李鐵教授治療重癥肌無力經驗采擷

周正國

（大連市第二人民醫院神經內科，遼寧 大連 116011）

重癥肌無力屬于神經科治療上的疑難疾病，是一種由乙酰膽堿受體抗體介導、相關細胞免疫依賴補體參與，累及神經肌肉接頭突觸后膜，引起神經肌肉接頭傳遞障礙，出現骨骼肌收縮無力的獲得性自身免疫性疾病[1]。隨著人口老齡化，其發病率統計有逐年上升的趨勢。近幾年流行病學統計顯示，重癥肌無力患者每年的平均發病率為（8.0～20.0）/10 萬，患病率大約在50/10 萬，我國目前重癥肌無力患病人數約65萬左右[2]。有學者從1996—2013 年對重癥肌無力的臨床發病率及患病率數據做大樣本統計分析，顯示重癥肌無力患者的年齡—性別標化患病率從16.3/10 萬升至26.3/10 萬，升高趨勢明顯[3]?，F代醫學研究認為本病的發病因素可分為自身免疫、被動免疫及藥源性（如D-青霉胺等）因素等[4]。目前臨床上常見的發病原因多以各種原因（內科疾病、外科手術等）所導致的感染、醫源性（藥物、接種疫苗）、婦科（經期、孕期、產褥期等）疾病為主。臨床治療難點在于本病起病緩慢，病情頑固難愈、反復發作，中西醫臨床療效均不佳，部分人群西藥不良反應明顯。李鐵教授為國家級名老中醫，第五批、第六批全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，是我國首批優秀中醫臨床人才。李鐵教授根據自己多年對重癥肌無力的中醫理論研究和臨床經驗，形成了對重癥肌無力的獨到認識，筆者自2014 年有幸隨師侍診至今，現將其治療重癥肌無力經驗整理如下。

1 精研經典，明確痿癥病因病機

李鐵教授結合自己的臨床經驗，查閱大量古籍文獻，根據重癥肌無力的臨床表現，將其大致歸屬于“痿病”范疇。把文獻中有關全身肌無力的“瞼廢”“胞垂”“痿蹵”“脾倦”“瘖痱”“大氣下陷”等論述分門別類的歸納在一起，從發病病因、發病機制、臨床證治等不同的角度整理文獻。以《素問·痿論》“五臟使人痿”為主，從五行的分屬論述其病因病機，使之更加清晰明確。肺五行屬金，分司皮毛，“肺主身之皮毛”，病因病機為“肺熱葉焦，則皮毛虛弱急薄，著則生痿嬖也”，津傷肺燥，則毛皮焦萎，強調“熱”；肝和肺相近似，肝膽郁熱則“膽泄口苦，筋膜干，筋膜干則筋急而攣，發為筋痿”。心脾腎三臟以“虛”為主，雖然《黃帝內經》說心肝脾氣熱，但心熱“下脈厥而上，上則下脈虛，虛則生痿，樞折挈，脛縱而不任地也”；脾熱傷津液“則胃干而渴，肌肉不仁，發為肉痿”；腎則以腎精虛耗以生內熱，虛熱內擾“則腰脊不舉，骨枯而髓減，發為骨痿”。李鐵教授把五臟與“痿病”的密切關聯，分類歸納，而不是簡單的堆砌原文。認為不拘泥在筋、脈、骨、肉、皮名稱的論述不同，抓住主因，切中要害。這樣才能更好地理解痿病治療大法“治痿者獨取陽明”的真正含義，并不是單單地注重陽明胃經或者脾胃。至于隋代的《諸病源侯論》描述“睢目”“侵風”等，也是強調“腑臟有熱”澀而發病。而《丹溪心法》提出的“瘀血”理論則豐富了臨床病因、治則治法。清代醫家林培琴在《類癥治裁》也強調“熱邪”，但認為熱邪不在臟腑，而在血脈：“痿者，軟弱無力，筋弛而不收，為熱傷血脈之癥”，治療可以從心、從血論治。清代醫家張錫純在《醫學衷中參西錄》中擴大了“大氣下陷”的范疇，認為呼吸不暢，甚至呼吸功能衰竭都屬于“胸中大氣下陷”，與重癥肌無力危象不但在癥狀上，甚至在治則用藥上都極其相近，采用其治則治法均能獲得較好的臨床效果。李鐵教授正是認真整理總結歷代醫家對“痿病”病因病機的文獻記載，力爭綜合傷寒外感，內傷勞累過度，七情不暢，飲食饑飽不當，先天不足，跌打損傷及接觸藥物等病因，獲得一個系統、詳實、全面的理性認識，總結出重癥肌無力的病因病機是五臟虛損，氣血不和，滋生無力，內熱耗傷津液，宗筋失調，致筋脈痿弱。病機關鍵是五臟虛損，滋生不續。臨證治療堅持整體觀念，統而不偏，兼顧五臟，依據“五行相生理論”，以補五臟不足，清五臟虛熱為治療原則。守住經方，注重效藥，在治療重癥肌無力時力求治病求本，循序漸進，穩中見效。

