子宮內(nèi)膜異位性疾病所致痛經(jīng)的中醫(yī)臨床研究進展

楊 麗，時燕萍

（南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，南京 210029）

子宮內(nèi)膜異位性疾病包括子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病。子宮內(nèi)膜異位癥是指子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮體以外的部位。子宮腺肌病是指子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層。兩者均由具有生長功能的異位子宮內(nèi)膜所致，臨床上常可并存。但兩者的發(fā)病機制及組織發(fā)生學不盡相同，臨床表現(xiàn)及其對卵巢激素的敏感性也有差異，前者對孕激素敏感，后者不敏感[1]。疼痛是內(nèi)異癥的主要癥狀，典型癥狀為繼發(fā)性痛經(jīng)，進行性加重。疼痛常于月經(jīng)來潮時出現(xiàn)，持續(xù)整個經(jīng)期。疼痛的嚴重程度與病灶大小不一定成正比。

中醫(yī)學中沒有“子宮內(nèi)膜異位癥”及“子宮腺肌病”的病名記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，多歸屬于“痛經(jīng)”“月經(jīng)過多”“經(jīng)期延長”“癥瘕”“不孕”范疇[2]。不同醫(yī)家有不同的觀點，但多責之“瘀”，多由外邪、七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)、房事不節(jié)、手術(shù)創(chuàng)傷等導致臟腑功能失調(diào)，氣血失和，血不循經(jīng)，“離經(jīng)”之血瘀結(jié)，阻滯沖任、胞宮而發(fā)病。中醫(yī)藥治療子宮內(nèi)膜異位性疾病痛經(jīng)療效顯著，現(xiàn)就近年中醫(yī)藥治療子宮內(nèi)膜異位性疾病痛經(jīng)的進展綜述如下。

1 中藥療法

1.1 中藥周期治療 周期治療指的是根據(jù)月經(jīng)各階段的生理變化特點和陰陽變化規(guī)律，提出月經(jīng)周期的不同時期分類法，并采用不同的治療方法。牛艷明[3]認為子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)以正氣虧虛為本，血瘀貫穿始終，患者個人體質(zhì)也是重要的影響因素，非月經(jīng)期以扶正為主，予以內(nèi)異停方調(diào)補氣血，增強抵御外邪的能力，月經(jīng)期以祛瘀為主，予以溫化止痛方理氣活血，通經(jīng)止痛，臨床療效顯著。藍美萍[4]認為子宮腺肌病是因瘀致病，提出活血化瘀應貫穿始終，并結(jié)合月經(jīng)周期陰陽消長規(guī)律，經(jīng)后期陰消陽長，癥結(jié)也隨之增長，予益腎化瘀1 號方益腎養(yǎng)血，化瘀消癥。經(jīng)期氣血壅盛，經(jīng)血排出，予益腎化瘀2號方補腎助陽，化瘀消癥，方中在1 號方的基礎上加強溫腎化瘀，止痛消癥的功效，臨床選取104 例子宮腺肌病痛經(jīng)患者，隨機分為2組，治療組52 例用益腎化瘀方加減周期治療，對照組52 例用桂枝茯苓膠囊聯(lián)合田七痛經(jīng)膠囊治療，結(jié)果顯示治療組在改善痛經(jīng)方面，有效率達92.31%，遠高于對照組76.92%，此外該周期療法能有效抑制前列腺素的釋放，降低血中CA125 的水平，并能控制病灶。章勤教授認為子宮腺肌病以正虛為本，外邪、七情內(nèi)傷、手術(shù)創(chuàng)傷為標，經(jīng)血運行不暢，離經(jīng)之血即為瘀血，提出了溫補脾腎、水瘀同治的治則，并提出了周期治療，經(jīng)前期瘀象已成，以活血化瘀為主，常用藥：生蒲黃、五靈脂、三棱、莪術(shù)、乳香、沒藥、劉寄奴、徐長卿；經(jīng)行期以防痛止痛為要，常用藥：乳香、沒藥、延胡索、炒川楝子、廣木香、烏藥；經(jīng)后期正虛夾瘀，以溫補脾腎、利水消癥為主，常用黃芪建中湯加減；經(jīng)間期以活血利水為基礎，偏重補腎，常用補腎藥如鹿角片、淫羊藿、菟絲子、肉蓯蓉、懷牛膝等[5]。王妍等[6]認為本病的病機主要是濕熱瘀結(jié)，治當清熱利濕、化瘀消癥、行氣止痛，根據(jù)女性不同生理時期氣血消長，沖任虛實的變化特點，采取經(jīng)期、非經(jīng)期的分期治療原則，經(jīng)期氣血變化最為劇烈，當活血化瘀、行氣止痛為主，以治標為主，用四逆金鈴失笑散加減；經(jīng)凈之后，祛邪治本，治以清熱解毒利濕，化瘀散結(jié)消癥，用蒲翹消瘰失笑散加減，臨床療效顯著。

