趙建軍教授從情志論治特發性震顫

胡彩云，趙建軍，沈宗光，李艷艷，王天鳴

（1.長春中醫藥大學，長春 130117；2.長春中醫藥大學附屬醫院，長春 130021）

特發性震顫在古代中醫典籍中并未有明確的病名，但因其臨床證候與“顫震”相似，故將其歸納為“顫震”。《素問·五常政大論》中就有本病臨床癥狀的描述，如“其病動搖”“掉眩巔疾”“掉振鼓栗”等。現代醫家多從筋脈失榮、失控所論，主要表現為頭和肢體不自主的搖動顫抖，亦稱“顫振”或“振掉”。現代醫學認為特發性震顫是一種常見的運動障礙疾病，呈不完全外顯性常染色體遺傳，特發性震顫的發病率隨年齡增長而增高，總體趨勢是家族遺傳性發病較早，散發性特發性震顫發病較晚[1]，并可使患者產生生理和心理的繼發改變[2]，另有流行病學調查顯示，有50%～90%的患者酒后可緩解癥狀[3]。現代藥物治療以普萘洛爾和撲米酮為主，由于不良反應明顯，患者依從性很低，并未取得理想的臨床效果。中醫藥治療本病療效較好[4-8]。吾師趙建軍教授從“諸風掉眩，皆屬于肝”的理論出發，結合臨床中此類患者多伴有情志障礙的特點，從情志論治，并從中總結出“疏肝怡情，平肝止顫”的治療方法，現將趙建軍老師治療特發性震顫的經驗及醫案分享如下，與君共進。

1 淺析病因病機

現代醫家在尊重歷代前輩經驗的同時，也提出了自己的看法，如卜獻春[9]、趙志新[10]、周盼盼[4]等都對其病因病機表述了不同的觀點。縱觀近代學者關于特發性震顫病因病機的研究，大多是從肝、腎以及整體的陰陽平衡來論述其發病機理。卜獻春教授肝風致病的論述[9]，與趙建軍老師的觀點不謀而合。

趙建軍老師根據《黃帝內經》病機十九條中的“諸風掉眩，皆屬于肝”以及《證治準繩·雜病·顫振》“顫，搖也；振，動也。筋脈約束不住而莫能任持，風之象也。亦有頭動而手足不動者，手足動而頭不動者，皆木氣太過而兼火之化也”等論述，總結出本病乃為情志失調所致，其病位在肝。認為特發性震顫的病因有二，一是思慮過度，氣機郁結，而致肝氣疏泄不及；二是由于年老腎精不足，腎虛不能涵養肝木，肝氣升發太過。因此誘發本病的基本病機乃肝氣疏泄功能失常，若疏泄不及則導致肝氣郁滯，津血失于運化，生痰生瘀，痰瘀阻截于脈道，脈道閉塞，血液運行不暢，筋脈失于津血的濡養而生風，則出現頭及肢體的不自主顫動；若疏泄太過則引動肝風，風陽內動擾于筋脈，筋脈失控，則出現頭部、肢體、口唇的不自主顫動。

2 明確治則治法

現代中醫中藥多從“滋補肝腎，平肝熄風”來治療本病[11]，而忽略了情志因素亦可對本病的發生起重要作用，因而疏肝怡情與平肝止顫相結合將成為治療本病的重要突破口。對特發性震顫的治療，趙建軍教授認為肝多實證，宜瀉不宜補，《岳美中論醫集》中指出：“肝至剛，宜柔而不宜伐”，故確立疏肝怡情，平肝止顫的治療大法。可少佐補腎藥物，以達“滋水涵木”的功效[12]。由此肝氣得平、肝郁得疏，其絡自通，其顫自止。臨證必須明辨病機，審時度勢，謹慎用藥。

2.1 疏肝怡情治本 趙建軍老師依據患者肝氣郁滯的病機特點，按五臟的生理特點及病情發展情況，運用疏肝理氣、解郁化火、柔肝斂陰之品組方，使郁結得解、肝氣得通、肝陰得斂，從而使情志順暢，氣血通順，筋脈得以濡養。趙建軍老師指出，肝臟以疏為順，肝氣宜疏不宜結。臨床中患者大多表現為心情郁悶，善太息，乏力，口苦等癥狀，故臨證多采用柴胡疏肝散和越鞠丸加減來治療，尤其善用合方中的柴胡、川芎、香附、芍藥、當歸、枳殼。方中柴胡功善調達肝氣而散郁結，正如葉天士所說“柴胡氣味輕升，陰中之陽，乃少陽也”，故其調達肝氣之功最卓著；香附芳香辛散，善散肝氣之郁結，且有理氣調中之用，柴胡配香附則疏肝的作用更為明顯。川芎能行氣活血兼開郁止痛；枳殼行氣止痛以疏肝理脾；當歸補血行血；白芍味酸微寒，而有補血斂陰、柔肝止痛之用；當歸和芍藥配伍，養血調肝達到“補肝體而助肝用”的效果，同時又能緩和柴胡、川芎、香附的辛散燥烈之性，防止疏泄損傷肝陰，正合“肝喜柔惡燥”之說。合方共奏疏解肝郁之效。趙建軍老師認為，柴胡易截肝陰，在臨床中可適當加當歸、白芍等養陰柔肝之品，疏肝與柔肝相結合，雙向調節肝的生理功能。

