論陽虛氣滯是甲狀腺功能減退癥郁證的基本病機

黃昕彤，楊化冰，曾明星，鄒小娟

（湖北中醫(yī)藥大學，武漢 430061）

甲狀腺功能減退癥（簡稱甲減）是由甲狀腺激素合成、分泌不足或生物效應低下引起的全身低代謝綜合征，臨床表現為神疲乏力、形寒肢冷、神情淡漠、情緒低落、嗜睡、月經紊亂、性欲減退、體質量增加、黏液性水腫等，其中郁證表現十分明顯[1]，因此積極治療郁證對恢復甲狀腺功能減退癥有積極作用。我國甲狀腺功能減退癥患病率約為1%，且以女性居多，任何年齡段皆可發(fā)病[2]。目前，西醫(yī)治療甲狀腺功能減退癥主要以甲狀腺激素替代治療為主，需終身服藥，且存在不良反應。中醫(yī)可在整體調節(jié)、辨證論治的原則下進行防治，同時標本兼顧，體現出中醫(yī)治療本病全面性、多靶點、療效持續(xù)、副作用少的優(yōu)勢。筆者研究發(fā)現，甲狀腺功能減退癥之郁證不僅有肝氣郁結表現，還有腎陽虛癥狀[3-7]，故在臨床治療甲狀腺功能減退癥時不僅要疏肝解郁，還要從溫陽治郁或護陽解郁治法進行思考。本文將從陽虛氣滯論治甲狀腺功能減退癥郁證，為臨床治療甲狀腺功能減退癥郁證提供更多的思路和方法。

1 素體陽虛是甲狀腺功能減退癥郁證的內在致病因素

中醫(yī)認為腎陽為一身之陽氣，主導全身陽氣的運行，腎陽足則全身之陽皆旺，因此又稱腎陽為“元陽”“真陽”，腎陽虛則興奮、溫煦、推動作用減弱，出現機體產熱不足，代謝低下，精神不振，情緒低落，心境障礙等“不動”表現[8]。甲狀腺為人體最大的內分泌器官，具有分泌激素、主生長發(fā)育、調控情志、貯藏碘、運化精微物質等作用[9]。現代研究表明：甲狀腺功能減退癥與腎陽虛有密切關系[10]，腎陽充足則甲狀腺的生長發(fā)育及生理功能正常。臨床上甲狀腺功能減退癥多表現為胎兒發(fā)育不良，智力低下[11]，婦女月經紊亂，體溫下降，畏寒怕冷，感覺遲鈍、思維遲緩，寡言少語等癥狀[12]。其中，生長發(fā)育不良，智力低下，婦女月經紊亂等癥狀乃腎精不足，不能主人體生長發(fā)育生殖；體溫下降，畏寒怕冷，感覺遲鈍、思維遲緩等虛寒之象乃腎陽虧虛，人體形神失去溫煦。此外，甲狀腺功能減退癥患者的臨床表現普遍還有神情淡漠、情緒低落等郁證癥狀。腎陽虛衰可通過影響全身機能導致郁證：腎陽虛衰，可致心陽不足，出現精神渙散、思維遲緩、情緒低落等癥狀；也可致脾陽不升，運化失司，出現納差、體質量增加、疲乏嗜睡等癥；還可使肝陽升發(fā)無力，出現抑郁、嘆息、神情淡漠等癥狀[13]。并且，腎陽虧虛時，五臟之陽及機體素質皆弱，當受到同等強度的情志刺激時，腎陽虛者更容易受到情志不遂的影響，陽虛氣弱則運行、推動無力，導致氣機紊亂，肝郁氣滯，進一步加重甲狀腺功能減退癥郁證。可見腎陽虧虛是甲狀腺功能減退癥郁證病機的根本。

2 情志不遂是甲狀腺功能減退癥郁證的外在致病因素

甲狀腺功能減退癥的病因有先天之因與后天之因，先天之因包括先天稟賦不足，后天之因包括情志失調、飲食不節(jié)，失治誤治、手術及藥物治療等[14-15]。情志不遂，郁怒傷肝，肝失疏泄，肝氣郁結，肝郁乘脾，脾失健運而致各種疾病。歷代醫(yī)家認為肝氣郁結在甲狀腺功能減退癥郁證中占據重要作用，而肝氣郁結的主要表現之一為情志不遂，因此情志不遂是甲狀腺功能減退癥郁證發(fā)生、發(fā)展的外在誘因。由于生活工作壓力的增大，長期忿郁惱怒或憂思郁慮，可致肝郁氣滯，氣血逆亂，津液輸布失調，水聚成痰，痰凝氣滯結于頸部發(fā)為癭病。正如《諸病源候論·癭侯》云：“癭者，由憂恚氣結所生，動氣增患”，《重訂嚴氏濟生方》云：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉”。《圣濟總錄》將癭病分為石癭、氣癭、憂癭、勞癭、泥癭5 類，指出氣、憂、勞本于七情。《凡溪心法·六郁》中提出：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁。”《張氏醫(yī)通》云：“郁證多緣子志慮不伸，而氣先受病。”由此可知，情志不遂，氣機郁滯，肝失條達不僅可導致癭病與郁證，甚至可導致病情加重。筆者認為，甲狀腺功能減退癥郁證始病在肝，其初期以肝郁氣滯的標實為主，此時腎陽虛證候存在但并不明顯；而在甲狀腺功能減退癥郁證中后期，因病日久，陽氣漸耗，病情由實轉虛，故此期以腎陽虛衰為主，情志不遂所致的肝郁氣滯雖不為主要病機，但具有加重腎陽虛衰的作用，導致虛實夾雜。因此，情志不遂為甲狀腺功能減退癥郁證的重要外在致病因素。

