馬鞭草、垂盆草、土茯苓清肝經濕毒經驗
——仝小林三味小方擷萃

張莉莉，楊浩宇，郝 瑞，趙林華，顧成娟

（1.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053；2.北京中醫藥大學，北京 100029；3.廣州中醫藥大學深圳醫院<福田>仝小林名中醫工作室，廣東 深圳 518000）

肝臟在人體代謝和免疫穩態中發揮重要作用，在經絡循行上，足厥陰肝經路線較長，從頭到足，縱貫全身，經過許多部位，涉及多個組織器官。這些特定部位和組織器官在生理狀態下的多種功能體現與現代醫學認為肝具有多種功能不謀而合；在病理狀態下，其所表現出來的病癥與肝關系密切,諸如肝臟疾病如病毒性肝炎、酒精性肝炎、肝硬化、肝腹水等，以及肝經循行部位的相關疾病如盆腔炎、宮頸HPV 感染、糖尿病足、下肢內側及腹股溝等發生的病變等。臨床實踐表明，中醫運用辨證論治治療上述疾病，在改善臨床癥狀和實驗室指標等方面具有一定作用。仝小林院士認為，肝經濕毒，或因外感濕熱疫毒，或因嗜食肥甘厚味，臟腑功能失調所致，故曰：“解毒排毒主在肝，肝經濕毒最常見。”

1 “濕毒”釋義

“濕毒”一詞首見于《素問·五常政大論》，其曰：“陽明在泉，濕毒不生，其味酸，其氣濕”，說明濕與毒密切相關。具體而言，“濕”有內濕和外濕之分，內濕多是由于嗜食肥甘厚味或臟腑功能失調，津液代謝失常，水濕內聚而成；外濕多由于久居潮濕之地或冒雨涉水等外感所致。“毒”，即“邪氣蘊結不解之謂”（《金匱要略心典》），其含義包括以下3 個方面：1）是指溫熱病中的一些傳染性、致病力強的外邪；2）火熱之極，所謂“溫熱成毒，毒即火邪也”；3）疾病過程中產生的病理因素超過一定的程度，如熱毒、水毒、瘀毒、痰毒等。仝小林院士認為，濕毒，不僅包括濕，更包括毒，可以把濕毒理解成濕邪亢極，久之膠著體內蘊結不解，以及在體內產生的病理產物，如日久郁而化熱而致濕熱毒。其根據多年臨床經驗，認為肝經濕毒臨床常表現為兩脅脹滿、脘痞不舒、食欲不振、倦怠乏力、汗出黏膩，局部紅腫疼痛，舌質偏紅，苔黃厚膩，脈沉滑數，或伴肝功化驗異常，并強調舌苔細膩是辨“濕”的主要癥狀；舌紅或赤，苔黃膩是濕（熱）毒的辨證要點。

2 清熱、祛濕、解毒是基本治法

仝小林院士認為若濕毒源于外感，則加強排濕解毒而已，重在清利；若是嗜食肥甘厚味，內在臟腑功能失調而致濕毒內生，則須清熱、祛濕、解毒，其中祛濕又分為滲濕、利濕、化濕、燥濕等不同。臨床上，若頭沉重如裹，則病位在頂焦；若胸悶，則病位在上焦；若脘痞無食欲，則病位在中焦；若小便色黃，大便粘膩不爽，則病位在下焦。治法上，除祛濕解毒外，強調要將清熱貫穿治療的始終，因為濕毒易化熱、化燥、傷陰。用藥上，根據多年臨床實踐經驗，精選馬鞭草、垂盆草、土茯苓合成三味小方，以清熱、祛濕、解毒，為清肝經濕毒態靶同調的有效方藥。

馬鞭草味苦，性涼，歸肝、脾經。具有活血散瘀、利水、退黃、截瘧等功效，用于治療癥瘕積聚、痛經經閉、喉痹、癰腫、水腫、黃疸、瘧疾等病癥。歷代本草對馬鞭草的功效各有記載，《藥鑒》中認為其功效同四物湯、三棱、莪術，破血而治療血積。吳儀洛之《本草從新》亦云：“馬鞭草破血通經，殺蟲消脹，治氣血癥瘕，下部瘡陰腫，發背癰疽，楊梅毒氣。”馬鞭草還可“利小便，平肝瀉火”（《天寶本草》），“主下部匿瘡”（《別錄》），繆希雍在《本草經疏》中記載馬鞭草是“涼血破血之藥，污濁者破而行之，靡不瘥矣”。臨床上，仝小林院士常用其治療徵瘕積聚，因其利水之功而用于肝硬化失代償期水腫患者，以達消積、利水之效。現代藥理研究表明，馬鞭草的主要活性成分馬鞭草苷具有肝保護、抗氧化、抗炎等作用，其中肝保護作用通過縮短環己烯巴比妥睡眠時間與氯苯唑胺麻醉時間得到證實，而且馬鞭草苷可以降低大鼠血清轉氨酶和膽紅素含量[1-4]。

