消渴病腎病六經(jīng)辨證理論探討

范增慧，馬鋒鋒，李小會

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病科，陜西 咸陽 712000）

《傷寒論》以“三陽”“三陰”理論闡釋多種外感及內(nèi)傷雜病的形成、發(fā)展及演變，后世把該理論總結(jié)為“六經(jīng)辨證”。多數(shù)醫(yī)者利用六經(jīng)辨證的方法辨證外感病，杜雨茂教授宗“仲景之六經(jīng)，為百病立法，不專為傷寒一科”[1]，創(chuàng)腎臟疾病“三陽”“三陰”六經(jīng)辨證觀，臨床診療中發(fā)現(xiàn)消渴病腎病的發(fā)生、發(fā)展也遵循由表入里，由輕到重的傳變規(guī)律，這與仲景疾病由“三陽”到“三陰”的六經(jīng)傳變規(guī)律相符合。受其啟發(fā)，借鑒杜雨茂教授腎臟疾病“三陽”到“三陰”的六經(jīng)傳變規(guī)律及綱領(lǐng)體系，在遵循中醫(yī)整體辨病觀念的基礎(chǔ)上嘗試以六經(jīng)辨證體系對消渴病腎病進(jìn)行梳理，以六經(jīng)辨證為依據(jù)立法指導(dǎo)消渴病腎病的診療及用藥。

1 六經(jīng)辨證概要

六經(jīng)辨證是《傷寒論》的核心辨病理論，該理論以“三陽”“三陰”陰陽體系為基本框架，充分汲取了臟腑、經(jīng)絡(luò)、八綱、氣血生理功能、病理變化學(xué)說的精髓，其完善、成熟，具有較高的臨床實(shí)用價(jià)值。劉渡舟認(rèn)為六經(jīng)辨證的實(shí)質(zhì)是經(jīng)絡(luò)，該理論以三陰、三陽六條經(jīng)絡(luò)及其絡(luò)屬的人體臟腑為基礎(chǔ)[2]，其獨(dú)特之處在于以時(shí)間軸衡量陰陽變化，把握和判斷疾病階段、病性、正邪盛衰變化規(guī)律，對疾病演變過程中各種證候進(jìn)行分析、歸納，借以判斷病位、病性、病機(jī)，該理論為臨床辨治多種疾病提供了獨(dú)特的診療思路。杜玉茂教授多年從事經(jīng)方辨治腎臟病研究，認(rèn)為腎臟疾病病機(jī)雖復(fù)雜，但其辨證仍不越六經(jīng)范圍，創(chuàng)造性提出腎臟疾病六經(jīng)辨證立法用藥綱領(lǐng)體系[3]。受其啟發(fā)，筆者對臨床消渴病腎病診療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)發(fā)現(xiàn)首辨陰陽，次辨歸經(jīng)的六經(jīng)辨證規(guī)律，在辨治消渴病腎病方面有獨(dú)特價(jià)值。

2 消渴病腎病六經(jīng)辨證依據(jù)

近年來消渴病腎病已成為腎病科常見多發(fā)的疑難病證，西醫(yī)治療常常僅能治標(biāo)，并不能達(dá)到治本的效果。中西醫(yī)結(jié)合治療成為近年的熱潮，因其常累及五臟六腑，中醫(yī)臨證中大多采用臟腑辨證為主。疾病是一個動態(tài)變化過程，采用六經(jīng)辨證消渴病腎病有以下幾點(diǎn)依據(jù)及優(yōu)勢：消渴病腎病初、中、末各期病情發(fā)展、變化按照由表入里，由輕轉(zhuǎn)重，由腑傳臟，由實(shí)及虛，由熱轉(zhuǎn)寒之生理、病理動態(tài)變化，與六經(jīng)辨證“三陽”到“三陰”的傳變規(guī)律相符合；繼發(fā)于消渴病的消渴病腎病臨床常因多種并發(fā)癥而呈現(xiàn)多種證候，病情復(fù)雜、多樣，又因臟腑互根,陰陽相合，經(jīng)絡(luò)相互絡(luò)屬，常不能簡單地將其歸屬于某一臟腑、經(jīng)絡(luò)、一陰、一陽，此時(shí)采用六經(jīng)動態(tài)發(fā)展觀及合病、并病理論辨證就獨(dú)顯其優(yōu)勢；按六經(jīng)辨證方法辨治疾病常依其傳變規(guī)律，因此治療時(shí)也需逐經(jīng)施治，臨床上消渴病腎病有其嚴(yán)格的分期，各期六經(jīng)重點(diǎn)各異，先辨某經(jīng)，預(yù)測該經(jīng)將傳之階段及時(shí)斬?cái)嗔?jīng)傳變道路，采用經(jīng)方有針對性按各經(jīng)重點(diǎn)施治，達(dá)到“未病先防，既病防變”的優(yōu)化診療方法，使經(jīng)不傳則愈；六經(jīng)辨證以陰、陽為綱建立的表里同治，寒溫并用治療原則適用于病機(jī)復(fù)雜的消渴病腎病，其嚴(yán)格以六經(jīng)辨證為原則創(chuàng)制的藥精效宏、組方嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕?jīng)方在消渴病腎病臨床治療中療效確定。綜上所述，消渴病腎病疾病進(jìn)展與六經(jīng)病轉(zhuǎn)歸息息相關(guān)，利用六經(jīng)辨證與五臟相結(jié)合的方法辨證消渴病腎病不僅豐富了其臨床辨治的方法，還拓寬了六經(jīng)辨證的應(yīng)用范圍。

