輸尿管軟鏡技術處理腎結石的臨床研究進展

胡鐵良

天津市職業病防治院泌尿外科 300011

輸尿管軟鏡技術是一類新興的泌尿外科微創治療手段，已經逐漸取代傳統開放手術。隨著不斷發展和完善，輸尿管軟鏡技術及其相關輔助設備，包括碎石設備、取石工具也得到了不斷的進步[1]。輸尿管軟鏡技術是通過人體泌尿系統腔道逆行進入腎盂和腎盞，配合以鈥激光進行碎石，具有安全、有效、微創的特點，其在尿路疾病的診療方面的應用也越來越廣泛[2]。

1 輸尿管軟鏡歷史與更新

1964年MARSHAI首次經尿道用輸尿管軟鏡觀察輸尿管結石，其后TAKAGI等使用輸尿管軟鏡對輸尿管和腎臟進行了檢查。礙于制造工藝的局限性，最早的輸尿管軟鏡工作通道較細，視野清晰度較差，也無法滿足碎石的要求，僅僅局限于尿路檢查[3-4]。近些年，隨著輸尿管軟鏡技術的不斷發展，輸尿管軟鏡以及相關的碎石設備日趨完善，其診療安全性與有效性不斷提升，為腎結石的治療開辟了新途徑。

輸尿管軟鏡的基本構造包括光學系統、工作通道以及可彎曲鏡體等，其光源和鏡體是由具備導光功能的成束到光纖維組成。鏡體分為觀察用軟鏡和觀察治療兼用軟鏡兩種[5]。而觀察治療兼具的軟鏡不僅能夠進行觀察，同時可進行碎石，具有多種不同型號，使用廣泛。現今使用的輸尿管軟鏡較早期相比，其圖像更為清晰，管徑更纖細，也更容易通過輸尿管腔。近年來，性能更加卓越的電子輸尿管軟鏡也已逐漸運用于臨床治療中。電子輸尿管軟鏡采用新型成像晶片技術，其分辨率大幅提升，視野范圍沒有網格遮擋現象，從而大大提升了手術精確度。同時，電子輸尿管軟鏡具有雙向大幅度彎曲功能，較纖維軟鏡更加耐用，但其價格貴，維修成本高，使用費用也較高[6]。

2 輸尿管軟鏡治療腎下盞結石的應用

泌尿系統的結石是較為常見的多發病，通常采用ESWL、開放手術取石、PCNL。PCNL手術成功率較高，但創傷較大，并發癥較多，如術后出血、漏尿等。羅曉等[7]認為雖然ESWL是治療絕大多數有癥狀上尿路結石的有效方法，然而其治療下尿路結石效果卻存在一定的爭議。葛廣成等[8]研究顯示，使用ESWL進行腎下盞<10mm結石清除，其清除率為84.9%，15mm左右的結石清除率為78.4%，而使用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療腎下盞<10mm結石，其清除率為87.7%，>10mm結石清除率為85.4%。顯而易見，輸尿管軟鏡技術對于處理腎下盞結石具有較高的成功率。何峰等研究表明，輸尿管鈥激光碎石術治療大小在20mm以上的腎下盞結石時，其術后3d與術后1個月碎石成功率分別為80%、97.5%；而治療<20mm腎下盞結石時，其術后3d與術后1個月碎石成功率分別為95%、98%；羅松濤等研究顯示， 輸尿管軟鏡鈥激光碎石術清除率為86.1%，明顯高于ESWL 61.8%，其再次治療率為8.3%，明顯低于ESWL 44.7%。采用輸尿管軟鏡技術處理腎下盞結石的關鍵在于重置目標結石，增加碎石有效率。此外，可避免輸尿管軟鏡的長時間彎曲，降低軟鏡損壞率，延長使用時間。

3 輸尿管軟鏡治療腎盂結石的應用

腎盂結石也是一種較為常見的結石類型，常會引起腎積水，因此，要及時給予治療處理。隨著醫療技術的進步，微創手術ESWL、PVNL等方法已逐漸取代傳統開放性腎盂切開取石的方法。同時，隨著輸尿管軟鏡鈥激光碎石術的不斷發展，其在解決腎盂結石方面也取得了較好的效果。同時，由于腎盂空間較大，更利于器械的活動，從而便于更大結石的處理[9]。張林等對53例腎盂結石>2cm的患者進行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石，單次結石清除率為81.1%，二次清除率高達96.2%，雖然常規手術在進行較大結石處理中具有一定的優勢，但輸尿管軟鏡技術具有微創、有效的特點，也可作為較大結石的選擇方案[10]。

4 輸尿管軟鏡治療特殊類型腎結石的應用

PCNL治療腎結石效果確切，但存在并發癥較多、創傷較大等缺點，尤其是在治療特殊類型腎結石，包括馬蹄腎結石、出血體質合并腎結石、妊娠合并腎結石以及鹿角形腎結石，其效果較差，并發癥也明顯增多。ESWL通常能夠治療大部分結石，但腎結石的大小、位置等情況會對其碎石效果產生一定的影響。而輸尿管軟鏡技術對于治療此類型腎結石具有較好的優勢。索朗次仁[11]研究顯示，對70例特殊類型腎結石患者實施輸尿管軟鏡鈥激光碎石，其中結石完全清除率為95.2%。陳明龍等[12]報告表明，輸尿管軟鏡碎石術可有效清除盆腔異位腎結石，且腎功能不全有所改善。