1.2 辨證論治

1.2.1 從“虛”“瘀”論治，補腎益氣活血 王金蓮[7]把握腎氣虧虛及痛經(jīng)“不通則痛”的基本病機，運用補腎益氣活血方法，自擬方藥治療子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)，持續(xù)6 個月經(jīng)周期，結(jié)果顯示研究組46 例患者有效率為91.30%，對照組采用米非司酮和桂枝茯苓膠囊治療46 例患者的有效率為73.91%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），補腎益氣活血法治療可以改善痛經(jīng)癥狀，降低血清CA125、PGF2α、OT 水平。陳雅慧[8]用溫經(jīng)湯加減治療子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)，溫經(jīng)湯是治療婦科痛經(jīng)的經(jīng)典方，該方具有溫經(jīng)散寒，祛瘀養(yǎng)血的功能，結(jié)果顯示治療組總有效率為93.75%，對照組口服孕三烯酮膠囊，總有效率為72.92%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。佀雪平等[9]認為本病的病機為腎陽虛血瘀，其本在腎，其標為血瘀，治療以補腎助陽、活血逐瘀、行氣止痛為要，使腎之陽氣充盛，沖任、胞宮氣血運行通暢則痛止，自擬補腎逐瘀湯配合臍療，臨床觀察病例38 例，連續(xù)運用3 個月經(jīng)周期，總有效率94.21%，治療后痛經(jīng)積分小于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

1.2.2 從“氣滯”“血瘀”論治，行氣活血、祛瘀止痛 楊志琴等[10]將56 例子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)患者隨機分為對照組和治療組，每組各28 例，對照組口服孕三烯酮膠囊治療，治療組在此基礎上予以消癥止痛湯治療，結(jié)果顯示治療組總有效率高達96.43%，在改善痛經(jīng)、乳房脹痛、腰骶痛、肛門墜痛等方面顯著優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。劉穎等[11]認為在經(jīng)期前后，體內(nèi)沖任氣血變化極大，加之七情所傷，肝郁氣滯，導致氣滯血瘀，氣滯血瘀為其主要證型，臨床治療當以行氣活血、祛瘀止痛為原則，同樣運用消癥止痛湯治療，可抑制血清TNF-α、IL-6 水平，明顯改善痛經(jīng)癥狀，總有效率達92.11%。路云晶等[12]認為子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)以氣滯血瘀為主要證候，婦人腹痛責之肝脾，將120 例子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)患者隨機分為對照組和觀察組，各60 例，對照組給予米非司酮，觀察組在此基礎上予當歸芍藥散，結(jié)果顯示觀察組總有效率為81.67%，對照組總有效率為70.00%，差異有統(tǒng)計學意義，當歸芍藥散可以降低前列腺素和孕酮的水平，明顯改善患者的疼痛程度。王彩華[13]認為此病癥治以軟堅散結(jié)、疏肝理氣止痛，予加味四逆散治療，其認為子宮內(nèi)膜異位癥的主要病理為瘀血，可在原方基礎上加用活血化瘀之品，臨床總有效率為95%。

