腓腸神經營養皮瓣對下肢軟組織缺損的應用

郭子誠 呂少威 徐少宏 高偉燁

廣東省惠州市第一人民醫院手足血管外科 516000

軟組織缺損是外科常見的創傷疾病，疾病的病因主要為創傷、腫瘤及炎癥等，且缺損部位多位于下肢[1]。針對下肢軟組織缺損疾病，常規采取皮瓣修復術治療，常規皮瓣術后的操作中通常是根據事先所設計的順序進行皮瓣的切取，在具體皮瓣的選擇上，通常選取性質穩定、操作簡單以及成活率比較高的腓腸神經營養皮瓣[2]。但是實際選取皮瓣的時候，卻常常會因為皮瓣的變異、選取操作不當等引起切取不合理及操作不當的問題，這樣也使得皮瓣修復術失敗，所以為了保證手術效果，在實際行皮瓣修復術的時候，需要實現對選取皮瓣區域的情況及穿支情況進行探查，確定皮瓣部位的解剖狀態，在明確皮瓣部位的實際情況后再行皮瓣切取，保證手術操作的順利進行[3]。在本文中，以本院2017年3月—2018年8月收治的80例下肢軟組織缺損患者為觀察對象，總結了腓腸神經營養皮瓣操作的方法及效果，旨在為相關疾病的治療提供有利參考，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月—2018年8月收治的80例下肢軟組織缺損患者為觀察對象。所有患者均行皮瓣修復術治療，術中所選的皮瓣均為腓腸神經營養皮瓣，患者本人或其家屬也均簽署知情同意書。80例患者中，男46例，女34例；年齡25～78歲，平均年齡(53.4±2.4)歲；創傷原因：電擊致傷24例，車禍致傷18例，開水燙傷16例，熱壓致傷13例，撕脫傷9例；軟組織缺損部位：足跟26例，足背22例，小腿前側15例，小腿內側12例，足內側5例。

1.2 手術方法

1.2.1 手術設計：操作中的皮瓣旋轉點、軸心選取：旋轉點的選擇為外踝尖上部4～7cm區域，軸心線選取的位置為腓腸神經以及小隱靜脈在體表的投射部位。皮瓣所選取的面積需較實際缺損創面的面積略大，以避免再次取瓣，筋膜的蒂部則可以設計為涵蓋神經血管束的船槳形狀，具體的寬度控制在3～5cm。

1.2.2 手術操作：皮瓣的選擇上，采用的是順/逆行的操作方法。在具體的皮瓣選擇操作上，將皮瓣的蒂部倒三角區皮膚后方當作切開旋轉點，若皮瓣區域附帶薄層脂肪組織，在選取時刻從內部依次的解剖至筋膜后緣處。切開筋膜蒂的后緣，一直切至腓腸肌的肌膜部位，然后可掀起筋膜蒂、附帶皮，與后肌間隔找尋肌間隔進行穿支，且在操作中需暴露肌間隔，這一操作主要是保護患者的血管蒂。以后肌間隔血管蒂位置當成旋轉點，重新進行設計并且將皮瓣做合理的調整。皮瓣依次切開到后側緣的位置，在切開到深筋膜的下方時，可以將皮瓣朝前方掀起，掀起后借助肉眼對皮瓣以及穿支分布進行仔細的觀察，在明確皮瓣區域的具體情況后實施結扎。之后切開皮瓣的上緣與兩側，逐次切開至深筋膜下方位置，以此作為觀察點，對內外側的神經分布情況進行仔細的觀察，在找出側皮神經后，將其切斷以及對小隱靜脈行結扎操作，注意在結扎的時候，術者可以將靜脈連同皮神經一起包裹在皮瓣的內部。于深筋膜的下方平面部位，將皮瓣從近端行逆行解剖到旋轉點穿支部位，若皮瓣通過切開供區，可以轉移到受區出，之后對筋膜蒂表面的倒三角皮區、明道兩側的皮膚進行有效的縫合。如果皮瓣供區的寬度在6cm以內，可以直接進行縫合，若寬度較6cm大的話要行游離植皮操作。

在操作后可放松止血帶同時確認皮瓣有良好的血供，在皮瓣下可以安置引流管，如此保證術后引流的順利，顯著降低血腫這一并發癥的發生率，促進患者康復；此外對皮瓣區，還需觀察依照肌皮支的位置，同時對皮瓣覆蓋區域的實際情況進行觀察，出現不良反應及時處理。

