論文《載藥微球經動脈導管化療栓塞與手術切除治療Ⅱb 期原發性肝癌患者的有效性及安全性分析》有待商榷

史逸愷， 張 磊， 倪才方

近期發表于貴刊的論文《載藥微球經動脈導管化療栓塞與手術切除治療Ⅱb 期原發性肝癌患者的有效性及安全性分析》［1］是一項小樣本量回顧性對照研究,旨在評價載藥微球經動脈導管化療栓塞（DEB-TACE）與手術切除治療Ⅱb期原發性肝癌患者的療效差異。 該文作者收集2015 年3 月至2017 年3 月住院的Ⅱb 期原發性肝癌患者85 例,按照治療方案分為手術切除治療41 例（手術組）,DEB-TACE 治療44 例（DEB-TACE 組）；手 術 組 術 后 復 發,繼 續TACE 治 療,DEB-TACE 組首次DEB-TACE 治療后, 也有繼續TACE 治療；比較兩組治療后1、3、6 個月血清甲胎蛋白（AFP）、肝功能、血常規、生存期、肝癌復發和藥物經濟學資料；結果顯示DEB-TACE 組2 年隨訪期住院總時間和住院總費用均低于手術組（P＜0.05）,且后續TACE 治療次數少于手術組,兩組術后1、3、6 個月血清AFP 水平和術后2 年生存期差異均無統計學意義（P＞0.05）；結論為DEB-TACE 治療Ⅱb 期原發性肝癌安全可行,從藥物經濟學方面考慮DEB-TACE 治療較手術切除治療更加經濟。 通讀此文后,筆者有以下疑問和質疑。

①Ⅱb 期原發性肝癌定義問題。 該文中表1 顯示基線資料中所有病例中肝癌數量只有1～2 個,而《原發性肝癌診療規范（2017 年版）》對于Ⅱb 期肝癌的定義是,功能狀態（PS）評分0～2 分、肝功能Child-Pugh 分級A/B 級,不伴有肝外轉移、血管侵犯, 腫瘤數目≥4 個［2］；《原發性肝癌診療規范（2019年版）》對Ⅱb 期肝癌的定義是,PS 評分0～2 分,Child-Pugh A/B 級,腫瘤數目≥4 個,腫瘤直徑不論,無血管侵犯和肝外轉移［3］。 該研究所納入病例均不符合2017 年和2019 年中國原發性肝癌診療規范對Ⅱb 期肝癌的定義標準。

②分組的合理性問題。該研究手術組復發后行168 例次傳統TACE（cTACE）,DEB-TACE 組復發后累計行DEB-TACE 96 例次,cTACE 95 例次,而研究對象為Ⅱb 期原發性肝癌患者,DEB-TACE 或手術應該為干預手段, 且兩組后續又多次TACE 干預,違背了研究設計的單一變量原則［4］,這對于研究有效性評估和安全性評估的影響均很大。

③關于數據采集問題。 該文中對于隨訪時間比較模糊,一處指明隨訪時間均2 年,而另一處卻提到平均隨訪時間2年。 表1 和表2 中手術組基線AFP 值不一樣,466.2 μg/mL還是466.5 μg/mL？文章欲通過比較血常規來比較安全性,但血常規數據卻缺失。

④對于有效性判斷問題。該研究中對于有效性判斷采用總生存期（OS）和術后AFP 水平,僅此用于評估有效性是不夠的。 研究得出兩組OS 與術后AFP 水平間無差異后,卻未能比較復發率、無進展生存期（PFS）、腫瘤進展時間（TTP）、術后腫瘤療效等指標,而筆者認為,在腫瘤復發后治療手段差異等混雜因素情況下,這些局部療效的評估［5］更為重要。

⑤對于安全性判斷問題。該文中對于安全性的評估僅停留于術后1 個月肝功能和血常規比較,卻缺乏其他重要的安全性評價指標,如不良事件（AE）、嚴重不良事件（sAE）、致死率等［6］。

⑥藥物經濟學評價錯誤。該研究中提出兩組患者治療效果無顯著性差異并應用最小成本分析法,然而所提出的證據嚴重不足,且整個治療結果中混雜多次TACE,因此評價藥物經濟學效應為時過早。

⑦結論與題目不相吻合。 題目為有效性和安全性評估,而結論中未提及DEB-TACE 治療原發性肝癌的有效性,卻從藥物經濟學角度做出評價性結論［1］。