中醫藥在精神心理健康防治中的作用

2020-02-16 00:19:17賈竑曉李雪

醫學綜述 2020年20期

賈竑曉，李雪

(1.首都醫科大學附屬北京安定醫院中西醫結合研究所國家精神心理疾病臨床研究中心精神疾病診斷與治療北京市重點實驗室，北京 100088；2.首都醫科大學人腦保護高精尖創新中心，北京 100069)

精神疾病是指在各種生物、心理及社會環境影響下，大腦功能活動發生紊亂，導致認知、情感、意識和行為等精神活動出現不同程度障礙的疾病[1]，如精神分裂癥、焦慮癥、抑郁癥。近年來，精神疾病發病率呈上升趨勢，患病人群也在不斷增加[2]。然而，不同年齡、不同性別、不同性格的人群，患病類型也有所不同，如兒童常見的精神疾病為抽動障礙、注意力缺陷多動障礙、孤獨癥；青少年及成年人常見的精神疾病為精神分裂癥、雙相情感障礙、抑郁癥、焦慮癥；老年人常見的精神疾病為抑郁癥、阿爾茨海默病。精神疾病不僅影響患者的身心健康，也給家庭和社會帶來沉重負擔。西醫認為異常的神經連接是精神疾病的核心[3]，中醫對此的理解不同于西醫，它將人-自然-社會看成一個和諧統一的整體，這個整體的任何一個環節出現異常均有可能導致精神障礙。雖然目前精神疾病的治療是以西藥為主，但對與疾病相關的軀體癥狀及服用抗精神病藥物引起的藥物不良反應，西醫卻束手無策。中醫不僅可以治療難治性的精神障礙，還能在一定程度上處理西醫無法解決的難題，在疾病的預防及康復階段也能發揮作用。幾千年的醫療實踐證實中醫藥在各個疾病領域、各種患病人群均能發揮自己獨特的優勢。現以不同年齡段人群為出發點，總結各年齡段常見的精神疾病，重點強調中醫藥在相關疾病領域的治療作用，以為精神衛生防治工作做出貢獻。

1 兒童期精神心理的中醫藥防治

兒童是具有一定特點的特殊人群，不同年齡段的兒童有著不同的發育水平和相應的行為表現。兒童精神心理障礙在發病誘因、起病形式、臨床表現等多個方面均與成年人不同，有些疾病甚至會伴隨兒童的心理發展至成年期，對其一生均產生影響。其中，孤獨譜系障礙、注意缺陷多動障礙以及抽動障礙是目前臨床常見、求治率較高的疾患[4]。

1.1孤獨譜系障礙孤獨癥是神經發育異常疾病，起源于嬰幼兒時期，其特征為社交溝通困難、局限的興趣以及刻板與重復性行為[5]。孤獨癥全球發病率為1%～2%，男性多于女性[6]，發病率逐年上升[7]。其不僅影響患兒的人際交往與溝通能力，還容易共患精神發育遲滯和焦慮障礙等疾病。孤獨癥的治療以教育及行為干預訓練為主，目前尚無有效的治療藥物，在患兒出現相應的行為或情緒異常時會選擇使用精神藥物，但長期服用可能會帶來很多藥物不良反應。中醫對孤獨癥有著獨到的見解，認為其病因為先天不足，病機為神弱智虧。從五神藏辨證體系來看，腎為先天之本，腎主志，負責貯存信息，心為五臟六腑之大主，能統魂魄意志，主導人體言語輸出、思維決策等，因此孤獨癥與心腎關系最為密切。若腎志不足，心神不得充養，心神虛弱，監控、評估和整合信息的能力受損，患者的言語理解和運用能力下降；心神虛弱，氣血不能上養于口舌，表現為言語發育遲緩或不發育；心神虛弱，決策輸出異常，不能阻止多余信息的輸出，表現為刻板、重復言語或行為。另外，孤獨癥常伴有的焦慮、沖動等情緒問題，也是由于心神不寧，對腎志和肝魂的調節功能下降所致。近年來，不斷有學者運用中醫療法對孤獨癥進行探索。有研究發現，生姜、黃芪、白果、積雪草、石菖蒲等中草藥具有抗氧化活性和潛在的神經保護作用，有助于緩解自殘、攻擊性、重復性和刻板行為以及注意力不集中、活動過度和睡眠障礙等癥狀[8]；中藥湯劑和針灸均能顯著改善兒童自閉癥評定量表得分，且安全性較高[9-10]。