使用ESWL和PCNL治療凝血功能紊亂體質患者時，可能出現威脅生命安全的出血情況。只有出血體質得到糾正后，才可安全地進行取石手術。然而對于輸尿管軟鏡鈥激光碎石術來說，即使患有出血體質合并腎結石患者仍可安全地得到治療。妊娠合并腎結石患者體質較為特殊無法使用ESWL和PCNL進行治療，但采用輸尿管軟鏡碎石技術卻安全有效。結合使用輸尿管軟鏡技術治療妊娠合并腎結石的相關文獻進行分析，相關手術并發癥發生率及結石清除率與非孕婦無明顯差異，因此孕婦也可安全使用輸尿管軟鏡技術進行孕中腎結石的治療。

5 輸尿管軟鏡治療腎結石術中注意事項

目前輸尿管軟鏡的進鏡方式通常有依賴輸尿管軟鏡通道鞘(UAS)進鏡和不依賴兩種方式[13]。其中依賴UAS進鏡較為常用，尤其是體型較大的腎結石。其操作如下：通過輸尿管硬鏡向腎盂輸尿管內置入安全導絲，并在其輔助下置入輸尿管軟鏡輸送鞘，軟鏡通過UAS到達腎盂，以防鏡體在進鏡過程中出現折斷、輸尿管損傷等現象。孫穎浩等研究表明術中置入UAS的成功率為99.4%，未置入UAS的成功率為82.8%。能夠在少量出血的情況下加快沖洗速度，有效降低腎盂內壓，保證手術視野清晰的同時減少鏡體軸向阻力，進而減少輸尿管黏膜損傷[14]。同時，由于UAS內徑為F12，術中結石粉末可隨UAS管道流出體外，以減少術后排石負荷。

不依賴UAS進鏡方式在一定程度上能夠減少手術費用，但輸尿管軟鏡在腎盂內的活動度卻有所降低，從而對碎石成功率產生影響，不僅會損壞鏡體，同時也會增加術后感染率，不利于患者預后。因此，在能夠成功放置UAS的情況下，盡量選擇置入UAS從而有效提高碎石成功率。

激光碎石方法會對碎石效果與手術時間產生影響。碎石方法通常有兩種，包括蠶食法與中間鉆孔碎石法，蠶食法是較為常用的方法，從結石邊緣，用鈥激光光纖頂住結石，與結石表面形成角度，逐層粉碎結石。中間鉆孔碎石法多使用在特殊情況下，通常是從結石中央地區進行碎石，使用大功率將結石碎成數個較大碎片再進行逐個粉碎。

6 輸尿管軟鏡手術的并發癥及其處理

輸尿管軟鏡技術雖然具有創傷小的特點，但其仍然具有其他手術無法避免的并發癥，同時，隨著輸尿管軟鏡技術及輔助取石工具的發展，輸尿管軟鏡并發癥發生率也在逐漸降低[15]。

腎盂與輸尿管黏膜損傷、穿孔以及輸尿管黏膜撕脫均是輸尿管軟鏡手術較為常見的并發癥。其中，黏膜損傷多發生在輸尿管狹窄、扭曲部位，其損傷的主要原因是輸尿管軟鏡的反復進出以及UAS的置入，從而造成黏膜損傷，輸尿管及腎盂穿孔是由于手術時間過長、視野不清等原因造成。輸尿管穿孔后可放置雙J管進行引流。此外，輸尿管黏膜撕脫常見于暴力進出鏡或強行拖出較大結石碎片，當輸尿管黏膜撕脫發生后，如是黏膜撕脫長度<5mm，可作為輕度黏膜撕脫進行保守處理，當黏膜撕脫較長時，應立即進行開放手術，并根據損傷情況采用輸尿管膀胱再植術。

此外，術后易出現腎絞痛、感染以及輸尿管支架綜合征[16]。腎絞痛多由于結石碎片排出引起的，腎絞痛發生時一般給予止痛解痙治療，少數較大不能排出的結石碎片，可通過體外沖擊波進行碎石或輸尿管鏡處理。感染的發生通常與結石大小、位置、手術時間以及沖洗壓力有關，因此，術前行尿常規與尿培養，利于醫師在術前了解患者感染情況，從而利于術前采取適當措施以及術后給予抗生素。輸尿管支架綜合征通常表現為尿頻、尿急、尿痛等，支架管拔除后癥狀即會消失，也可使用M受體阻斷劑緩解癥狀[17]。此外，術后晚期可能出現輸尿管狹窄以及輸尿管支架表面結石，可通過減少輸尿管穿孔，狹窄發生率即可有效降低。

7 輸尿管軟鏡治療腎結石的展望

輸尿管軟鏡技術治療腎結石是安全有效的，近年來在臨床上的運用也越來越廣泛，<2cm的腎結石能夠安全的進行處理，創傷小，利于恢復。結石直徑>2cm時，國內外已經在此類處理中得到較多的工作經驗。隨著技術與設備的不斷改善，其有效性與安全性將會得到進一步的提升，從而能夠有更多的醫師或患者選擇輸尿管軟鏡進行結石的處理，使得輸尿管軟鏡技術在泌尿領域發揮重要作用。