然而消渴病腎病病人體質(zhì)各異，不同病期疾病病性多樣，水腫病機(jī)復(fù)雜，臨床中大多非單純發(fā)病而呈現(xiàn)出典型的六經(jīng)某一經(jīng)證候，因此單獨(dú)使用某一經(jīng)辨治消渴病腎病水腫很難收到確切療效，常須多經(jīng)辨證。消渴病腎病素有少陰本虛的證候特點(diǎn)，其初期太陽衛(wèi)外不固，疾病常因外感而急性發(fā)病，或因外感而加重諸癥。此時(shí)疾病起病較快、腫勢傳變迅速，按照六經(jīng)辨證初期臨床常辨證為太陽少陰合病，使用經(jīng)方辨治亦有良好效果。消渴病腎病中期與太陰少陰相關(guān)，少陰腎陽虛損常牽及太陰脾陽，脾、腎俱病陰陽失調(diào)，脾運(yùn)失司，腎失氣化，水濕濁邪停聚體內(nèi)，常辨證為太陰少陰并病；消渴病腎病末期病情危重，癥狀復(fù)雜多變。其臨床出現(xiàn)的惡心嘔吐、肢體震顫、動風(fēng)抽搐、昏迷昏厥等證候符合厥陰寒熱錯雜、陽陰殆盡之病機(jī)，因此可辨證為厥陰病。

3 消渴病腎病“六經(jīng)辨治”理論

3.1 三陽病期 六經(jīng)辨證的核心是疾病按照六經(jīng)相關(guān)的臟腑、經(jīng)絡(luò)及六經(jīng)傳變順序發(fā)生、演變。按六經(jīng)辨證方法辨證消渴病腎病，在三陽階段當(dāng)按照太陽→少陽→陽明的傳變規(guī)律發(fā)展，然而消渴病腎病衍生于消渴病，病初三消癥狀明顯，病人胃熱陰虛，食欲較佳，大便干結(jié)，小便頻數(shù)，一派陽明病“胃家實(shí)”之象，可辨證為陽明病。少陽居半表半里，為津液運(yùn)轉(zhuǎn)之樞，陽明“胃家實(shí)”逐漸影響少陽，致其樞機(jī)不利，三焦水運(yùn)失司，水飲內(nèi)停，發(fā)為水腫，此時(shí)可辨證為少陽病，可使用小柴胡湯化裁治療。

太陽病階段當(dāng)是消渴病腎病疾病的初始階段，病人素體虛弱，邪易侵襲，風(fēng)寒外感克于足太陽膀胱經(jīng)，病情較輕，僅現(xiàn)風(fēng)寒襲表惡寒、發(fā)熱、頭痛等太陽經(jīng)輕癥，重則經(jīng)證傳腑影響到膀胱的氣化功能，膀胱氣化失司，水腫發(fā)生，太陽病期當(dāng)是其水腫急性起病或疾病急性加重階段。《傷寒論》71 條原文訴：“太陽病，發(fā)汗后……若脈浮，小便不利，五苓散主之。”臨床應(yīng)用五苓散通陽化氣利水治療消渴病腎病水腫療效顯著。綜上所述，消渴病腎病由于其疾病的特殊性，病在三陽并不按照傳統(tǒng)疾病三陽規(guī)律傳變，而依陽明→少陽→太陽的規(guī)律發(fā)展、演變。

