醫(yī)療語境中的跨文化能力理論發(fā)展歷程與方向

王 然

（安徽醫(yī)科大學人文醫(yī)學學院，安徽合肥 230032）

跨文化能力是跨文化交際學的核心概念之一，它是一個復雜、動態(tài)的能力概念，受到不同語境的影響。不同文化語境和工作語境所需的跨文化能力不盡相同，研究者需要對跨文化能力展開具體化、語境化的研究。醫(yī)療語境中的主要參與者是醫(yī)護專業(yè)人員與患者及其家屬，他們在醫(yī)療環(huán)境中，使用語言、非語言交際方式，圍繞疾病、治療、保健等話題展開討論與溝通。醫(yī)護專業(yè)人員與患者在文化背景、信仰、醫(yī)學健康理念、交際方式等方面存在不同程度的差異。因此，醫(yī)患溝通本質(zhì)上是一種跨文化交際，受到社會文化因素的影響。正是由于認識到醫(yī)療語境中的不同文化群體對疾病、治療、醫(yī)患關(guān)系等有著不同的觀念，遵守并使用不同的交際規(guī)則和方式，國外學者對醫(yī)療語境中的跨文化能力展開了細致的研究。本文聚焦醫(yī)療語境中的跨文化能力理論建構(gòu)，梳理理論發(fā)展各階段的特點，并結(jié)合當下醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的發(fā)展趨勢和中國語境的實際需要，分析我國醫(yī)療語境中的跨文化能力理論發(fā)展方向。

一、醫(yī)療語境中的跨文化能力理論發(fā)展歷程

醫(yī)療語境中的跨文化能力又被稱為文化能力或文化勝任力。它主要是指提供有效的、可理解的、尊重的醫(yī)療服務，并與患者文化中的健康信仰、實踐和語言偏好相一致的能力。[1]目前，醫(yī)療語境中的跨文化能力理論發(fā)展經(jīng)歷了文化敏感性、文化能力、文化謙遜三個主要階段。

1.理論起點：文化差異與文化敏感性。隨著美國人口的日益多樣化，醫(yī)療服務系統(tǒng)未能對美國人口的不同群體提供等效的服務。因此，少數(shù)族裔群體尋求消除種族文化對醫(yī)療服務的不利影響，產(chǎn)生了對勝任不同文化的醫(yī)療服務的需求。20世紀60年代，美國社區(qū)健康運動與民權(quán)運動齊頭并進，號召重視有關(guān)健康的態(tài)度、信仰、行為和語言中的文化差異。20世紀70年代提出了文化、疾病和醫(yī)療保健之間的關(guān)聯(lián)。[2]因此，在向少數(shù)族裔群體成員提供醫(yī)療服務時，最初強調(diào)了文化敏感性的重要性，特別是考慮到非英語移民所面臨的語言和文化障礙，呼吁對態(tài)度、行為、信仰、價值觀和生活方式以及語言的文化差異做出反應。學者們認為許多因素會導致不同種族和文化群體在健康和醫(yī)療保健方面的差異，其中患者、醫(yī)療人員和醫(yī)療服務系統(tǒng)之間的社會文化差異是其潛在原因。[3]這些文化差異可能會影響醫(yī)療人員的決策以及患者和醫(yī)療人員的互動關(guān)系，主要表現(xiàn)在：病人對于疾病臨床癥狀的識別能力不同，尋求醫(yī)療服務的時機不同，對醫(yī)療服務的預期不同，對規(guī)定的治療程序的理解不同。[4]

