胎盤部位滋養細胞腫瘤臨床病理特點分析

李智敏 余 凡 曾俐琴 鄧慶珊 羅喜平

廣東省婦幼保健院婦科，廣東省廣州市 510010

胎盤部位滋養細胞腫瘤(Placental site trophoblastic tumor,PSTT)是指源于中間型滋養細胞(Intermediate trophoblasts，Its)， 來自胎盤種植部位的一種特殊類型的妊娠滋養細胞腫瘤。臨床相對罕見，發生率約1/10萬次妊娠，占所有妊娠滋養細胞腫瘤的1%～2%[1-3]。近年來隨著化療藥物的應用，妊娠滋養細胞腫瘤預后大大改善，已成為目前為數不多可以痊愈的腫瘤疾病。然而PSTT比較特殊，預后相對差，因為臨床發病率較低，缺乏臨床經驗，故對其診治比較棘手。本文收集整理了廣東省婦幼保健院婦科2013年1月—2018年1月5年間收治的PSTT患者共3例，以分析其臨床病理特點，為今后工作提供經驗。

1 病例資料

1.1 病例1 30歲，因“順產后8+個月，異常子宮出血3個月”于2013年12月12日入院。既往G3P1A2，人流2次，2013年3月20日順產1胎，2013年5月30日因“異常子宮出血”于當地醫院診刮，術后病理：子宮內膜見巢狀異型滋養細胞，異型性明顯，可見核分裂相。2013年7月24日我院門診就診，B超檢查提示：子宮后壁等回聲區聲像(36mm×22mm)，子宮內膜回聲不均勻，血HCG：508IU/L，7月31日復查血HCG：657IU/L，8月11日復查血HCG：206IU/L。入院后行宮腔鏡檢查提示：宮腔左側壁及后壁靠近子宮下段處見黃色片狀組織物，行診刮術，病檢提示：符合胎盤部位滋養細胞腫瘤(PSTT)。免疫表型：CK(+)，CK8/18(+), hPL局灶弱(+)，PLAP(散在+)；hCG(散在+), p63(-)，p57(+),Ki-67index≈35%。因患者有生育要求，術后予5-Fu(1.0g) +KSM(200μg) 聯合化療(8d為1個療程)，共5個療程，血HCG于第3個療程降至正常，后續隨訪正常，并于2017年7月2日“宮內妊娠40+5周”陰道順產一活嬰，過程順利。

1.2 病例2 25歲，因“順產后月經紊亂1+年”于 2017年5月入院。既往G2P1A1，人流1次，2015年9月順產1次，月經復潮后出現月經周期和經期紊亂。入院后B超：子宮前壁、宮底壁及宮腔內見廣泛混合性回聲團，范圍約60mm×39mm，其內見蜂窩狀小暗區及條狀血管回聲，子宮肌層及漿膜層分界不清，考慮惡性滋養細胞腫瘤。盆腔MRI：子宮肌層改變，考慮動靜脈瘺可能性大，血HCG：31.15IU/L。入院后行宮腔鏡檢查，宮腔前壁可見不規則的淡黃色機化組織物附著，血管增生，走行雜亂。行診刮術，術程中出血洶涌，予縮宮素，宮腔球囊放置等措施，血止，術中出血約300ml。術后病檢提示：(宮腔)少許宮內膜組織，可見蛻膜及異型的中間型滋養細胞。符合胎盤部位滋養細胞腫瘤(PSTT)。免疫組化：HCG散在(+)、PLAP散在(+)、p63(-)、p57(+)、Ki-67(25%)。與患者及其家屬交代病情后，其要求行全子宮切除術，遂于2017年6月9日行腹腔鏡下全子宮切除術、雙側輸卵管切除術，術中見：子宮增大如孕6+周，表面可見迂曲怒張的血管。術后病理：子宮后壁見胎盤部位滋養細胞腫瘤(PSTT)，核異型明顯，核分裂相可見(2～3/10HPF)；浸潤深肌層(>1/2)，腫瘤直徑約4.0cm，部分區域見出血壞死。術后復查血HCG(-)。術后予5-Fu(1g)+KSM(300μg)方案化療3次。隨訪無異常。