3 內外合因、陽虛氣滯導致甲狀腺功能減退癥郁證

七情失調，五志過極雖可導致氣機郁滯，但能否導致甲狀腺功能減退癥郁證的發(fā)病，除了與情志刺激的強度與時間長短有關外，還受機體本身的內在狀態(tài)的影響，而腎陽虧虛則是本病的關鍵內在因素，正如《醫(yī)碥·卷四·雜癥·太息》云：“氣不盛而郁則為太息”，明確指出素體陽虛所致氣機不暢可為郁證的內在因素。《雜病源流燭·諸郁源流》曰：“諸郁，臟氣病也，其原本由思慮過深，更兼臟氣弱，故六郁之病生焉。”說明情志不遂為外在因素，導致發(fā)病則要兼“臟氣弱”的內在因素。同時，陽虛與氣滯之間相互影響、相互作用、互為因果。陽氣虧虛則易形成氣機郁滯，導致情志不舒。反之，機體肝氣郁滯，也可影響陽氣功能，氣化失司，津液輸布異常。甲狀腺功能減退癥之郁證是由腎陽虧虛導致的郁證，并且肝氣郁滯也可使腎陽虛衰證候加重，陽虛與氣滯可相互影響，互為因果。

4 溫陽解郁法有利于甲狀腺功能減退癥郁證的治療

甲狀腺功能減退癥之郁證臨床表現為情緒低落、反應遲鈍、運動緩慢、納差等，屬陰證，陽氣虧虛之象[16]。近年來，越來越多中醫(yī)學者重視護陽思想，從溫陽治療氣機郁滯，尤以腎陽為主。臨床以補腎助陽，健脾和中，化氣行郁，生津復脈為治療原則，方用腎氣丸或溫補腎陽方加小劑量甲狀腺素鈉片治療該病有效，改善了患者甲狀腺功能及神情淡漠、反應遲鈍、神疲懶言、心慌胸悶、畏寒怕冷、食欲不振等“不動”的臨床表現[17-18]。正所謂“益火之源，以消陰翳”。李黎等[19]在臨床單純運用清熱藥如梔子、郁金等藥物治療抑郁癥“煩躁”效果不佳，甚至適得其反，越治越煩，而清熱藥與溫腎助陽之藥如巴戟天、肉桂等治療此病效果較好，認為陽虛是郁證“煩躁”的重要病機，而不是簡單的把“煩躁”歸于陰虛或者火熱。所以，以藥測證得出郁證的病理關鍵在于陽虛致郁。李衛(wèi)國等[20]運用針灸治療抑郁癥，除了選取足厥陰肝經穴位以調暢氣機外，另一方面選取督脈、印堂、百會等能夠振奮陽氣，推動經絡氣血運行的穴位，突出中醫(yī)扶陽抑陰法則，提高了臨床治愈率。由此可見，溫陽解郁法不僅可以減輕臨床癥狀，還可以有效的改善患者甲狀腺功能，提示在治療本病時不僅要疏肝解郁，還要溫陽解郁。

5 小結

甲減中郁證證候較為突出，治療甲減之郁證有利于甲減的恢復，而此處的郁證并非只是歷代醫(yī)家所說的肝氣郁滯，還包括甲狀腺功能減退癥本身的病機——腎陽虛衰。雖然以疏肝解郁作為治法有一定的療效，但不能有效控制疾病的發(fā)生、發(fā)展，不能從根本上治療本病。故本文立足于中醫(yī)“陽主動”之理論，圍繞腎陽為一身陽氣之根，決定著一身陽氣發(fā)揮正常的主動功能這一依據，結合臨床郁證以形—神—行“不動”為主的證候特征，并分析其內外致病因素，提出甲減郁證的基本病機為陽虛氣滯。這一病機除了外因情志不遂外，與內在的體質也密切相關，正如王安道《醫(yī)經溯洄集·五郁論》指出：“郁者，滯而不通之義。或因所乘而為郁，或不因所乘本氣自病而郁者，皆郁也。”

現代中醫(yī)凡是提到郁證，其治療多從痰、瘀、血、毒等方面入手，極少認識到溫陽解郁。溫陽解郁法治療甲減郁證的理論基礎體現在兩個方面：一方面郁證屬陰證范疇，郁者可聚于某臟腑，或停滯于某經絡，或流注于骨髓、血液之中，此時溫陽化氣，陽氣升發(fā)，促進氣機順暢，使全身臟腑組織功能恢復正常；另一方面，解郁則肝氣得以升發(fā)，升降出入有序，氣機得調，氣滯、痰濁、血瘀等可不消自滅，達到化積聚于無形。提示我們在臨床治療時，不能僅唯從肝郁論治郁證，也要從“嗜睡、情緒低落”一系列陽虛證表現論治甲狀腺功能減退癥郁證，以溫陽解郁法為主，四診合參，綜合分析判斷，充分補充機體陽氣，氣盛神旺，癥狀消除。