1.2注意缺陷多動障礙注意缺陷多動障礙又稱多動癥，主要表現為注意力分散，不分場合的過度活動，情緒沖動，伴有不同程度的認知障礙和學習困難。其平均患病率為5%，男女比例為(4～9)∶1[11]。多動癥起源于兒童時期，通常會持續到成年，且隨著年齡的增長，共患其他精神障礙的概率也明顯增加，不僅嚴重影響患兒的身體健康、學習、社交和就業，也給家庭和社會造成沉重負擔[12]。多動癥治療以西藥為主，常用的有哌甲酯和安非他明。但用藥過程中患兒可能會出現食欲抑制、睡眠障礙、心境不穩、中毒等各種不良反應，長期應用可能會影響患兒的生長發育[13]。中醫將多動癥歸納為“臟躁”“失聰”等范疇。從五神藏辨證體系來看，注意缺陷多動障礙的核心癥狀包含注意力缺乏和多動兩個方面，以注意障礙為主的核心病機為腎精虧虛，病位在腎，采用益腎強志的治法；以多動-沖動為主的類型，其病機與“腎志虧虛，心神浮越”有關，病位在心、腎，采用益腎定志、清心安神的治法。有研究發現，中藥熟地黃通過逆轉皮質結構異常對注意力缺陷多動障礙患兒的沖動過度和學習、記憶障礙有治療作用[14]。中藥靜寧顆粒對多動障礙模型大鼠行為具有一定的干預作用，模型大鼠的自主活動顯著減少[15]。

1.3抽動障礙抽動障礙是以不自主的肌肉運動和(或)發聲抽動為特點的一種慢性神經精神障礙，包括短暫性抽動障礙、慢性運動性或發生性抽動以及抽動穢語綜合征。疾病始于兒童時期，到成年可能會有所改善[16]，男女發病比例為4.4∶1，平均發病年齡為6.4歲，51.7%的患者有家族史[17]。抽動穢語綜合征是抽動障礙中最復雜、最嚴重的一種類型，可不同程度地損害和干擾患兒的身心發展與認知功能，影響社會適應能力，甚至有可能致殘。支持、教育和心理治療是其主要治療方法，當患兒伴有身體不適，學校及社會適應功能受到影響時，才會選擇藥物治療。有專家建議使用α腎上腺素能激動劑或抗精神病藥治療患兒的情緒和行為障礙，但藥物治療可能會帶來很多不良反應[16]。中醫將抽動障礙歸納至“肝風”“慢驚風”“抽搐”等疾病范疇，病機為脾虛肝旺。從五神藏辨證體系來看，脾主肌肉四肢，亦起中樞執行功能，負責儲存記憶；肝主筋，肝魂負責提取和轉輸信息。若脾氣虧虛，不能運化水濕，水濕凝聚為痰，痰邪擾動頭面、四肢，就會出現口角及四肢不自主抽動，注意力不集中；脾氣虧虛，累及肝臟，肝郁化熱，熱極生風，肝風上擾頭目，患兒會出現眨眼、皺眉、聳鼻、嘟嘴等癥狀；肝主筋，筋脈拘急則會出現聳肩、甩臂等動作。現代研究已證實中草藥在改善抽動障礙方面的有效性，并認為單純中藥和中西醫結合治療均能有效改善抽動障礙患兒的抽動發作[18]；動物實驗和藥理試驗發現，中藥通過促進多巴胺的代謝，降低紋狀體中多巴胺的含量，增加5-羥色胺2A受體的密度和血清中高香草酸的含量以及減少紋狀體中多巴胺D2受體的信使RNA表達，從而有效抑制刻板印象行為和抽動穢語癥狀[19-21]。