文化在健康方面起著突出的作用。學者們認為文化決定了人們?nèi)绾螀^(qū)分健康和疾病狀態(tài)，并影響患者對疼痛和疾病的體驗、感受，它通過規(guī)定人們對于癥狀、客觀疾病和主觀痛苦的區(qū)分影響著診斷過程和結(jié)果。[5]實際上，文化影響了疾病體驗的所有方面。培養(yǎng)文化敏感性有助于醫(yī)護人員與患者建立信任和融洽的關(guān)系。所以，尋求到解決文化差異的普遍方法是最為理想的，但是文化的復雜性使得這種策略幾乎不可能實現(xiàn)。因此，后期的文化能力和文化謙遜是彌補文化敏感性的兩種常用方法。在這一階段，零星的理論建構(gòu)主要圍繞不同群體間的文化差異，分析影響醫(yī)療服務的文化因素，包括醫(yī)學健康信仰、宗教信仰、對家庭和性別角色的定位、對疼痛與癥狀的文化體驗、對醫(yī)療人員或醫(yī)療服務的文化預期等，提出了文化敏感性的概念。但是，文化敏感性是單一意識維度的抽象概念，并不具備理論上的系統(tǒng)性及實踐上的可操作性。如何才能真正在醫(yī)療服務中對患者的文化差異及文化預期敏感，這中間有一個從理論邁向?qū)嵺`的鴻溝。

2.理論拓展與深化：文化能力及其構(gòu)成模型。醫(yī)療服務中的“文化能力”一詞最早由Leininger在1978年提出，并被作為一種解決特定文化群體醫(yī)療衛(wèi)生需求的手段。[6]醫(yī)療服務中的文化能力描述了醫(yī)療人員尊重不同的價值觀、信仰和行為，提供符合患者的社會、文化和語言需求的醫(yī)療服務的能力。20世紀80年代，學者們的關(guān)注點從文化敏感性轉(zhuǎn)向了文化能力，這是一種以技能為重點的范式。這種向技能重點的轉(zhuǎn)變導致了學者們對實現(xiàn)文化能力所必需的組成部分的系統(tǒng)建構(gòu)，關(guān)于文化能力的理論和構(gòu)成模型在這一階段陸續(xù)出現(xiàn)。研究者應用了各種方法展開理論模型的建構(gòu)，有些提供了一個廣泛的理論框架，還有些則提供了實用的方法模式。這其中產(chǎn)生了一些具有代表性的能力模型。美國護理專家Leininger的“日出模型”提供了系統(tǒng)的方法來確定護理中需注意的價值觀、信仰、行為和社會習俗。該模型包含了文化的許多方面：宗教、經(jīng)濟、社會、技術(shù)、教育、法律、政治和哲學層面。這些因素連同語言和社會環(huán)境，對民間或?qū)I(yè)系統(tǒng)所提供的醫(yī)療服務產(chǎn)生重大影響。護理人員要考慮患者的身體、精神和文化需求，提供與患者文化一致的護理服務。[7]為了實現(xiàn)這一目標，護理人員可以使用不同的策略：文化維護式護理、文化適應式護理和文化重建式護理。Purnell的模型為理解不同文化的不同屬性提供了基礎(chǔ)，使醫(yī)護人員充分認識患者文化中的特性。這個模型用一些平行的圓圈表示，分別代表全球社會以及社區(qū)、家庭和個人的各個方面。模型包括十二個評價不同群體文化特征的模塊：傳統(tǒng)、交際模式、家庭角色和組織、勞動力問題、生物文化形態(tài)、高危行為、營養(yǎng)、懷孕、死亡儀式、精神性、醫(yī)療實踐、醫(yī)療專業(yè)人員。[8]Leininger和Purnell的理論雖然全面，但很難轉(zhuǎn)化為醫(yī)護人員進行文化評估的實用工具。相比之下，Campinha-Bacote在1994年建構(gòu)的文化能力模型只關(guān)注醫(yī)護人員的能力特質(zhì)，便于應用到實踐中。模型將文化意識、文化知識、文化技能和文化接觸視為文化能力的組成部分。文化意識是指醫(yī)護人員對患者文化中的價值觀、信仰、生活方式等展現(xiàn)出敏感性和欣賞的態(tài)度，審視自己的文化背景，形成自我文化意識。文化知識就是獲得有關(guān)不同文化的各種世界觀的良好知識基礎(chǔ)的過程。醫(yī)護人員要了解與醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)的信仰和文化價值觀、疾病發(fā)生和治療的種族特征。文化技能指的是收集有關(guān)患者健康歷史和現(xiàn)存問題的相關(guān)文化信息的能力，以及準確執(zhí)行基于特定文化的身體評估的能力。文化接觸是指通過醫(yī)療人員和不同文化成員之間的直接互動來避免刻板印象，獲得對個體的準確認知。