垂盆草藥用歷史較短，在古代本草中無記載。據考證，宋代《履巉巖本草》中的山護花與《本草綱目拾遺》中的鼠牙半支可能為本品。直到近現代以來，發現其有降低轉氨酶的作用，才逐漸被人們重視。1977 年出版的《中國藥典》首次收錄垂盆草，為景天科植物垂盆草的干燥全草，其味甘、淡，性涼，歸肝、膽、小腸經。具有清熱利濕解毒，利膽退黃，降低谷丙轉氨酶的作用[5]，明確了其保肝降酶的作用。仝小林院士認為垂盆草、馬鞭草均為清熱解毒之藥，常將兩者視為藥對用作肝病解毒的靶藥。現代研究顯示，垂盆草顯著降低谷丙氨轉氨酶的效應，其機制與垂盆草能夠通過間接抑制炎性滲出、減少肝細胞損傷有關[6]。進一步研究發現，垂盆草苷與黃酮類成分均為抗肝炎活性成分,垂盆草總黃酮是垂盆草中重要的保肝降酶活性成分之一，并有明顯的保護肝臟的作用[7]。

土茯苓味甘、淡，性平，歸肝、胃經，具有“利濕去熱，能入絡，搜剔濕熱之蘊毒”（《本草正義》）等功效，還可以“健脾胃，止泄瀉”（《本草綱目》），主治“楊梅瘡毒”（《本草從新》）、“喉痹”（《本草正義》），消“瘡毒、疔瘡”（《本草藥性備要》）。仝小林院士認為，土茯苓為解毒、利濕之要藥，其可使濕毒滲利下導，是治療濕、濁、毒下注類疾病的態靶同調藥物。現代研究發現，土茯苓具有利尿、保護肝損傷以及抗菌鎮痛等作用[10-12]。

3 合理用量獲良效

2015 版《中國藥典》記載，馬鞭草臨床應用范圍為5～10 g，垂盆草為15～30 g，土茯苓為15～60 g。臨床用藥時，仝小林院士并不主張盲目增加藥味，而是強調用足劑量，用到起效劑量，因為在實際應用中，較小的劑量往往難以取得滿意療效。故臨證時常根據患者的實際情況確定藥物的最終用量，針對本小方，馬鞭草常用劑量為30～45 g；垂盆草為20～45 g；土茯苓一般用量為30～60 g，解毒最大用至240 g，視其濕毒程度而定。

4 病案舉例

李某，男，54 歲，2019 年7 月1 日初診。身高176 cm，體質量80 kg，BMI 25.83 kg/m2。主訴：右下肢紅腫熱痛3 d。現病史：患者平素嗜食肥甘厚味，5年前因口渴多飲就診于當地醫院，查空腹血糖為10 mmol/L，診斷為2 型糖尿病。先后口服用二甲雙胍、瑞格列奈片、消渴丸等降糖藥物，自訴血糖控制欠佳。3 d前無明顯原因出現右下肢紅腫熱痛，為求明確診治，故來仝小林院士門診求診。刻下癥：右下肢紅腫熱痛，紅腫處破潰流膿，大渴多飲，面赤，兩脅脹滿，性急易怒，倦怠乏力，脘痞不適，睡眠尚可，食欲不振，大便干結，2～3 天1 次，小便渾濁，舌質紅，舌苔黃厚膩，脈滑數。查空腹血糖20.5 mmol/L。西醫診斷：2 型糖尿病，糖尿病足；中醫診斷：脾癉，足癰，證屬：肝經濕毒。治以清熱解毒，涼血消癰。方藥組成：生地黃60 g，赤芍30 g，金銀花30 g，丹皮15 g，馬鞭草45 g，垂盆草30 g，土茯苓30 g，敗醬草30 g，紫花地丁30 g，木瓜9 g，生石膏30 g，知母9 g，大黃6 g，枳實9 g，玄參15 g，黃連6 g，黃柏9 g，南沙參30 g。水煎服，每日1 劑，早晚分服，并清創引流。2019 年7 月15 日二診：患者服藥14 劑后復診，右下肢紅腫熱痛已消失，潰瘍痊愈80%，口渴止，大便通暢，兩脅脹滿、面赤、性急易怒較前好轉60%，復查空腹血糖7.7 mmol/L。效不更方，繼服半個月。2019 年7 月31 日三診：患者又服藥14 劑后，潰瘍痊愈，兩脅脹滿、面赤、性急易怒消失，食欲正常，二便調。復查空腹血糖7.6 mmol/L。考慮患者潰瘍已愈，肝經濕毒的狀態已基本消失，故改他法以調理血糖。

按：該患者因右下肢紅腫熱痛就診，根據患者2型糖尿病5 年的病史，血糖控制欠佳，結合空腹血糖20.5 mmol/L，可診斷為糖尿病足。仝小林院士根據通過診查患者，認為該患者以嗜食肥甘厚味，損傷臟腑功能為因；濕（熱）毒內生，尤以肝經濕（熱）毒明顯為態；血糖控制欠佳，右下肢紅腫熱痛為果。故予馬鞭草、垂盆草清熱利濕解毒，配伍土茯苓增強解毒利濕之力，改善機體濕毒的內環境。方中赤芍、丹皮、金銀花、紫花地丁清血分熱；敗醬草針對破潰處流膿而打靶，大黃針對大便干結而打靶，兩藥配伍，緩解機體濕熱的態勢；知母、生地黃、玄參滋陰清熱以防熱毒傷陰。