2.2 平肝止顫以治標 肝為將軍之官，在志為怒，《素問直解》中說肝“氣勇善怒，猶之將軍之官，運籌揆度故謀慮由之出焉”[13]，由此可知肝性剛烈，易怒善動。故治療時雖咸寒重鎮不嫌其烈，務必藥到病所，使肝氣得以平息。此類患者平素多表現為脾氣急躁易怒，聲高氣粗，口干口苦，大便干，脈多弦而有力，常用天麻鉤藤飲及大定風珠加減，主要藥物有天麻、鉤藤、珍珠母、生龍骨、生牡蠣、石決明等，天麻性平味甘，歸肝經，具有平肝潛陽，祛風通絡的作用；鉤藤，《本草綱目》中記載其可“平肝風，除心熱”，2 藥合用平肝息風之功著；石決明、珍珠母、龍骨、牡蠣質重咸寒，擅于平肝潛陽，合方配伍加強平肝息風之功。趙建軍老師認為，肝多實證，平肝力度宜大，咸寒重鎮的藥品適當加用，可使肝氣得以平息，同時根據具體病情酌加滋補腎陰、疏肝理氣之品。

除上述治法外，臨證應根據患者具體情況斟酌用藥，患者舌質暗淡，肌膚甲錯，口唇暗紫，脈澀，多加用丹參、赤芍、雞血藤、地鱉蟲、伸筋草以袪瘀通絡；如有黃痰，舌質紅，苔黃膩，多加用瓜蔞、天竺黃以清化熱痰；如有清痰，舌質淡白，苔薄白，舌體胖大，邊有齒痕，多加用法半夏、陳皮、膽南星等以溫化寒痰；如患者小便黃赤，舌尖紅，苔薄黃，多用淡竹葉、川木通以瀉心火。同時運用全蝎、僵蠶、蜈蚣等以搜風通絡，疏通筋脈，達到標本同治的效果。趙建軍老師用方講求精煉獨到，用藥宜準不宜多，務求直入病所，藥之所達，其邪必袪。

3 病案舉例

付某，女，25 歲，以“頭不自主抖動1 年”為主訴來門診就診。患者自述無明顯誘因出現上述癥狀，未經治療。現癥：頭不自主抖動，偶有頭痛、頭暈，心煩，急躁易怒，寐差，納可。二便正常。乏力氣短，胸悶心慌。舌淡紅，苔白，脈沉弱無力。中醫診斷為顫證 ；西醫診斷為特發性震顫。遂擬疏肝怡情，通絡止顫法，處方：柴胡15 g，川芎15 g，香附15 g，郁金35 g，梔子15 g，黃連15 g，當歸15 g，白芍15 g，全蝎10 g，僵蠶10 g，蜈蚣2 條，龍骨30 g，牡蠣30 g，佛手20 g，枳殼20 g，香櫞20 g，天麻20 g，珍珠母30 g，白蒺藜30 g。5 劑，水煎服，日1 劑。二診：震顫減輕。查：舌淡暗，苔白膩，脈沉細無力。上方加羚羊角5 g，水牛角25 g。7 劑，水煎服。三診：震顫減輕，查：舌質暗，苔白，脈沉細無力，處方：上方加石菖蒲30 g，7 劑，服法同上，藥后震顫消失。隨訪1 個月，未見復發。

按：患者平素急躁易怒，怒傷肝，肝為剛臟，喜條達而惡抑郁，如《黃帝內經》中所說“大怒則形氣絕”，肝風循足厥陰肝經上行，擾動筋脈則頭不自主抖動，頭痛，頭暈；肝火上炎，母病及子，擾動心火則心煩，心慌；肝氣主升，肺氣主降，肝氣升達太過，肺氣通降不順，則出現胸悶氣短；遂以柴胡疏肝散加減為主方，并配用通絡止顫藥物治療。潘沁銘等[14]、王連瀛等[15]、周本宏等[16]在臨床中擅用全蝎、僵蠶、蜈蚣等藥，以增其止顫鎮痙之功效，與趙建軍老師的用藥經驗形成共識。陽氣浮越，夜晚陽不入陰則眠差，故用龍骨、牡蠣重鎮安神之品，潛陽入陰。所謂“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，故用香櫞、佛手疏理肝氣，健脾益氣。二診時肝火得清，肝氣得平則震顫減輕，但舌象色暗，可知瘀血仍在，故用羚羊角、水牛角涼血定驚散瘀。守方加減，病獲痊愈。

4 小結

隨著社會的發展，現代人面臨的壓力逐漸增大，情志疾病的發病率逐年升高。趙建軍老師認為特發性震顫的病因與情志有著莫大的關聯，由此確立了以柴胡疏肝散為主方進行加減的方藥體系，趙建軍老師強調“準確辨證，依證施法，按法遣藥”三者缺一不可，正如張仲景《傷寒雜病論》中明示的“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。中醫治病的關鍵就是辨證施治，在臨床中遇到此類患者，疏肝怡情是重點，更應該隨證治之，如瘀血較重，則酌加活血化瘀的藥物；痰濕重，化痰的藥品則應占比重較大等，而非期許一藥治多病。在治療特發性震顫時，如果單純用熄風止顫的藥物，對于肝陽上亢的患者作用明顯，而對肝氣郁結的患者恐難以達到預期的治療效果，這就提示我們臨證中必須綜合分析加以辨證，而非拘泥于一證一法。本病多由情志而來，臨床還應告知患者調暢情志，保持心情舒暢。