精子活動能力，并通過加速女性生殖道內精子清除率，干擾精卵結合和溶解受精卵等途徑導致不孕[9]。羅頌平等[10]以補腎活血為法，將62例AsAb陽性的患者分為腎陰虛血瘀和腎陽虛血瘀，前者41例患者用助孕1號方（菟絲子、淫羊藿、黨參、金櫻子、當歸、熟地黃、甘草等），后者21例用助孕2號方（菟絲子、淫羊藿、黨參、金櫻子、赤芍、丹參、甘草等），3個月為1個療程，治療1個療程后，AsAb的總轉陰率可達93.5%。

2.2 補腎活血治療抗子宮內膜抗體不孕 抗子宮內膜抗體（EmAb）是一種自身免疫性抗體，通常是因子宮內膜誘導而形成，經歷過剖宮產、人工流產等創傷后，子宮內膜碎片可隨著經血逆流進入盆腔，形成子宮內膜異位癥，造成自身免疫功能紊亂，最終產生EmAb[11]。由于EmAb引起免疫功能失調和對子宮內膜的病理損害，使子宮內膜分泌不良，不利于孕卵著床和胚胎發育以致不孕。蔡仁燕等[12]以補腎活血為法，采用活血消抗湯（生地黃、當歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花、丹參、雞血藤、菟絲子等）治療EmAb陽性的免疫性不孕療效頗佳。結果治療組EmAb轉陰率（80%）明顯高于對照組（67.5%）（P＜0.05），隨訪3個月妊娠率也明顯高于對照組（P＜0.05）。

2.3 補腎活血治療抗心磷脂抗體不孕 抗心磷脂抗體（ACA）是一種以血小板和內皮細胞膜上帶負電荷的心磷脂作為靶抗原的自身抗體，其可導致血栓形成和滋養層細胞功能改變，不能為排卵期子宮做好充分的供血與供氧，引起不孕或早期流產[13]。并干擾卵子形成和排卵，使子宮內膜分泌不足而影響受精及受精卵著床引起不孕。路小英等[14]以補腎活血為法，采用消抗二號（桑寄生、續斷、菟絲子、白芍、黃芩、肉蓯蓉、狗脊、丹參、赤芍）治療ACA陽性的免疫性不孕療效頗佳。其將56例ACA陽性的免疫性不孕的患者，隨機分為治療組和對照組各28例，對照組予阿司匹林口服每次50 mg，每日1次；治療組服用消抗二號方。連續治療4個月，結果治療組轉陰率（89.3%）明顯高于對照組（42.9%）（P＜0.05），妊娠率（57.1%）也明顯高于對照組（17.9%）（P＜0.05）。

2.4 補腎活血治療抗卵巢抗體性不孕 生殖免疫學將患者卵巢組織作為抗原而引起的自身免疫反應定義為自身免疫性卵巢炎（AO），外周血測得抗卵巢抗體（AOA）滴度增高，包括抗透明帶抗體、抗顆粒細胞抗體等，現代研究表明其可包裹卵細胞，影響其排出或阻止精子穿入導致不孕。曲秀芬認為本病的中醫病機以腎虛為主，兼有血瘀，其在大補元煎的基礎上自創補腎消抗湯（當歸、熟地、菟絲子、巴戟天、杜仲、淫羊藿、女貞子、山藥、山茱萸、枸杞、何首烏、紫河車等）治療AOA陽性的免疫性不孕療效頗佳，其將48例AOA陽性的免疫性不孕的患者，隨機分為治療組和對照組各24例，對照組予口服醋酸潑尼松每次5 mg，每日1次；治療組服用補腎消抗湯。連續治療3個月，停藥后隨訪半年，結果治療組轉陰率（91.67%）明顯高于對照組（62.50%）（P＜0.05），妊娠率（33.33%）也明顯高于對照組（12.50%）（P＜0.05）。[15]

3 討論

腎虛血瘀理論的產生源于內經，發于張仲景，成熟于張景岳、王清任[16]。有研究通過復雜網絡分析方法探討近十年來中藥治療免疫性用藥規律，結果發現治療本病主要以補腎活血為主[17]。現代研究表明，補腎中藥可以調節人體免疫和內分泌功能，常用的補腎中藥有菟絲子、山茱萸、熟地黃、女貞子、墨旱蓮、枸杞子、何首烏、淫羊藿、仙茅等。現代藥理研究證實[18]菟絲子具有增強小鼠體液免疫功能和免疫調節的作用，菟絲子黃酮有類雌激素樣作用。山茱萸能增強巨噬細胞的吞噬功能和脾臟的重量，對淋巴細胞轉化、IL-2的產生呈雙向調節作用，有抗過敏、抗變態反應作用和抗炎作用。熟地黃、女貞子、何首烏能明顯提高T細胞的增殖反應能力，促進IL-2分泌，誘生干擾素，對體液免疫的抗體有抑制作用，能減低免疫復合物。墨旱蓮、枸杞子、淫羊藿、仙茅對細胞免疫功能和體液功能均有增強和調節作用。活血化瘀中藥可抑制異常的免疫反應，消除抗體和抑制抗體生成，如丹參、赤芍、當歸等已被證明有抑制細胞免疫和體液免疫的作用[19]。

中醫藥的免疫調節是一種雙相調節作用，既可以激活偏低的細胞免疫，又可以抑制過高的體液免疫，還可清除免疫復合物，起到培固正氣、扶正祛邪、平衡陰陽的功效[20]，其療效確切，作用較持久，不良反應較少，對于免疫性不孕的治療具有顯著優勢。但目前缺乏大樣本、高質量的臨床研究，且補腎活血法需進一步闡明作用機制，加強安全性研究，為補腎活血治療免疫性不孕的臨床推廣應用奠定基礎。