3.2 三陰病期 六經(jīng)辨證重視疾病“三陽”到“三陰”的階段性傳變規(guī)律，然而由于消渴病腎病處于消渴病的中、后期，伴隨疾病進(jìn)展，陽損及陰，陰陽俱虛，其并發(fā)癥逐漸增多，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。加之消渴病腎病患者素體少陰本虛，寒邪可不經(jīng)三陽直中少陰，或在三陽經(jīng)停留極短時(shí)間即轉(zhuǎn)入三陰病期，臨證發(fā)現(xiàn)消渴病腎病處于三陰病期、兩陰合病期或陰陽合病期者為多，只是某一經(jīng)的側(cè)重點(diǎn)不同。在此重點(diǎn)論述消渴病腎病太陽少陰階段、太陰少陰階段及末期厥陰病階段。

3.2.1 太陽少陰合病 “蓋太陽者，少陰之表”，太陽、少陰經(jīng)絡(luò)表里相關(guān)，相互絡(luò)屬，生理上聯(lián)系密切，病理上相互牽制。太陽陽亡，損及少陰，或少陰陽氣本虛，復(fù)感外邪，常致太陽與少陰兩經(jīng)同時(shí)受邪，互相轉(zhuǎn)化。太陽少陰絡(luò)屬的臟腑與消渴病腎病的病位、癥候息息相關(guān)。消渴病腎病的典型癥狀是水腫，水腫伴隨疾病初、中、末期，且病情頑固，病程較長。腎與膀胱陽氣的盈虧可側(cè)面反應(yīng)消渴病腎病水腫癥狀的輕重及程度，對預(yù)測該病水腫輕重變化尤為重要，常常不能忽視。足太陽膀胱經(jīng)絡(luò)腎屬膀胱，腎陽是膀胱氣化功能調(diào)節(jié)和控制的關(guān)鍵樞紐，而膀胱本身屬足太陽膀胱經(jīng)，其經(jīng)脈為人體陽氣最盛之處，經(jīng)脈自身的陽氣也是其氣化功能發(fā)揮的重要來源。腎為一身陽氣之根本，水液的正常運(yùn)行、施布需依靠腎陽的蒸騰、布化。消渴病腎病太陽防御不及，素體少陰本虛，加之寒邪過重，常致寒邪直中太陽少陰兩經(jīng)，進(jìn)而邪犯膀胱，膀胱氣化失司，腎陽被寒邪閉阻于內(nèi)，寒凝竅閉，共同導(dǎo)致消渴病腎病水邪停蓄，內(nèi)外泛溢。此期少陰本虛是其水腫纏綿、頑固的根本原因，而太陽直中少陰則是其水腫誘發(fā)或加重的重要機(jī)制。消渴病腎病另一典型癥狀是泡沫尿。泡沫尿的發(fā)生亦是太陽經(jīng)防御功能下降及少陰本虛交互影響的結(jié)果。少陰腎臟本虛是太陽外邪襲腎的前提；太陽衛(wèi)外不固又是外邪易中少陰的先決條件。風(fēng)善動具開泄之性，外風(fēng)侵襲，太陽防御不及，或少陰本虛外風(fēng)直中，導(dǎo)致腎虛，其封藏、固攝精微能力下降，精隨尿泄，發(fā)為泡沫尿。臨證中太少俱病，表里相兼的消渴病腎病很常見[4]。其能辨證為太陽少陰合病是由其疾病本身的特殊性和太陽少陰經(jīng)絡(luò)及其絡(luò)屬的膀胱、腎臟腑的生理、病理特性決定的。

按六經(jīng)辨證理論，太陽之氣根源于腎，少陰陽氣充盛于內(nèi)，太陽始能衛(wèi)外而為固。臨床辨證“太少合病”消渴病腎病時(shí)常需透過太陽易感、風(fēng)邪易襲之現(xiàn)象看到少陰腎臟本虛的實(shí)質(zhì)，治療直擊病所。太少合病之治療既別于太陽，又異于少陰，仲景提出“少陰病……脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之。”“少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發(fā)汗”[5]。兩方緊抓疾病太陽受寒、少陰陽虛之實(shí)質(zhì)，使用時(shí)應(yīng)權(quán)衡疾病表里、輕重、緩急合理選用。另外麻黃附子甘草湯在《金匱要略》中又名麻黃附子湯，專治水氣病，治療水腫療效顯著。消渴病腎病腎陽不足，復(fù)感外邪，浮腫加重；腎氣不固泡沫尿增多，證屬太少兩感時(shí)病機(jī)與之吻合。因此治療時(shí)合理選用兩方溫經(jīng)助陽充內(nèi)，微汗解表固外，兩解表里之邪，臨證亦可根據(jù)水腫的嚴(yán)重程度酌情加入五苓散化裁。