1.3 病例3 29歲，因“順產后11個月，不規則陰道流血1+個月”于2017年12月12日入院。既往G2P1A1，2015年稽留流產1次，2017年1月順產一女活嬰。近1+個月陰道不規則流血，入院后B超提示：宮腔內見一橢圓形低回聲團，大小約58mm×41mm，邊界欠清，與子宮后壁關系密切。CDFI：低回聲團邊緣及內部可見較豐富彩色血流信號，宮腔內低回聲團聲像，滋養細胞疾病？查血HCG：160.47IU/L。入院后行宮腔鏡檢查，鏡下見：宮腔內見成片灰黃色組織物附著，界限不清，予吸刮出陳舊蛻膜樣組織物約25g，送病檢，提示：(宮腔)蛻膜組織，滋養細胞異型增生，伴大片壞死，符合上皮樣滋養細胞腫瘤(ETT)。術后復查血HCG: 750.70IU/L，遂行腹腔鏡下全子宮切除術+雙側輸卵管切除術。術中見子宮增大如孕10周，質軟，呈暗紅色改變，子宮表面可見數個病灶，分別位于左側子宮前壁近宮底，大小約0.5cm×0.5cm，子宮后壁見4個大小分別為2cm×1.5cm、1cm×1.5cm、1cm×1.2cm、1cm×1cm的病灶，顏色為紫褐色，其侵犯子宮漿膜層，向漿膜外明顯凸起，表面可見怒張血管，觸之易出血。術后切開子宮，子宮后壁肌層見一實性棕黃色病灶，大小約5cm×4cm×3cm，子宮前壁肌層見多個大小約2cm×1cm的紫紅色病灶，侵犯子宮漿肌層，向漿膜外明顯凸起，內膜基本平滑。術后病理提示:子宮滋養細胞腫瘤，符合胎盤部位滋養細胞腫瘤(PSTT)，腫瘤彌漫浸潤子宮肌壁深層(>2/3)，近及全層，并累及頸管。因術前，術后兩次病理診斷結果有差異，特將術后子宮大標本送往本市腫瘤醫院病理科會診，其會診病理診斷結果為符合PSTT。患者術后復查血HCG 969IU/L，術后予EMA-CO方案化療。化療1個療程后查血HCG 2 818.12IU/L，CT提示：肝臟、肺部多發轉移病灶。后改用EMA/EP方案化療4個療程，復查血HCG 448IU/L，患者要求出院，隨訪被告知外院繼續化療2個療程(具體不詳)，3個月后外出時倒地猝死，未做死檢，死亡原因不詳。

2 討論

2.1 PSTT臨床特征 1976年Kurman等[2]學者首次描述了胎盤部位滋養細胞腫瘤疾病，其生物學行為既不同于滋養細胞的生理性浸潤，也不同于絨毛膜癌。發病年齡多為年輕生育期女性患者，可能與前次妊娠多數為足月妊娠相關，本文中3例患者均為足月順產后發生PSTT，另外有文獻報道，人工流產、自然流產、葡萄胎后均有發生PSTT可能[4-6]。發病距前次妊娠時間長短不一，本文中3例患者距前1次妊娠時間分別為8、12和11個月，平均1年左右。有前次妊娠終止33年后發生PSTT病例報道[7]。

2.2 PSTT診斷 PSTT臨床表現缺乏特異性，診斷較困難，且容易與不全流產、稽留流產、早期絨毛膜癌及其他來源于中間型滋養細胞疾病如超常胎盤部位反應(EPS)，上皮樣滋養細胞腫瘤(ETT)等相混淆，難以鑒別。臨床診斷主要結合血HCG、影像學、病理及免疫組化等多方面綜合判斷。PSTT患者臨床多以異常子宮出血、月經不規則、血HCG異常等就診。本文3例患者均為順產后月經異常，異常子宮出血為主訴。血HCG最高600IU/L，最低30IU/L，據統計PSTT患者血HCG一般不超過1 000IU/L左右[8]，明顯低于絨癌等其他妊娠滋養細胞腫瘤疾病，是其臨床特征之一。PSTT血HCG濃度雖然與病情不一定呈正相關，但全身多發轉移時HCG值明顯增高，例如本文病例3患者診刮及全子宮切除術后，血HCG仍然持續升高，化療后仍未降至正常，后隨訪告知患者死亡，提示高濃度HCG預后不佳，HCG可以作為判斷PSTT預后及隨訪指標。陰道超聲檢查和核磁共振(MRI)檢查可以發現子宮病灶，表現為宮腔或肌層內的低回聲混合性或囊性或實性包塊，與周圍界限不清，可浸潤子宮肌層達漿膜，血流豐富[9]。陰道超聲操作方便，價格低廉，常作為首選。MRI分辨率高，可以精確定位腫瘤位置，明確與子宮肌層關系，在評估手術范圍、能否行手術治療及保育治療方面意義重大[10]，建議所有高度懷疑PSTT患者均應完善MRI檢查。PSTT可以經血行轉移，肺為主要轉移部位，其次陰道、腦、肝、腸、腎等全身臟器均可受累。胸部X線是對肺部有無轉移病灶最基本的篩查手段，但X線很難發現小轉移病灶，我院常規行胸部CT以及時發現轉移病灶。PET-CT可以早期發現子宮外是否有轉移病灶或復發病灶，對評估病情進展和預后有所幫助，但價格昂貴，應用受到限制[11-12]。

