醫患沖突話語語用學研究

蔣玉波，趙小妹，夏娟

（1蚌埠醫學院第一附屬醫院，安徽蚌埠 233000；2蚌埠醫學院，安徽蚌埠 233000）

醫療行業歷來是社會高度關注的焦點行業，醫患關系是社會關系中最為復雜的典型代表。作為醫患溝通的重要工具，醫療話語在醫院診療過程中尤為重要。同時，囿于診療行為、醫患溝通過程的隱私性等因素，在醫患話語沖突研究方面，國內學界還存在不足。實際上，醫患沖突性話語廣泛存在于醫療服務過程之中，這些沖突性話語的負面性、對抗性對于和諧醫患關系的構建產生了不利影響。收集、整理醫患話語沖突語料，并進行語用學分析，探討醫患言語沖突過程中采取何種管理、會話技巧才能減少醫患矛盾，為緩解緊張的醫患關系提供重要的研究和應用參考。

一、沖突與話語沖突

長期以來，沖突一直是社會學、心理學等多學科的研究重點，沖突一詞從字面上理解為對立團體或個體之間由于見解、原則等方面的不同而引發的某種抵觸或爭論狀態。從沖突的內容劃分，包括政治沖突、宗教沖突、性別沖突等；從沖突的層次劃分，包括個體間沖突、組織內沖突、團體間沖突等；從沖突的發生方式劃分，包括存在言語沖突和非言語沖突。

在20世紀90年代以前，國外學者在語言學的領域更多關注的是沖突事件、沖突行為，而忽略了對沖突話語語言特點的研究。在此之后，國外沖突話語的研究有了新進展，如Kuo（1991年）、Sheldon（1996年） 分析了沖突話語的語言策略；William Corsaro和Thomas Rizzo（1990年）對不同國家兒童話語沖突進行了對比性研究；Tannen（1994年和1998年）對不同性別的沖突話語進行了深入研究；Donna Eder（1990年）以美國女中學生的沖突話語為語料進行了研究。國外學者對沖突話語的研究表現出了沖突話語研究視角的豐富性特征，這些研究角度為我們繼續研究提供了可以借鑒的思路。

沖突話語作為會話分析的一種類型，既有會話分析和語用學分析，同時也包括了社會學分析和認知語言學分析，研究的視角十分廣泛[1]。我國學者從語言學的角度研究沖突話語開始于新世紀初，冉永平（2010年）對沖突性話語的語用學特征進行了深入研究；趙英玲（2004年）對漢語中沖突話語的啟始話步、沖突話步及結束話步等進行了分析；王敏玲（2003年）借助語言順應論，對漢語語境下夫妻之間沖突性話語進行了語用學研究；高萍（2006年）主要研究了沖突性話語的結束方式；張清（2009年）開展了法官庭審話語的實證研究，運用了話語分析理論，如會話結構、話輪轉換、話題及話語分類等分析描述了法官庭審話語的結構及特點；李照倩（2019年）對微信聊天中的語碼轉換進行了深入研究；夏玉瓊（2014年）對醫患會話中沖突性話語的順應性進行了具體研究[2-8]。實際上，沖突話語是一種普遍的語言現象，在生活中并不少見，如陌生人之間的沖突話語，朋友之間的沖突話語，師生之間的沖突話語，醫患之間的沖突話語等。通過文獻研究，我們發現國內學者對沖突話語的研究主要基于宏觀視角，主要采用會話分析、結構分析等方法，還缺乏從具體微觀視角的研究案例。因此，對醫患沖突話語的語用學研究還存在較大的探索空間。

二、醫患沖突話語分析

1.案例的選取。醫患沖突話語語料選自于2018年安徽省皖北地區某省級醫療機構實際案例。選取該醫療機構門診、住院部的內科系統（13個科室）、外科系統（11個科室）、腫瘤系統（8個科室）、婦產科、兒科、全科醫學及中醫（4個科室）等臨床科室醫患溝通話語，進行深入整理、分類，對存在醫患沖突的36份真實話語語料進行深入分析。所有語料均采用錄音方式進行采集，并按照會話轉寫規則轉寫而成。考慮到語料采集的科學性和有效性，將醫患雙方對于語料采集的干預降到最低，本研究錄音均由門診、住院管理部門隨機采集，并獲得隱私保密承諾。

2.語料的統計。沖突話語表現為交際一方反對另一方的言行舉止、意見、觀點、認識、態度、情感等或就某事雙方持有不同的意見，繼而產生的對立或不和諧話語形式。沖突話語按其程度可以分為緩和的沖突話語和激烈的沖突話語。在醫療話語沖突中，緩和的沖突話語表現為醫患雙方在觀點、意見上的不一致，具體指向于疾病診療的認知沖突，本質上由醫學知識、醫學信息掌握的不對稱性引發；激烈的沖突話語則指醫患雙方的不相容性，突出表現為一方指向于人的情緒化行為。這種情況往往會造成醫療服務行為的中斷。對收集到的存在醫患沖突的36份真實話語語料進行分析，醫患直接發生的激烈的沖突話語4例，占比11.1%；緩和的沖突話語32例，占比88.9%。分析原因：一是在診療服務過程中，患者的醫療服務行為尚在進行當中，處于弱勢地位的患者往往不愿意采取直接的激烈話語對抗方式，在情緒上尚未完全爆發。二是采取緩和的沖突話語方式是患者引起醫生關注的重要手段。在這種話語方式下，患者往往能夠得到更多的醫生關懷和心理慰藉。

