胃左動脈栓塞減肥

操焱焱， 熊 付，梁 斌， 熊 斌，梁惠民， 鄭傳勝

全球流行肥胖是一個重要的公共健康問題，在成年人中有 39%超重（24≤BMI＜30）、13%肥胖（BMI≥30）［1］。 每年肥胖導致的死亡人數高達 280 萬，成為僅次于吸煙的第二大危險因素。與肥胖相關的并發癥會導致壽命顯著縮短，也給衛生服務帶來重大經濟負擔。最新一項研究表明，肥胖與26種疾病均有因果關系，其中與2型糖尿病、高血壓及骨關節病等關系最為密切［2］。目前臨床上控制體重主要有5種方式：改善生活方式（低熱量攝入和鍛煉）、藥物控制、內鏡治療、外科手術治療和介入栓塞胃左動脈治療。其中前4種應用較早，但由于療效不佳或者并發癥較為嚴重而并未取得十分滿意的效果［3］。因此在外科手術與其他3種治療方式之間存在著一個鴻溝，亟需創傷很小的新治療方式來填補［1，3］。 栓塞胃左動脈減肥，作為一種新興的微創手術，是具有潛力的一種減肥方式。本文對胃左動脈栓塞減肥的最新研究進展進行了歸納分析。

1 胃左動脈栓塞減肥的生理學及解剖學基礎

胃左動脈栓塞減肥，通過微導管超選至胃底部供血血管，主要是胃左動脈和少數胃網膜動脈，再經導管注射栓塞劑后導致胃底部細胞缺血甚至壞死，從而減少ghrelin激素的分泌進而減輕體重。盡管目前發現有超過40種激素與限制飲食相關，但僅 ghrelin這一種激素與增加食物攝入相關［4］。Ghrelin是由28個氨基酸組成的肽類激素，90%以上由胃底部的P/D1細胞分泌［5-6］，通過血液循環與下丘腦相關受體結合后，刺激產生神經肽Y和Agouti-相關蛋白并與下丘腦其他神經核團作用后增加食欲［7］。血液中ghrelin水平在空腹狀態時升高，進食后則快速降低。但對于肥胖者，進食并不能有效抑制血液中ghrelin水平，餐后的飽腹感因此減弱，進而導致過度飲食［7］。抑制ghrelin水平也能通過控制能量平衡而降低心血管系統疾病的風險［8］。正是由于這些獨特作用，ghrelin被作為了減輕體重的靶點，盡管抑制ghrelin分泌的研究有過報道，但尚未應用于臨床。

胃左動脈起自腹腔干，是胃底部分泌ghrelin的細胞的主要供血動脈，并且胃底部的供血情況在DSA下很容易分辨，從而為胃左動脈的介入栓塞提供了解剖學基礎［9］。栓塞胃左動脈治療出血的歷史已有40余年，現已成為治療胃底部出血的基本方法之一，該手術的安全性及有效性得到了臨床實踐的普遍認可［10-11］。

2 介入減肥的動物實驗

動物研究證實，栓塞胃左動脈能顯著降低血液中ghrelin水平，進而降低實驗兔、豬或犬的體重，或者抑制處于生長期實驗動物體重的增加［12-21］。進一步組化分析表明，栓塞胃左動脈能顯著減少胃底部ghrelin分泌細胞的數量［12］。雖然部分研究中ghrelin水平在實驗后期有上升趨勢，但總體體重增長仍然被顯著抑制［13，19］。造影結果表明 ghrelin水平的上升可能與胃底部血供部分恢復有關，當然這也為再次介入栓塞治療提供了部分理論依據［15］。Ghrelin水平上升的另一種可能的原因是其他部位的ghrelin分泌增加［15］，但這種可能性較小，因為有研究表明其他部位的 ghrelin分泌細胞并沒有顯著變化［14，18］。術后胃鏡和病理顯示，胃左動脈栓塞可能會引起輕度的胃炎或潰瘍，但無嚴重并發癥的發生［12，15-18］。 其中胃潰瘍的發生部位主要位于胃體部而非栓塞的靶部位胃底部，很可能是由于誤栓引起［16］。胃底部一般僅出現缺血改變或微小潰瘍的輕度不良反應［12，16］。

3 介入減肥的臨床試驗

2014年Gunn等［22］首先報道了19例平均BMI為30.3出血患者的胃左動脈栓塞治療，與28例其他腹腔干動脈栓塞的出血患者相比，隨訪早期體重顯著降低了7.3%。當然，由于該研究納入了部分惡性腫瘤患者，結果可能會產生偏倚。隨后另外2個分別納入了 21例（平均 BMI：29.9）和 19例（平均BMI：30.0）無其他惡性疾病的出血患者的胃左動脈介入栓塞治療的研究顯示，前者在12個月的隨訪過程中，患者體重較術前平均減少17.5%（16.3kg），后者在 1.5 個月體重平均減少 6.4%（5.6kg）［23-24］。