病理是診斷PSTT的金標準[13]。如何獲取病理標本，是能夠早期診斷的關鍵。宮腔鏡下診刮常用于高度懷疑PSTT患者，宮腔鏡檢查可能發現宮腔內異常病灶或腫瘤，部分患者通過診刮可獲取標本，但需警惕術中有發生大出血的可能。本文病例2在宮腔鏡下診刮手術中，出血達300ml，提醒對此類患者予診刮時，術前需做好輸血準備，開放靜脈通道，術前談話時需告知風險，不排除術中宮腔填塞，血管介入，甚至切除子宮可能。部分PSTT患者若病灶浸潤子宮肌層較深，可能造成取材受限或遺漏，臨床上常出現在子宮切除后才最終明確診斷，故診刮陰性患者也不能完全排除PSTT，必要時需再次或多次重復診刮。

2.3 PSTT病理特點 PSTT肉眼觀腫瘤呈多樣性，病灶大小不一，形態多樣，顏色常為灰白色、灰黃色、紫褐色。浸潤子宮肌層是其病理診斷特征。腫瘤呈實性團塊狀，凸向甚至突破子宮漿膜層。鏡下可見腫瘤組織主要為單一的中間型滋養細胞增生形成，細胞體積大，瘤細胞成團，條索，或單個穿插浸潤于平滑肌間，將平滑肌束沖散或切斷，但無平滑肌壞死。瘤細胞可浸潤血管，整個血管壁甚至內皮細胞均可被瘤細胞代替，但血管輪廓仍保持完整，故無明顯出血。細胞胞質豐富，呈粉染或嗜雙色性，核可深染而有異型性。多數腫瘤可見核分裂相，核分裂相計數多為2～4個/10HPF，其免疫表型特點為：HPL 陽性，β-hCG、PLAP、inhibin-α、vimentin 和 P63 均陰性，Ki-67增殖指數14%～21%[14]，本文病例3患者診刮病理診斷報告為ETT，全子宮切除術后最后病理確診為PSTT。ETT與PSTT非常相似，同屬于滋養細胞腫瘤，兩者靠P63、 HPL、Ki-67等免疫組化指標進行鑒別診斷。但有時免疫組化結果很難明確診斷，常常需要多家醫院病理會診。

2.4 PSTT治療 PSTT治療包括化療和手術治療。首選化療方案為EMA-CO, 對其耐藥或復發的患者可以改用含鉑類的EMA-EP[15]。但PSTT化療效果遠不如侵蝕性葡萄胎和絨毛膜癌等其他類型滋養細胞腫瘤，緣其中間型滋養細胞對化療藥物缺乏敏感性。手術治療首選全子宮切除，對于卵巢表面無異常或無卵巢癌家族史的年輕女性可保留卵巢[15]。全子宮切除，可以去除原發病灶，很大程度上緩解，治愈該疾病。但對于年輕生育期女性，無法接受子宮切除的治療方式，近年來，子宮局部病灶切除的治療方法受到更多的關注和青睞，術后再予補充化療，可使一部分患者獲得痊愈。對于腫瘤浸潤子宮肌層較深，病灶較多患者不適宜選擇子宮病灶切除方式，可能增加手術中出血風險，且術后效果不滿意。對于全身遠處轉移患者，全子宮切除加用化療的聯合方式可以減少病情惡化和進展的可能，但即便如此亦非萬無一失，如病例3患者肺部，肝臟均有轉移，在行全子宮切除術聯合化療后，疾病仍然進展，患者最終死亡。提示該病的復雜性和一定的惡性程度。

總之，PSTT相對罕見，臨床無特異性表現，容易發生漏診，誤診。病理是診斷該疾病的金標準，治療方式應根據患者年齡、生育要求、腫瘤侵犯深度、全身轉移程度等綜合考慮，采取個體化原則，盡可能提高患者的預后，降低死亡率。