3.2.2 太陰少陰并病 消渴病腎病邪氣進(jìn)一步深入，從三陽進(jìn)展至三陰，疾病已跨入慢性階段。三陰病期一般為消渴病腎病中后期，此期脾腎俱病，脾從“陰化”、腎從“寒化”，疾病側(cè)重在腎主水功能失調(diào)。因病人體質(zhì)差異及臟腑虛損程度不同，太陰少陰側(cè)重點(diǎn)也不同，或偏太陰，或偏少陰，最終進(jìn)展至脾腎陽虛較重而以腎陽虛損為主的消渴病腎病太陰少陰并病特殊病期[6]。病偏太陰脾從“陰化”，太陰居三陰之首，其主臟在脾，太陰素主濕，能運(yùn)化精微，太陰虛損，水腫、蛋白尿出現(xiàn)。太陰脾陽需賴腎陽溫煦，少陰腎陽虛遷延及脾，脾陽亦虛，太陰失職更甚，土不治水發(fā)為水腫；脾氣不能散精，精微外泄發(fā)為蛋白尿。此時(shí)可用苓桂術(shù)甘湯或真武湯溫經(jīng)扶陽，培土治水。病偏少陰腎從“寒化”，少陰陽虛，腎陽損，則氣不化水，陽虛水泛下焦治當(dāng)溫陽利水，用真武湯治療；水腫甚者可合五苓散加強(qiáng)利水之效。“太少并病”兩陰俱病，脾腎陽虛則畏寒怯冷；腰為腎之府，失陽溫煦，則腰膝冷痛；太陰虛，溫運(yùn)失司，少陰損則氣不化水，共同導(dǎo)致水液代謝失常，水腫較重。其水腫不同于三陽之病勢較急，顏面四肢皆腫，而以病勢緩，水腫反復(fù)，病涉雙下肢為主要特征。

“太少并病”之消渴病腎病治療上應(yīng)立足陰陽，調(diào)整陰陽平衡[7]，以溫真陽制陰寒為目標(biāo)，復(fù)中陽運(yùn)津液為宗旨，準(zhǔn)確辨證選擇合適經(jīng)方治療。太陰脾虛不制，少陰腎虛不化，脾腎陽虛，津液輸布障礙，精微失其常道是消渴病腎病“太少并病”病機(jī)關(guān)鍵。導(dǎo)師多年研究消渴病腎病，針對“太少并病”之消渴病腎病，選用腎氣丸合抵當(dāng)湯合方化裁的通絡(luò)益腎方治療，臨床療效顯著[8]。全方補(bǔ)虛瀉實(shí)，太少并治。腎氣丸溫補(bǔ)腎陽為主，腎陽復(fù)則脾陽亦復(fù)，諸癥緩解；抵當(dāng)湯主通腎絡(luò)，以消絡(luò)中瘀毒。導(dǎo)師杜雨茂教授針對“太少并病”之消渴病腎病雖選經(jīng)方治療，臨證尤重靈活加減。其腎氣丸并非原方直接使用，考慮丹皮苦、微寒妨礙“太少”陽氣恢復(fù)，臨證多不用本品。另外消渴病腎病本是腎中絡(luò)脈損傷的一類疾病[9]，趙玉庸歸納其病機(jī)為腎絡(luò)瘀阻[10]，因此臨證使用六經(jīng)辨證辨治消渴病腎病，無論辨證為何型均需根據(jù)腎絡(luò)病變的程度，輕者加入活血化瘀藥物改善絡(luò)中瘀凝狀態(tài)，重者加入搜剔疏拔之蟲類藥驅(qū)逐絡(luò)中瘀滯，導(dǎo)師杜雨茂教授通絡(luò)益腎方中抵當(dāng)湯的化裁使用即是遵循這一原則的體現(xiàn)。