不同學者提出了不同的概念定義和理論模型，而且大體上形成了對于文化能力構(gòu)成要素的一些共識。他們的模型中基本涵蓋以下四個要素：一是文化意識。Bernal等認為醫(yī)護人員需了解文化塑造價值觀念和信仰的方式，還包括對自身文化影響的理解。[9]二是文化知識。Campinha-Bacote等認為醫(yī)護人員需持續(xù)獲取不同文化信息，學習處理與患者相關(guān)的文化事實和數(shù)據(jù)。[10]三是文化敏感性。Setness等提出醫(yī)護人員應欣賞、尊重和重視文化多樣性，意識到自己的個人和專業(yè)文化認同影響實踐。[11]四是文化技能。Campinha-Bacote、Setness等指出醫(yī)護人員要具有與其他文化進行有效溝通的能力，將病人的信念、價值觀、行為習慣融入到醫(yī)療服務計劃中的能力。這一階段的理論建構(gòu)由文化敏感性拓展、深化到文化能力，文化敏感性成為文化能力中的一個維度。學者們還將文化知識、文化意識、文化技能等涵蓋在文化能力的概念中。總體上看，以文化能力及其構(gòu)成要素為焦點的理論建構(gòu)為開展跨文化醫(yī)學教育提供了能力目標，并為文化能力測評工具的開發(fā)提供了理論依據(jù)。但文化能力的理論模型側(cè)重描述醫(yī)護人員應達到的能力目標，忽視了醫(yī)患互動與能力發(fā)展的動態(tài)過程。

3.理論轉(zhuǎn)向與融合：文化謙遜與文化能力互為補充。文化能力的理論缺乏對動態(tài)、靈活的文化系統(tǒng)的充分認知，這可能會模糊了文化之間的相似性和文化內(nèi)部的差異性。于是，為了應對日益多樣化的醫(yī)療人口群體，理論建構(gòu)中掀起了一場由“文化能力”轉(zhuǎn)向“文化謙遜”的運動。1998年，Tervalon和Murray-Garcia建議將文化能力與文化謙遜區(qū)分開來。他們認為“能力”一詞指的是一套容易掌握的知識和技能。然而，與來自不同文化背景的患者進行有效合作需要的不僅僅是知識和技能，還需要一種開放的態(tài)度，愿意傾聽、學習、合作和協(xié)商。文化謙遜是一個求知、自我反省、批判和終身學習的過程。文化謙遜是永遠不會被掌握的，它是一個持續(xù)的過程，由我們與每個人的每一次接觸所塑造。[12]Chang、Simon、Dong使用受中國哲學理念影響的QIAN（謙） 模型描述了文化謙遜。他們用首字母縮寫“謙”來概括醫(yī)療衛(wèi)生服務中的文化謙遜。Q代表了醫(yī)護人員自我反省和批判的重要性，I代表了醫(yī)患雙向的文化沉浸，A代表了積極地傾聽，N代表了醫(yī)患協(xié)商的靈活性。[13]他們建議將文化謙遜融入醫(yī)學教育，以加強跨文化的醫(yī)患溝通。Campinha-Bacote在2002年修訂了醫(yī)療服務中的文化能力過程模型。相較于她1994年提出的模型，該模型更突出了能力的過程，且增加了文化愿望這一要素。她認為文化能力不是某一因素帶來的結(jié)果，而是一個過程，是醫(yī)療人員在患者的文化背景下不斷努力實現(xiàn)有效工作能力的過程。[14]這一過程需要醫(yī)護人員將自己視為不斷發(fā)展文化能力的個體。文化愿望是醫(yī)護人員“想要”參與文化能力發(fā)展過程的動機，它包括真誠的熱情，對他人開放和靈活，能夠接受差異并愿意作為文化信息提供者向他人學習。這種學習被認為是終生的過程，即是“文化謙遜”。[14]