在既往安全性和有效性研究的基礎上，學者們積極開展了胃左動脈栓塞減肥的臨床研究。迄今已有 7 項相關研究結果報道［1，6，25-29］，其中 3 項為 NCT注冊試驗［11，25-26］。該系列研究一共納入62名受試者，平均年齡為36.8～48歲，平均BMI為28.9～52，最長隨訪時間為 3［11，25-26］24個月。 納入的統計指標主要包括：體重的改變、外周血ghrelin水平的變化，外周血leptin、HbA1c水平的變化和生活質量問卷調查等。部分研究在術前及術后預防性使用了質子泵抑制劑（PPI），或聯合硫糖鋁，以減輕可能出現的并發癥［11，26-27］。 在栓塞治療過程中，栓塞劑選擇 300～500 μm 微球的比例最高［1，25-27，29］，其次為 300～500 μm及 500～700 μm PVA［11，28］。 在 Elens等［1］的研究中，因第1例肥胖者使用300～500 μm微球誤栓后出現較嚴重并發癥，于是對其余肥胖者采用了500～700 μm微球進行栓塞。但該研究者表示，綜合考慮后對接下來進行胃左動脈栓塞時仍然會首選300～500 μm微球。研究結果表明，介入栓塞胃底供血動脈后，與術前體重相比，術后體重減輕平均達8.1%～17%（4.7～22 kg），文獻中記錄的體重減輕最多者達31.5 kg［11］。 由于隨訪時間不一致，ghrelin 水平變化較大，在術后第6個月時血液ghrelin水平較術前變化范圍在上升5.3%和下降31.9%之間。其中在一項隨訪了24個月的研究中，第6、12、20～24個月的ghrelin水平分別下降了 29%、36%和 21%［29］。盡管在這些研究后期ghrelin水平有上升趨勢，但依然明顯低于術前水平。部分研究中納入了2型糖尿病患者，血糖監測顯示HbA1c水平在介入栓塞術后明顯下降［25，27］。隨訪 6 個月 leptin 水平下降了 4.3%～24.1%。leptin由白色脂肪組織分泌，其外周血濃度與體脂水平正相關。在一項納入了20名肥胖者、隨訪12個月的研究中，介入栓塞胃左動脈后血液中總膽固醇和LDL顯著下降，HDL顯著上升［27］。接受生活質量問卷調查的患者表示，介入減肥術后生活質量的不同方面有著不同程度的提升［25-27］。

胃左動脈栓塞術后的并發癥主要包括上腹部不適、惡心、輕度胃炎、微小無癥狀性潰瘍，對癥支持治療如服用 PPI后均緩解治愈［11，23，25，28］。 出現 1例亞臨床胰腺炎，表現為脂肪酶水平輕度升高，對癥治療2 d后恢復正常出院［27-28］。另外出現1例可能因誤栓而導致的胃穿孔，患者術后1個月康復［1］。無其他嚴重并發癥發生。

介入減肥手術平均操作時間大約為 30 min［11，25-27］，一般患者術后4 h即可流質飲食，12 h即可正常進食［25］。 患者住院時間一般 0～3 d，大多 1～2 d 出院［26-28］。

另外，有2例肥胖者在接受胃左動脈栓塞治療后再次成功地接受了手術治療，因此某些學者對于介入栓塞治療后影響胃底部血供而導致患者失去手術機會的焦慮在一定程度上顯得反應過度［30］。1例非乙醇性脂肪性肝病進展為肝癌的患者，由于肥胖而不適合肝移植。在改善生活方式減肥失敗后采取了介入栓塞胃左動脈減肥，BMI在6個月內由42降至36，從而順利納入肝移植患者名單中。在此期間也順利接受了 TACE 治療［31］。

FDA認為體重減輕5%是藥物或設備治療有效的基準［32］，并且研究表明體重減輕5%～10%能有效降低心血管疾病及糖尿病的風險［27，33］。在胃左動脈栓塞減肥的臨床研究中，超重或肥胖者體重減輕達8.1%～17%，符合FDA的有效標準，并改善了患者血脂、血糖水平和生活質量。

介入栓塞胃左動脈減肥的優勢在于：①胃左動脈栓塞減肥至少在短期內能夠取得較好的療效；②胃左動脈栓塞屬于微創干預，減肥安全性較高，且操作簡便。因此，在療效和并發癥的權衡中介入減肥至少在短期內取得了較好的平衡。未來仍有研究空間：①胃左動脈栓塞減肥的長期療效及并發癥的觀察結果；②鑒于目前研究中的受試者都只接受了一次介入手術，對于一次干預后療效不滿意者，二次或多次介入栓塞治療的必要性和可行性有待進一步確定。