3.2.3 消渴病腎病厥陰階段 古人以衰減為陰,消渴病腎病經(jīng)歷太陰少陰并病期，疾病進(jìn)一步惡化，最終進(jìn)展至六經(jīng)辨證的最后階段厥陰病期。消渴病腎病厥陰病期與西醫(yī)腎功能失代償、腎功能衰竭期相關(guān)，此期患者氣血陰陽不足，體內(nèi)溺毒、濁毒內(nèi)蘊(yùn)，癥狀復(fù)雜多變，臨床呈現(xiàn)出的寒熱錯雜、虛實(shí)并見之癥符合六經(jīng)厥陰病辨證規(guī)律。厥陰為風(fēng)木之臟，體陰用陽，消渴病腎病末期諸多癥狀皆可歸于厥陰升降失司、厥陰風(fēng)火相煽，諸臟受損[11]。厥陰肝屬火，少陰腎屬水，厥陰肝需要腎的滋養(yǎng)，少陰腎又依賴肝的化生，生理上相互為用，病理上一病俱病，一損皆損，相互影響。厥陰風(fēng)火相煽升降失司，津液輸布不循常道泛溢肌膚；風(fēng)火相煽初損腎陰，日久腎陽虧損蒸騰失職，寒濕內(nèi)生水濕泛溢，腎水亢害發(fā)為水腫。消渴病腎病厥陰病期水腫程度較重，日久不消，病情反復(fù)，較為頑固。厥陰行疏泄之能，厥陰風(fēng)動，風(fēng)火相煽，木不疏土，脾失統(tǒng)攝，精微外漏；厥陰風(fēng)動，風(fēng)木下陷擾動腎水，腎儲藏精微功能失常，發(fā)為蛋白尿。少陰腎內(nèi)寄相火，厥陰風(fēng)木易郁化熱，風(fēng)火相煽互資互助，一能下劫腎陰、腎精，精不上榮頭面，消渴病腎病厥陰病期患者大多面色黧黑；二者風(fēng)火相煽灼津煉液為痰為瘀，痰瘀進(jìn)一步阻痹腎絡(luò)，加劇消渴病腎病疾病進(jìn)展。消渴病腎病進(jìn)展至厥陰并發(fā)癥諸多，既兼各經(jīng)常癥又有其特殊癥候。厥陰風(fēng)火相煽必挾木勢而害土,脾胃升降被擾，清不升濁不降，則見惡心嘔吐[12]；厥陰風(fēng)火相煽升降失司，濁毒蓄積上擾清竅，輕者見眩暈、頭痛，重則濁毒襲腦可見昏迷昏厥、肢體震顫等兇險(xiǎn)之癥。

消渴病腎病進(jìn)展至厥陰期，本虛標(biāo)實(shí)，內(nèi)毒蘊(yùn)結(jié)，多臟受損[13]，多種藥物使用均受到限制，治療方法局限。臨證當(dāng)靈活辨證，恰當(dāng)選用經(jīng)方輔助西醫(yī)血液透析治療，緩解臨床癥狀。臨證中符合寒熱錯雜、陰陽失調(diào)的厥陰病機(jī)即可選擇厥陰代表方烏梅丸化裁治療，逆轉(zhuǎn)病機(jī)，緩解臨床癥狀，促其向愈。但中醫(yī)藥的治療作用有限，且消渴病腎病進(jìn)展至厥陰期，病情深重，治療棘手，因此應(yīng)該借六經(jīng)傳變規(guī)律及時(shí)阻斷疾病進(jìn)展道路，未病先防，提高患者生存質(zhì)量。

4 小結(jié)

消渴病腎病病情復(fù)雜多變，且臨證符合六經(jīng)辨證之一經(jīng)者較少，而以合病、并病為多。六經(jīng)分期有一定的階段性，使用六經(jīng)辨證指導(dǎo)消渴病腎病臨床診療時(shí)要通其常知其變，方法不可古板，治療不可拘泥，從六經(jīng)病的全局出發(fā)，既要準(zhǔn)確把握六經(jīng)辨治基本法則，又要結(jié)合疾病本身合病、并病為多的特點(diǎn)，準(zhǔn)確辨證，切勿遺漏。本文對消渴病腎病從六經(jīng)辨證作了淺顯的論述，以期拋磚引玉，開拓視野，在辨證準(zhǔn)確的基礎(chǔ)上，靈活選用經(jīng)方指導(dǎo)疾病治療，拓寬消渴病腎臟的治療思路。