“溫藥和之”法治療老年肺系疾病排痰困難的研究進展

高麗霓，劉冠男，孔曉琳，張辰浩

（中國中醫科學院望京醫院，北京 100102）

老年人免疫力較低，發生疾病時易伴發呼吸系統感染[1]。老年人呼吸道自潔及排痰能力較弱，對病原體的清除率較低，若長期臥床則排痰能力更差，病理狀態下異常增多的痰液成為滋生病原體的天然培養基，加重感染，形成惡性循環[2-4]。及時有效的排痰能顯著提高抗生素的使用效果，縮短住院時間，對提高患者生存質量意義重大[5-6]。

《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》曰：“病痰飲者，當以溫藥和之”，現代醫家據此治療老年肺系疾病排痰困難已取得一定進展，對溫性藥物的多方位、多靶點作用有了初步的研究。

1 “溫藥和之”的中醫理論基礎

中醫認為痰飲既是病因又是病理產物[7]，肺系疾病需祛除痰飲這一“夙根”才能治本[8]。老年患者正氣虛，一味使用清熱藥易加重陽氣損耗[9]。肺脾腎陽氣虧虛，運化水液功能失調致水液停聚是痰飲形成的根本原因。運用溫藥，使脾陽恢復，運化水液功能正常；腎氣漸充，代謝恢復正常；肺氣得養，布散、通調水道功能正常，三臟協作痰飲溫化自去，并阻止了水液停蓄形成新痰飲[8,10-13]。

“和之”，指組方應平和，用藥忌溫補太過。《金匱要略本義》云：“言和之則不專事溫補，即有行消之品”，即行其氣，消其痰，以化促飲行；開其陽，以溫振發越陽氣；導其水，使邪有出處。補陽氣以治本，化飲邪以治標，佐行消開導之品給邪以出路，既祛除已生痰飲，又扶助正氣治生痰之源[14]。以體現“溫藥和之”法的苓甘五味姜辛湯為例，方中干姜、細辛溫振陽氣，使表里開宣，痰飲得化，五味子散中求收，防過燥耗傷正氣，茯苓健脾利濕，既導邪于外又杜絕生痰之源，甘草止咳喘并調和諸藥。全方溫陽而不傷陰，化飲而不過燥，祛邪而不傷正[15-17]。

2 溫性藥物的藥理研究

溫熱藥可以改善機體低下的功能狀態[18]，張培等[13]用貝葉斯網絡構圖發現溫性藥物與祛痰、平喘呈正相關。常用溫藥有甘、苦、辛三類。藥理研究發現歸肺經的溫性藥物，苦溫類祛痰，甘溫類調節免疫、鎮咳，辛溫類可抗炎，緩解呼吸道分泌物過多的癥狀[19]。通過對溫性藥物的大量數據統計發現，溫藥治療支氣管哮喘、咳嗽等肺系疾病的同時也為機體提供營養物質和能量[20]。

半夏為辛溫化痰藥，動物實驗證明高劑量半夏提取物可調控TNF-α，抑制MUC5AC mRNA 的表達，改善氣道黏液高分泌狀態[21]。甘草性味甘溫，其重要成分甘草酸通過抑制MUC5AC mRNA 的表達和杯狀細胞的增生來抑制氣道炎癥反應[22]。另一成分甘草黃酮能抑制炎細胞浸潤、減少肺中促炎介質的釋放、減輕肺損傷[23]。五味子酸、甘、溫，是治療久咳虛喘之要藥，其提取物對易造成肺部感染的綠膿桿菌、肺炎克雷伯氏菌、大腸桿菌及金黃色葡萄球菌均有較強的抑菌效果[24]。

3 “溫藥和之”法的動物實驗

MUC5AC 是氣道上皮在病理狀態下由杯狀細胞生成的最重要的黏蛋白，被認為是存在氣道高分泌狀態的標志，具有溫肺化飲功效的苓甘五味姜辛湯可以使哮喘模型大鼠的MUC5AC 蛋白相對表達降低[25]，減少氣道分泌物，緩解喘咳。另外苓甘五味姜辛湯亦可有效調節cAMP、PKA、AQP5 的分泌，降低黏蛋白的黏度，從而利于痰液排出[26]。李玉清等[27]發現溫肺化飲中藥能夠升高支氣管哮喘大鼠血清中IFN-γ的含量，降低IL-4、ADAM33 的含量。使用同樣具有溫肺化飲功效的小青龍湯治療支氣管哮喘小鼠的實驗結果顯示小青龍湯可以使炎性細胞的數量和嗜酸性粒細胞占比顯著下降，有效抑制炎性細胞的氣道內浸潤[28]。

4 “溫藥和之”法的臨床試驗

老年患者免疫力較弱，易發生感染，且臟腑精氣易受損，導致邪盛正虛排痰無力，后期恢復困難[29]。現代醫家針對這一問題采用溫法緩治來固護陽氣，溫化痰飲。陳煒等[30]治療慢性阻塞性肺疾病急性加重時發現溫肺化痰方可顯著降低NE、EGFR 表達水平，改善氣道黏液高分泌狀態，緩解喘憋咳痰癥狀。黃波貞[31]發現溫藥可降低痰液炎癥因子IL-8 和IL-10 的水平，改善臨床癥狀。使用溫肺化痰湯治療慢性喘息型支氣管炎還可有效控制急性發作期的感染[32]。相關系統評價表明中西醫結合治療重癥肺炎在降低體溫、白細胞數，減少住院天數及提高氧飽和度和氧合指數等方面有一定優勢[33]。

5 小結

“溫藥和之”法治療老年肺系疾病排痰困難在動物實驗、臨床試驗以及藥理研究方面均取得了一定進展，但也存在一定問題，如研究多集中在支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性支氣管炎等疾病，且多以小樣本、單中心研究為主。

指南建議，應控制抗生素的使用以減少藥物對患者的損害及抗生素耐藥性情況的發生[34]，痰液的盡早排出可以縮短抗生素的使用時間[35]。細胞方法學評價發現常用抗生素的藥性均表現為寒性[36]，證明抗生素的作用與苦寒性味的中藥相似，長期使用抗生素容易使患者陽氣更為虛弱，不利于疾病后期恢復和痰液排出[37]。老年肺系疾病的病機多為本虛標實，排痰困難與患者自身陽氣不足，溫化無力密切相關，使用“溫藥和之”治法配合西醫治療能做到在化痰的同時扶助肺脾腎之陽氣，標本兼治。