1.2.3 術后處理：在皮瓣修復術后，需要做好缺損區的感染防控，主要是保證供區及缺損區皮膚的干燥；在術后可以將患者的患足適當的抬高，同時在術后24h后可以將皮瓣下放置的引流片拔除；予以抗炎、抗凝以及抗血管痙攣的治療，對于缺損區域可以使用烤燈進行保溫，以促進局部皮瓣的修復；在術后10d可以將植皮區的敷料拆除，縫線則可考慮在術后2周拆除。

2 結果

2.1 臨床療效 本組接受治療的80例患者，皮瓣全部成活78例，成活率為97.50%，2例患者遠端皮瓣部分壞死。手術情況上，術中選取的最小皮瓣面積為8cm×5cm，最大皮瓣面積為23cm×12cm，皮瓣的中位選取面積為15cm×8cm。對患者進行為期6個月的隨訪，結果顯示所有患者均對皮瓣的療效及外觀滿意(2例遠端皮瓣部分壞死經再次手術)，所有患者重建的皮瓣在6個月后均有保護性感覺，對下肢進行一定的負重后無皮膚破潰及潰瘍情況，患者的手術預后良好。

2.2 典型病例 男性，年齡34歲，高速車禍導致右足跟后軟組織缺損，缺損面積大約為12cm×7cm，同時患者第三、四、五的跖骨骨折。在治療中，先對骨折采取合理的方法進行復位后，實施皮瓣修復術治療軟組織缺損情況，在手術的具體操作，設計選取腓腸神經營養皮瓣實施皮瓣修復術治療，皮瓣選取面積為15cm×7cm，術中所探查的穿支主要位于外踝上方6cm的位置。術后對患者進行為期6個月的隨訪調查，結果顯示患者缺損區的皮瓣成活良好，患者對皮瓣的外觀也非常滿意。

3 討論

下肢軟組織缺損在臨床中常見，此類疾病若一旦確診后，常常是給予患者實施皮瓣修復術治療[4]。皮瓣修復術主要是通過選取患者自身其他部位的皮瓣，將皮瓣移植到缺損區域，以達到修復缺損的目的，而選取的皮瓣區域可自行愈合，如此達到治療的目的[5]。在軟組織缺損的治療中，針對皮瓣的選取非常關鍵。

在對下肢軟組織缺損行皮瓣修復的時候，選取腓腸肌神經營養皮瓣是經過臨床研究及實踐得出的結論[6]。腓腸神經營養皮瓣具有以下的解剖學特點：腓腸神經在走形中，緊連小隱靜脈，同時腓腸神經還處于小腿近端位置。正常而言，腓腸神經中1/3是通過腓腸淺動脈供給營養，其余的2/3則是借助腓動脈膜穿支供給[7]。腓腸動脈穿支豐富，這樣使得這一區域的皮瓣血供也充足。腓腸神經營養皮瓣的優點為：選取簡單，對該區域皮瓣的選取時，對于蒂部的解剖僅僅只需要借助放大鏡就可以，無須使用顯微鏡，這樣顯著縮短選取時間；選取皮瓣后也可最大限度保留肢體血供，不影響肢體狀況；皮瓣的適用范圍非常廣，適用于出現嚴重創傷的軟組織缺損病例；腓腸肌神經營養皮瓣還具有非常高的成活率，文獻報道稱皮瓣的成活率一直都保持在90%以上。

針對下肢軟組織缺損，采用腓腸神經營養皮瓣實施修復，確定皮瓣選取位置后，關于皮瓣的設計也非常關鍵，因此在手術中需要做好術前的準備以及規劃工作[8]。在具體的手術設計上，需要相關的手術醫師充分評估旋轉點的位置，比如在術前可以借助彩色多普勒超聲顯影的方式，確定腓動脈情況、測量肌間隔穿支位置，想要做好這一操作，需要經驗豐富的超聲科醫師、手術醫師做到默契配合。在手術的具體操作上，通常是以外踝上方5cm處作為旋轉點，然而由于這一部位的肌間隔穿支存在一些變異，因此為讓皮瓣充分轉位，可以將旋轉點稍微地向上移，可移至外踝上部7cm的位置。此外在手術具體操作中，還可根據事先所探明的皮瓣穿支分布情況于管徑大小情況，對皮瓣進行合理的調整，以便最大程度保留穿支以及皮瓣區域的血供。操作中還應充分顯露筋膜穿支，其目的在于提高移植皮瓣的存活率。

本文中，探討了應用腓腸神經營養皮瓣修復治療下肢軟組織缺損的效果，結果顯示80例患者的皮瓣成活率達到97%以上，且皮瓣愈合滿意度也良好，這充分表明腓腸神經營養皮瓣的臨床應用價值顯著，有助于下肢軟組織缺損感覺重建，這樣大大增加了這一區域皮瓣在臨床治療中的應用范圍。