學者們普遍認為文化謙遜的特質(zhì)要素包括開放、自我意識、支持性互動、自我反省和批判。Beagan等認為開放是醫(yī)患雙方擁有一種愿意探索對方文化的態(tài)度。[15]Coulehan等提出自我意識就是意識到自己的價值、信仰和行為的優(yōu)勢和局限。[16]Butler等指出支持性互動需要積極發(fā)現(xiàn)醫(yī)患之間存在的交集，建立積極的人際交流。[17]Isaacson等認為自我反思和批判是批判性反思個人在醫(yī)療活動中的思想、感情和行動的過程。[18]文化謙遜的結(jié)果應是醫(yī)患雙方建立相互尊重的伙伴關(guān)系，實現(xiàn)最佳治療和護理。在這一階段，學者們提出并注重文化謙遜的概念，理論建構(gòu)的重心有所轉(zhuǎn)移，但文化謙遜并未取代文化能力，而是補充了其局限性，兩者呈現(xiàn)融合的趨勢。為了與日益多樣化的人口進行有效的互動，我們既需要過程（文化謙遜），也需要結(jié)果（文化能力），需要將對其他世界觀的意識和開放與對其他文化和思維方式的知識相結(jié)合，從而提供符合患者文化需求的服務。

二、我國醫(yī)療語境中的跨文化能力理論發(fā)展方向

縱觀醫(yī)療語境中的跨文化能力理論發(fā)展歷程，它的研究肇始于美國上世紀60年代的民權(quán)運動時期，主要圍繞美國社會的多元文化背景展開研究，研究焦點是醫(yī)患溝通這一特定交際情境中的跨文化能力，并在理論建構(gòu)的基礎(chǔ)上制定了跨文化醫(yī)學教育標準，開發(fā)了測評工具對教育的結(jié)果進行評估，促進了美國醫(yī)護人員的文化能力提高，改善了美國的醫(yī)療服務，提高了不同群體病人的滿意度。但是，這些理論建構(gòu)都是基于美國語境及其醫(yī)患溝通情境，對于其他國家語境及醫(yī)療領(lǐng)域的其他交際情境未必適用。目前，我國學者對這一領(lǐng)域的研究非常少見，我們可以借鑒美國的理論發(fā)展，建構(gòu)中國醫(yī)療語境中的跨文化能力理論，指導我國醫(yī)療實踐和醫(yī)患關(guān)系發(fā)展。

1.中國語境下醫(yī)患溝通中的跨文化能力。我國目前的醫(yī)患關(guān)系較為緊張，醫(yī)患溝通在其中起著很大作用，而文化因素又是影響醫(yī)患溝通的重要方面。我國醫(yī)療服務中的參與者在民族、區(qū)域、城鄉(xiāng)、教育水平、經(jīng)濟狀況、宗教信仰等方面呈現(xiàn)出明顯的群體分化，不同群體具有自己特有的文化習俗與價值觀念，對醫(yī)患溝通中信息內(nèi)容的解讀與信息傳遞形式的運用都會產(chǎn)生影響。例如，我國是個多民族國家，不同民族有著自己的生活習俗、宗教信仰、醫(yī)學健康信仰。我國很多少數(shù)民族都有自己的傳統(tǒng)醫(yī)學體系，如藏族有傳統(tǒng)藏醫(yī)，苗族有傳統(tǒng)苗醫(yī)，這些不同醫(yī)學體系與西方生物醫(yī)學的理念有著明顯差異，它們會直接影響這些民族的人們看待疾病和治療的觀點以及就醫(yī)時的行為和預期，給醫(yī)患溝通帶來障礙。又如，我國幅員遼闊，地理區(qū)域分界明顯，不同區(qū)域的人們在生活習慣、語言變體上存在著顯著區(qū)別。隨著人口流動、跨區(qū)域診療的日益頻繁，醫(yī)護專業(yè)人員面對與自己區(qū)域文化不同的患者，需要有跨文化能力的支撐，才能提供令患者滿意的醫(yī)療服務。此外，我國目前城鄉(xiāng)差異明顯，城鄉(xiāng)之間在生活方式、行為禮節(jié)等方面存在著一定差異。因此，醫(yī)護專業(yè)人員面對不同群體的患者時需要考慮他們不同的生活習慣和行為方式。我國居民的宗教信仰多元化，呈現(xiàn)出佛教、道教與西方基督教共存的現(xiàn)象。而宗教信仰往往與健康信仰、醫(yī)療實踐是分不開的，會對人的健康理念、疾病治療方式產(chǎn)生影響。這就需要醫(yī)護專業(yè)人員充分評估患者的信仰及其對疾病和治療的信念，從而適應患者的文化需求。因此，我們可以結(jié)合中國語境下醫(yī)患溝通中的實際障礙與問題，分析在多民族且城鄉(xiāng)、區(qū)域差異明顯的中國語境下影響醫(yī)患溝通的主要文化因素，并建構(gòu)中國語境下醫(yī)患溝通中的跨文化能力模型，這將有利于提高我國醫(yī)護專業(yè)人員的文化敏感性和文化能力，幫助他們從文化視角審視當下的醫(yī)患關(guān)系，從而更加有效、得體、尊重地與患者溝通，建立信任、合作的醫(yī)患關(guān)系。