1.2.3 從“寒”“瘀”論治，溫經(jīng)散寒，祛瘀止痛 王哲根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，以“不通則痛”為立足點，著眼于“溫”“通”，采用溫經(jīng)散寒、活血調(diào)經(jīng)、理氣止痛之法，自擬溫經(jīng)止痛方治療子宮腺肌病痛經(jīng)寒凝血瘀證療效顯著[14]。張春花[15]以增損葫蘆巴丸治療寒凝血瘀型子宮內(nèi)膜異位痛經(jīng)患者45 例，增損葫蘆巴丸既鎮(zhèn)痛以治標，又溫陽補腎，平肝寧心以治本，標本兼治，總有效率為95.6%，可以緩解患者疼痛的癥狀，并降低血中CA125 水平。白亞鷺等[16]認為寒凝血瘀型子宮腺肌病痛經(jīng)是臨床上最為常見的。治當活血祛瘀止痛，方用少腹逐瘀湯，該方可以舒張平滑肌，促進瘀血消散，起到擴張血管的功效，總有效率為95.0%，Y組予布洛芬緩釋膠囊治療總有效率為72.5%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。李路路[17]認為子宮腺肌病發(fā)生的潛在因素為內(nèi)生毒邪，“瘀毒”為其病理基礎，治當溫經(jīng)化瘀解毒，用溫經(jīng)解毒湯治療寒凝血瘀型子宮腺肌病痛經(jīng)，有效率為96%。

1.2.4 從“濕”“熱”“瘀”論治，清利活化，散結(jié)定痛 張曉甦認為子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)多責之“濕、熱、瘀”，體質(zhì)因素、飲食因素、手術(shù)金刃所傷等，使得濕熱之邪乘虛而入，臟腑功能失調(diào)，沖任受損，胞宮藏瀉失司，離經(jīng)之血即為瘀血，濕熱瘀結(jié)，不通則痛，治療多以清利活化，散結(jié)定痛為主，自擬消癥止痛方，此外還根據(jù)邪正變化調(diào)整用藥，兼顧補腎調(diào)周，臨床療效顯著[18]。王秋香[19]將72 例濕熱瘀阻型子宮內(nèi)膜異位癥盆腔疼痛患者，隨機分為治療組與對照組，治療組予以內(nèi)異康復片口服，對照組予以孕三烯酮膠囊治療，持續(xù)治療3 個月，研究表明內(nèi)異康復片可改善經(jīng)行腹痛、肛門墜痛、性交痛等，臨床療效顯著。郭紀芬等[20]以消積沖劑治療41 例濕熱瘀阻型子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)，該方具有活血化瘀、清熱利濕、散結(jié)定痛的功效，研究表明治療后患者痛經(jīng)及性交痛癥狀明顯改善。

2 中醫(yī)綜合治療

2.1 中藥保留灌腸 中藥保留灌腸是用中藥煎劑，從肛門灌入直腸至結(jié)腸，使藥液保留腸道內(nèi)，通過腸黏膜吸收達到多種疾病治療與預防目的。劉紅[21]以折沖飲加減保留灌腸能明顯改善腎虛血瘀型子宮腺肌病患者痛經(jīng)的程度，有效率為89.19%，還可以降低血清CA125 水平，縮小子宮體積。李雪微等[22]認為子宮腺肌病痛經(jīng)基本病機是瘀血阻滯胞宮、沖任，瘀血日久會影響臟腑氣血功能，導致氣滯、痰濕內(nèi)生，呈現(xiàn)瘀血、氣滯、痰濕膠著，治療以活血化瘀止痛為主，用中藥保留灌腸臨床療效顯著。崔金玲等[23]選取120 例寒凝血瘀型子宮腺肌病痛經(jīng)患者，依據(jù)治療方法的不同，分為孕三烯酮組、中藥灌腸組，各60 例，結(jié)果顯示中藥灌腸組總有效率為95%，孕三烯酮組有效率為75%，2組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。萬德馨等[24]將64 例子宮內(nèi)膜異位癥保守手術(shù)（均采用了腹腔鏡或開腹保守性手術(shù)保留了子宮及卵巢）后痛經(jīng)患者分為對照組和治療組，各32 例，對照組給予布洛芬緩釋膠囊，治療組給予紅藤湯灌腸聯(lián)合外敷，連續(xù)治療3 個療程并隨訪3 個月，結(jié)果顯示治療組VAS 評分與對照組相比有明顯差異。