三、醫患話語沖突的語用學消解策略

在醫患話語沖突中，醫患關系緊張對立對醫療服務行為造成了嚴重影響，但通過語料分析，實際上醫生往往采取了一定形式的語用消解策略，使醫療服務行為得到繼續。因而，醫患沖突話語的消解是可能的，醫患溝通的過程，也是醫患雙方沖突話語的不斷消解的過程。

1.模糊限制語。1972年，美國語言學家拉科夫（G.Lakoff）首次提出模糊限制語，即附加在意義明確的表達形式之前的詞或短語，使本來意義明確的概念變得模糊，用以減輕不友好，使語氣趨于緩和[9]。在醫療服務過程中，由于醫學知識的專業性和疾病的復雜性，基于醫患雙方的角色、地位差異性，醫生在診療過程中往往不同程度地使用模糊限制語[10-11]。案例1：患者聲音嘶啞將近半年，在纖維喉鏡檢查后經過活檢，確診為“聲帶鱗狀細胞癌”。由于患者近期有親屬患癌去世，患者對此疾病高度恐慌，甚至拒絕配合治療。在患者家屬一再追問和質疑下，醫生對于疾病預后進行答復：“這個病情并不像你想象的那么嚴重，但也并非那么簡單，基本上符合我的預料，只要病人配合我的治療，情況不會太糟糕……”在這個語境中，醫生運用了“并不像”、“并非”、“情況不會太糟糕”等模糊限制語，從而有效地緩解了病人及家屬對于疾病的恐懼和緊張情緒，實現了患者配合治療的溝通目的。

2.轉移話題。布朗和萊文森在《語言應用的普遍現象:禮貌現象》 中提出了“面子保全論”，將“面子”分為“正面面子”和“負面面子”。前者代表了人們普遍希望得到認可和贊許的想法，后者則代表人們渴望自主，不愿意受到干涉而丟掉面子的心理狀態。轉移話題是化解沖突話語一個重要的策略，醫患溝通的一方將話題轉移，不要求對方及時做出妥協、讓步，這樣可以不失掉任何一方的面子，從而促使沖突話語隨著話題的轉移而微妙地化解。案例2：某患者被發現肝臟占位性病變，需要進行“B超引導下的細針肝臟穿刺性活檢術”，因為患者具有較高的學歷，對于穿刺術是否會造成癌細胞的轉移異常擔心，質疑醫生的解釋，甚至表示自己讀的書比醫生還多，不愿意配合肝臟穿刺活檢。在此情況下，醫生采用常規的醫患溝通技巧已經無法勸說其配合檢查，醫生為了保證患者能夠得到及時治療，進行了話題的轉移：“這是個極小概率事件。這種概率就像隕石掉落并砸中一個人。在國外沒有哪個人會因為害怕隕石掉落砸中自己而購買人身意外傷害保險。”在患者仍半信半疑之際，醫生繼續解釋：“在歐美國家，腫瘤穿刺活檢是癌癥治療前的標準活檢方式，至今尚無穿刺促進癌細胞轉移的報道。”

3.語碼轉換。語碼轉換是在同一次對話過程中人們為了達到交際的目的，使用兩種語言或更多語言的現象，主要有避諱掩飾、委婉和情感等功能。Scotton認為語碼轉換的動機是交談者意識到他們之間由于地位或承擔的角色不同而產生社會距離，“說話人一旦語碼轉換，便確立了另一種社會距離以順應當時的場景。”[12]在醫患溝通中，由于醫學信息掌握的不對稱性，醫患雙方在心理上存在疑慮和隔閡，消除這種心理上的距離，采取語碼轉換策略尤為重要[13]。案例3：某患者急劇腹痛，入院診斷為重癥急性胰腺炎并發急性呼吸窘迫綜合征，急需轉入ICU。但是患者家屬表示，病人只是腹痛，并不是多嚴重的疾病，對病人需要轉入ICU搶救產生質疑。醫生對家屬說：“看到患者情況這樣危急，我們也很驚訝，但是診斷的結果我們必須面對。換作是我，我也許也會有疑惑，但客觀的結果擺在那里，不轉入ICU搶救，就沒有生存的希望，把時間交給值得信賴的醫生手上，比在這里爭執更有意義，你們說呢?”因此，在醫患溝通過程中，醫生適當地進行語碼轉換，容易拉近彼此的距離，取得患者家屬的信任，緩和病人對疾病的恐懼和焦慮的心理，有利于患者的進一步治療。

4.適當幽默。適當的幽默是化解沖突話語的另一個重要策略，它具有維護尊嚴、化解矛盾、委婉禮貌的語用功能。在沖突話語中巧妙地使用幽默策略，可以緩和緊張的氣氛，消除醫患雙方的緊張對立。案例4：某老年患者因反復頭痛收治醫院神經外科，診斷為鞍區占位、顱咽管瘤，擬行“右額開顱探查術”。術前，手術醫生進行術前談話，患者家屬認為患者年事已高，手術存在風險，不愿意簽署手術知情同意書，情緒很不穩定。在這種情況下，醫患的正常溝通是有困難的。醫生應當舒緩患者家屬的情緒，確保患者家屬給予足夠的信任。“不簽訂手術知情同意書，就好像在上戰場前你沒有給我足夠的彈藥；在與病魔戰斗中，這樣的局面不是遠離戰場的人所能想象的，這樣的戰斗結果我們都不愿意看到。”醫生采用適當幽默的方式，將醫生與患者、家屬劃歸到利益一方，而將疾病歸為另一方，指出醫患密切配合、共同戰勝疾病的重要性，有效緩解了緊張的氣氛。◆