2.醫(yī)療國際交流與合作中的跨文化能力。當今，世界各地的醫(yī)護專業(yè)人員面臨的一個主要挑戰(zhàn)是不斷增長的文化多樣化的患者群體。因此，醫(yī)療人員需要發(fā)展跨文化能力，認識到自己的文化規(guī)范，理解患者的獨特觀點，并有效地調(diào)整自己的行為，使患者獲得最大滿意度的治療和護理。[19]隨著人口的不斷流動及醫(yī)療合作全球化、醫(yī)患診療國際化的發(fā)展，涉外醫(yī)療與援外醫(yī)療日益增加，我國醫(yī)護人員越來越多地接觸到外國患者，幫助他們治療疾病，保持健康。醫(yī)護人員需要跨文化能力來保證有效溝通和建立恰當?shù)尼t(yī)患關(guān)系。他們需要理解其他國家或文化中的醫(yī)學健康信仰、語言及非語言交際方式，了解其他文化成員的生活習慣、宗教信仰、文化價值觀、合作關(guān)系的建立與維持。例如，非語言交際方式的使用在不同文化中有很大差異。我國醫(yī)生通常會撫摸孩子的頭以示友好，但對一些東南亞文化來說，這種行為會被理解為一種侮辱，因為頭被他們視為靈魂的所在地。因此，醫(yī)療人員必須調(diào)整觸摸作為治療手段的使用，以適應患者的文化。在涉外或援外醫(yī)療中，醫(yī)護人員必須對其他文化的醫(yī)學信仰體系、宗教信仰、非語言交際方式具有敏感性，這樣才能提供符合患者身體、精神、文化需求的醫(yī)療服務。

目前，國外學者的理論建構(gòu)主要限定在醫(yī)患溝通的特定交際情境，基本沒有涉及醫(yī)療專業(yè)人員之間的交流。但隨著健康衛(wèi)生問題全球化、醫(yī)療合作全球化、醫(yī)學教育國際化，我國醫(yī)療人員與外國同行交流、合作的機會日益增加。如何與外國同行就醫(yī)療合作進行有效溝通，這也需要跨文化能力的支撐。而且醫(yī)療專業(yè)人員之間的溝通與醫(yī)患溝通在語言使用及交際方式、信息內(nèi)容等方面有著區(qū)別。專業(yè)人員之間的交流更多使用專業(yè)性學術(shù)語言，且溝通中的信息內(nèi)容更多涉及疾病或醫(yī)學前沿發(fā)展動態(tài)、醫(yī)療體系與制度、醫(yī)學職業(yè)規(guī)范、醫(yī)療實踐習慣。這些區(qū)別會導致這一交際情境中所需的跨文化能力有所變化。例如，各國在醫(yī)療保障制度、醫(yī)療機構(gòu)體系與文化上有著顯著的差異，了解醫(yī)療體系與制度文化對于跨文化醫(yī)療合作具有重要意義。各國有著不同的醫(yī)學職業(yè)規(guī)范，對醫(yī)療人員的責任與患者的權(quán)利和義務有著不同的規(guī)定，各國的醫(yī)療實踐習慣也不盡相同。因此，不同文化背景的醫(yī)生交流、合作需要跨文化能力來幫助他們認知自身與他者的文化，從而達成雙方的相互理解，發(fā)揮合作的正向效力。