2 五行相生，效藥相循治痿癥

李鐵教授特別推崇五行學說，認為這個學說最能反映中醫的理論基礎特點。國醫大師鄧鐵濤教授在1988 年正式提出“五臟相關”理論[5]，強調重癥肌無力的病位在脾胃，病機為中氣不足。人體是一個不可分割的整體，脾胃受損，樞機不利，必然會影響其它臟器，因五臟六腑“一榮俱榮、一損俱損”，發病的原因在于五臟共損[6]。鄧鐵濤[7]以“重補脾胃，益氣升陷，兼治五臟”為治療大法，擬定“強肌健力飲”為基礎方劑治療重癥肌無力，臨床療效確切。

李鐵教授提出治療重癥肌無力的“五行相生，效藥相循”理論。首先，五臟相生，互根互用。五臟與五行相對應，故五臟同等重要，不可偏廢，只有協調好五臟的相互資生關系，才能更好解決痿病的病因及病情演變，做到標本同治，達到較好的臨床療效。肺熱是痿病的主要病因病機，治療上以清肺熱為主，顧護肺氣，同時滋養腎陰、心陰，疏理肝脾之氣、溫補脾腎之陽，達到相互滋生的目的。其次，提出五臟相生的效藥。清代醫家汪昂《本草備要》通過藥物歸經進一步闡釋了“此五行相生，子母相應之義也?！毖a子臟類藥：肝木不實者，用白芍滋養肝陰，臨床上主張用量益大，50～80 g 都比較安全，臨床效果較好；善用川芎補肝中陰血，潤肝之燥熱，替代當歸、黃芩，融補陰、養血、活血、潤燥、行氣為一體；心火亢盛者如果用黃連直折其火，必然大傷陰津，余熱不清而加重痿病病情，故喜用麥冬補心陰，適當輔以天冬、玄參、生地黃、熟地黃，量宜小，以弱水小巧之力治亢上之火，居然收效奇佳；用岷當歸既強調道地藥材的療效，亦重視其和養心之陰血之功效，《本草正》贊譽當歸為血中之氣藥、血中之圣藥，可和血養血以改善痿病的病理基礎。李鐵教授強調捍衛中州脾土的重要性，重視補脾肺之元氣，用人參大補元氣、黃芪、白術補氣健脾；補腎不可單一補腎，要注重肺腎同源，注重“金水相生”，補肺金可用麥冬補肺陰，尤其適用于口干、鼻干的患者；用玄參滋肺腎之陰，泄肺腎虛熱，主要適用于虛熱日久，熱勢不重者；以平肝補肝腎的天麻滋補腎水，以腎水反滋肺金；善用大劑量生地黃補五臟不足，病因以“內傷不足”為主者，適當配合熟地黃以補五臟虛損，溫養中焦。臨證用藥注意補中寓清，輕清透靈，認為五臟相生固然重要，但要攻補兼施，瀉母臟注重平和，不可濫用大苦大寒之品，因為痿病少有五臟大熱之實火，如用鹽黃柏以平瀉腎中相火，引火歸源而不灼傷腎臟，如《本草新編》稱黃柏“乃足少陰妙藥……瀉腎中相火”；黃芩不但清肺熱，其瀉肝熱效果頗佳，配以柴胡疏肝氣，而去柴胡燥熱之性；淡竹葉體輕，質柔，其氣微，味淡之性，清心火而不傷心陰；用葛根 “止煩渴，瀉胃火” （《本草匯言》）。通過不同藥物與五臟之間的相生來激發五臟陽氣，提高臨床治療效果，臨床療效顯著。

