纖維支氣管鏡輔助救治創傷性疑難氣管斷裂1例

葉銓秋 池銳彬

南方醫科大學附屬小欖醫院重癥醫學科，廣東省中山市 528415

1 病例資料

患者男性，20歲，入院前1h余被人用刀砍傷頸部，出現頸部流血不止、呼吸困難，急送我院急診科就診。急診查體：急性面容，呼吸急促、費力，頸前見一橫行傷口，邊緣尚整齊，長約15cm，深達氣管，傷口活動性出血，結構層次紊亂。急診醫師現場手指探查及氣管破裂口，探及氣管斷口后予置入6#小口徑氣管導管，急送手術室行急診斷裂氣管修復術。術中發現患者頸部創面活動性出血，結構紊亂，氣管近斷端回縮、難以探及，且近斷端斷裂情況不明；遠斷端回縮到胸骨上窩水平，與氣管導管相連。ICU醫生予采取纖維支氣管鏡經鼻—過聲門進入氣管，探查發現氣管第2軟骨環斷裂，僅部分膜部連接。隨后纖維支氣管鏡引導下將氣管導管越過斷裂部位，插入遠端氣管游離端，將斷裂氣管串聯起來。隨后在全麻下行頸部清創術+氣管成形術。術后轉入ICU監護治療3d后撤離呼吸機并拔除氣管插管，術后2周頸部傷口一期愈合，患者痊愈出院。

2 討論

創傷性氣管斷裂是臨床較為少見的急重癥，早期誤診、漏診率達35%～68%[1],若不能及時診斷和盡早處理，可導致嚴重的并發癥甚至危及生命,死亡率高達30%[2]。頸段氣管由于其解剖位置，是最常見的氣管斷裂類型。由于頸部血管豐富，氣管斷裂多合并有頸部大血管損傷，血液迅速涌入氣管可造成氣道阻塞、窒息，導致患者短時間內迅速死亡[3]。此外，頸部創傷大出血緊急處理時，常需要加壓止血，在人工氣道未建立的情況下可加重氣道狹窄，影響有效通氣。因此，創傷性氣道斷裂傷早期搶救的關鍵為恢復氣道通暢和有效止血。

創傷性氣管斷裂時，氣管的連續性已破壞，傳統經口氣管插管導管不一定能順利進入氣管遠端斷裂口，盲目插管導致導管插入盲道或造成氣道完全閉塞[4]，強行推送可能進一步加重氣管損傷，使不完全斷裂變成完全斷裂，或使斷裂遠端氣管縮入胸腔，不僅造成人工氣道建立失敗，并加大手術難度。如果在頸部氣管斷裂部位插入氣管插管，因創傷后局部結構紊亂、斷裂口暴露不良，常插管失敗，或插入氣管導管后加重氣管損傷，而且手術前仍需改為經聲門氣管插管以方便手術操作，因此僅作為急救現場的初步嘗試和緊急處理。在救治該例患者中，創傷部位結構紊亂，且近斷端和遠斷端均明顯回縮，手術難度非常大。筆者采用纖維支氣管鏡引導經聲門氣管插管，一方面在直視下實施氣管插管可有效避免氣管繼發性損傷，同時確保氣管導管順利通過斷端，建立確切有效的人工氣道進行通氣。同時，通過纖維支氣管鏡在第一時間清除氣道內出血及血塊，恢復管腔的通暢，改善通氣和氧合，有效防止繼發感染和肺不張。另一方面，術前通過纖維支氣管鏡對氣管損傷部位及程度進行直視，可明確診斷并評估氣管損傷的部位和嚴重程度[4-6]，協助手術方式的決策。此外，通過纖維支氣管鏡將氣管導管越過氣管斷端，將斷裂的氣管進行串聯和固定，方便手術醫師尋找氣管以及手術操作。因此，對于創傷性疑難氣管斷裂，采取纖維支氣管鏡輔助，有助于臨床診斷和手術評估，協助人工氣道建立和降低手術風險。