3.卓越醫(yī)生培養(yǎng)中的跨文化能力。美國醫(yī)療語境中的跨文化能力理論建構(gòu)推動了其跨文化醫(yī)學教育的系統(tǒng)化發(fā)展。美國醫(yī)學院協(xié)會（AAMC）開發(fā)了文化能力培訓評價工具（TACCT），一共包含五大模塊：文化能力基本原理、背景和定義，文化能力的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，程式化觀念對醫(yī)療決策的影響，影響健康的因素及衛(wèi)生領(lǐng)域的不平等現(xiàn)象，跨文化臨床技能。每個模塊包括知識、態(tài)度、技能三個層面的具體構(gòu)成要素，用于指導和評估跨文化醫(yī)學教育的過程和結(jié)果。在以全球化、國際化、多元化和信息化為時代特征的當今世界，跨文化交際和跨文化沖突更是成為人們?nèi)粘９ぷ骱蜕钪胁豢苫乇艿膬?nèi)容。[20]在醫(yī)學交流與醫(yī)療工作中，跨文化背景的醫(yī)療合作關(guān)系、醫(yī)患關(guān)系日益增加，而醫(yī)療語境的特殊性又使得醫(yī)療領(lǐng)域跨文化溝通的內(nèi)容和方式更加獨特和復雜。因此，醫(yī)護專業(yè)人員需要通過跨文化教育發(fā)展自身的跨文化能力，從而更好地與不同文化背景的同行、患者及其家屬溝通交流。而且，當前我國提出的卓越醫(yī)生培養(yǎng)計劃強調(diào)知識標準、能力標準和人格養(yǎng)成標準。其中能力標準包含臨床崗位勝任能力、科研創(chuàng)新能力、溝通能力、外語能力、信息管理能力、自主學習能力和終身學習能力等6項指標。[21]跨文化能力的培養(yǎng)就是對溝通能力、外語能力和醫(yī)學人文素養(yǎng)的綜合要求。目前，跨文化能力已經(jīng)成為我國外語教學的核心目標之一。因此，在新文科、新醫(yī)科建設(shè)的背景下，我們可以積極推動醫(yī)學學科與外語學科的交叉合作，參考國外的醫(yī)療語境中的跨文化能力模型和評估工具，根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生職業(yè)的特性和要求、當前醫(yī)療國際合作與交流的背景，建構(gòu)涵蓋跨文化醫(yī)患溝通、跨文化醫(yī)療合作兩個層面的能力模型。然后，以能力模型作為大的框架，再結(jié)合醫(yī)學教育和外語教育的內(nèi)容，設(shè)定具體的模塊和能力要素，制定符合我國醫(yī)學人才需求的跨文化教育標準，培養(yǎng)醫(yī)學人才在醫(yī)療語境中的專業(yè)化跨文化能力，從而提高醫(yī)療專業(yè)人員對醫(yī)患溝通中文化因素的敏感性，改善醫(yī)患溝通和醫(yī)患關(guān)系，提高對外醫(yī)療合作與交流的水平。在當前醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的國際化趨勢下，面對我國醫(yī)患溝通的復雜性和醫(yī)患關(guān)系的緊張形勢，我們應該借鑒國外學者的研究，建構(gòu)我國語境下醫(yī)患溝通中的跨文化能力及醫(yī)療國際交流合作中的跨文化能力模型，制定我國醫(yī)學人才跨文化教育的能力標準，提高醫(yī)學人才的跨文化能力，培養(yǎng)具有國際視野和文化勝任力的卓越醫(yī)學人才。◆