2.2 針灸、穴位貼敷、穴位埋線、針藥聯(lián)合 針刺治療可以疏通經(jīng)絡，調(diào)和陰陽，扶正祛邪。時吉虹[25]以少腹逐瘀湯加減聯(lián)合針刺（三陰交、足三里、中極、關(guān)元處進行針灸，神厥穴熏艾灸條）治療子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)，連續(xù)治療3 個月經(jīng)周期，總有效率為97.62%。尤瑞紅等[26]認為子宮腺肌病痛經(jīng)屬于本虛標實之癥，脾虛血瘀是其主要病機之一，治療上以健脾益氣，活血化瘀為主，并配合針刺治療，針刺治療選取脾經(jīng)、胃經(jīng)、任脈腧穴為主，如氣海、關(guān)元、中極、足三里(雙)、三陰交(雙)、地機(雙)，臨床療效顯著。

灸法可溫經(jīng)散寒，扶陽固脫，消瘀散結(jié)，防病保健等。張曉紅等[27]采用灸藥結(jié)合療法治療寒凝血瘀型子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)，艾灸選穴：關(guān)元、神闕、子宮、三陰交、血海、地機，總有效率達86.7%，研究表明灸藥結(jié)合療法可明顯改善患者痛經(jīng)癥狀，并能降低血清CA125 水平。

子午流注針法是以子午流注理論為基礎，以五輸穴配合陰陽五行，運用干支來推算經(jīng)氣流注盛衰開闔，按時取穴的針刺治療方法。陳秋霞等[28]將60 例子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)患者分為觀察組和對照組，觀察組在痛經(jīng)方基礎上加用子午流注開穴法因時開穴作為主穴，對照組在痛經(jīng)方基礎上加用假穴，觀察組總有效率達86.67%。

穴位貼敷使得藥物從皮膚吸收，減少肝臟的首過效應，也減少了消化液的破壞，減少了不良反應的發(fā)生，一般無危險和不良反應，男女老少皆可。楊嵐等[29]認為本病乃虛實夾雜之頑疾，病機為瘀阻胞脈，脾腎虧虛，治以健脾化痰，祛瘀散結(jié)通絡，以內(nèi)異消癥湯內(nèi)服聯(lián)合婦科如意散穴位貼敷治療子宮腺肌病，可明顯改善痛經(jīng)癥狀，降低血清CA125 水平。

穴位埋線法較針刺而言，作用持久，可提高患者的依從性。叢慧芳等[30]選取子宮內(nèi)膜異位癥性痛經(jīng)患者72 例，隨機分成穴位埋線組（血海、三陰交、地機、子宮、關(guān)元）和針刺組（穴位同穴位埋線組），各36例，結(jié)果顯示，2種治療方法均能改善患者疼痛癥狀，但從遠期效果來看，穴位埋線優(yōu)于針刺。

3 小結(jié)

在繼發(fā)性痛經(jīng)中，子宮內(nèi)膜異位性疾病是引起痛經(jīng)的重要原因，不同中醫(yī)醫(yī)家有不同的觀點，但多責之“瘀”，治以活血化瘀。通過辨證論治、中藥周期療法、中藥保留灌腸、針灸、穴位貼敷、穴位埋線、針藥聯(lián)合等中醫(yī)治療方法，可明顯改善患者疼痛的癥狀。中醫(yī)療法治療痛經(jīng)的具體作用機制尚不明確，對痛經(jīng)的療效缺乏客觀的評價標準，缺少循證醫(yī)學證據(jù)的支持。今后應加強中醫(yī)療法治療痛經(jīng)的機理和對體質(zhì)改善情況的實驗研究，通過調(diào)整病人偏頗體質(zhì)，減少痛經(jīng)的復發(fā)率，更好的改善患者的生活質(zhì)量。