3 病案舉例

姚某，男，44 歲，2017 年9 月5 日初診。主訴：右上眼瞼上抬無力4 個月?，F病史：患者2017 年5 月出現右上眼瞼上抬無力，晨輕暮重，無肢體無力癥狀。同年8月在大連新華某醫院門診診斷為“重癥肌無力，眼肌型”，在大連市新華醫院住院治療，給與新斯的明口服后癥狀改善，出院后給與藥物小劑量維持治療，病情時有反復。現癥見：右上眼瞼上抬無力，神疲乏力，脘腹脹滿，時有自汗，大便溏稀，每日3～4 次。舌質紅，邊尖赤，舌苔薄白，脈濡細，右關弦滑。既往史：高脂血癥6 年。中醫診斷：痿病，證屬脾虛濕困，運化無力，清陽不升。西醫診斷：重癥肌無力。治則：補五臟不足，清五臟虛熱。處方：白人參（林下參）10 g，綿黃芪25 g，麩炒白術15 g，炒白芍15 g，岷當歸15 g，川芎25 g，天麻25 g，鉤藤25 g，廣陳皮15 g，升麻15 g，葛根15 g，醋北柴胡15 g，赤芍15 g，生甘草10 g。7 劑，水煎每日1 劑，日2 次，飯后溫服。守方加減治療至2017 年12 月19 日，眼瞼上抬好轉，伴眼瞼浮腫，腹脹減輕。上方加玄參25 g，生地黃15 g，澤瀉30 g，以利水養陰。繼續加減治療至2019 年8 月4 日，午休后肌無力明顯緩解。無腹脹，大小便正常。舌質紅，有熱郁點，舌苔薄白，脈濡細。上方去燥熱之人參、黃芪，加太子參、茯苓各15 g，麥冬25 g，淡竹葉15 g，補氣健脾養陰，清熱利水養陰。至2019年10 月，患者病情平穩，繼續服藥治療。

按：李鐵教授本著“治病必求于本”的原則和“五行相生，效藥相循”理論，依托藥物歸經，激活單一臟器，進一步促進五臟整體功能恢復，提升五臟元陽之氣，達到整體治療的效果。本例飲食勞倦損傷脾胃氣虛，清陽下陷，因五臟不足相互累及，因果相循，痿病逐漸加重。故見食少氣少，言語少，大便稀溏或不成形，則需要補脾胃氣虛，推動中州納運之力；肌肉痿廢無力、伴發熱當屬脾不升清，中氣下陷，則需溫升脾陽，舒達郁遏；脾氣充盈，則腠理固，陰液不能外泄，則無自汗之癥狀。重用黃芪、人參、甘草溫補脾氣，輔用當歸身以和血脈，柴胡引清氣行少陽之氣上升，陳皮健脾化痰，疏導滯氣，又能同諸甘藥益元氣，升麻輕輕上升，引胃氣上騰，而復其本位，白術、白芍健脾養陰，葛根解肌熱，則體現了李鐵教授以五臟相生理論為基礎，補五臟之不足，清五臟之虛熱的新認識。從五臟入手、既重視單一臟器的重要性，又要兼顧五臟相生的協同功效，才會療效顯著。