2 青少年期精神心理的中醫藥防治

青少年是由兒童向成人轉變的過渡時期，在生理、心理、學習、生活、社交等多個方面均面臨著重要改變。家庭教育和校園環境對青少年影響尤為突出，可能會對其心理健康、人格發展和生活學習產生長期影響[22]。全球流行病學數據調查發現，多達20%的兒童和青少年患有致殘的精神疾病，其中自殺是青少年的第三大死亡原因，且50%的成人精神疾病均在青春期發作[23]。在青少年精神障礙中，情緒障礙及精神分裂癥是對青少年精神心理影響較大的疾患。

2.1情緒障礙青少年情緒障礙包含多種疾病，如抑郁癥、焦慮癥、惡劣心境等，但青少年的情緒表現形式與成年人不同，有時不易察覺與辨別，只有當疾病加重影響到學習和生活時，才會引起重視。抑郁障礙以情緒低落、興趣減退、精力下降為主要表現，并伴有認知和行為的改變。一項調查顯示，美國青少年重度抑郁癥的終身患病率和12個月患病率分別為11.0%和7.5%，女性患病風險為男性的 2～3倍[24]。抑郁障礙容易合并其他情緒問題，常見的為焦慮癥、物質濫用以及較高的自殺風險。因此，一旦發現抑郁焦慮后，必須及時治療，以防止發展為難治性抑郁或合并其他并發癥。西醫將選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑作為青少年抑郁、焦慮的一線治療藥物，但明顯的副作用在一定程度上限制了其臨床應用。中醫在治療焦慮抑郁癥方面積累了很多經驗。常用的越鞠丸、四逆散、逍遙散等均是治療抑郁癥的有效方劑。現代藥理學和實驗動物學也證實了其療效。有研究發現，逍遙散通過下調大鼠海馬中的腫瘤壞死因子-α、蛋白磷酸酶2A，減少慢性應激誘導的α-突觸核蛋白，從而發揮抗焦慮作用[25-26]。四逆散通過激活海馬磷脂酰肌醇-3-激酶/蛋白激酶B/哺乳動物雷帕霉素靶蛋白復合物1信號通路級聯反應來改善海馬神經元損傷，從而發揮抗抑郁作用[27]。

2.2精神分裂癥前驅期精神分裂癥是病因未名的重性精神疾病，涉及認知、思維、情感、行為等多方面精神活動異常。疾病起源于青少年時期，男性發病年齡高峰段早于女性，終身患病率為1%[28]。精神分裂癥屬于慢性致殘性疾病，反復發作導致疾病不斷惡化，最終有可能導致患者喪失全部社會功能。精神分裂癥起病隱匿，在典型的幻覺及妄想出現之前，患者可能會有一些不尋常的言行，即精神分裂癥前驅期階段。前驅期是指從出現不太明顯的精神行為異常到精神行為異常達到疾病診斷標準前的一段時間[29]，患者可能會在思維、情感、認知和行為等方面出現輕微異常，但卻是一種將病或欲病的“未病”狀態，雖然已經具備了疾病的部分特征，但由于核心癥狀不明顯，嚴重程度不足，持續時間短，不滿足診斷標準，因而不能被診斷為精神分裂癥[30]。事實上前驅期已經開始對人體神經發育產生影響。有學者嘗試采用Omega-3脂肪酸對精神分裂癥前驅期的人群進行干預，或是選擇小劑量抗精神病藥物來改善前驅期的異常癥狀，但由于倫理問題一直未予認可[31]。中醫五神藏理論和“治未病”觀念對于精神分裂癥前驅期的治療有深刻的指導意義。精神分裂癥前驅期核心癥狀為認知損害，“腎志”與記憶力、智力、專注力、注意力等認知功能有著密切關系，因此將認知功能的損害定位在腎，根據“腎藏精，精舍志”觀點，認為認知功能的改變與腎精、腎陰有密切聯系；另一個特征為患者會有一些輕微的陽性癥狀，如妄想。“肝魂”負責對信息進行加工處理，因此將陽性癥狀定位在肝，由于肝魂對信息處理能力下降，對自身和外在的環境不能做出正確的判斷，使得多余的信息進入到意識中，從而產生了妄想。因此，精神分裂癥前驅期的核心證候為腎虛肝旺，可選擇益腎平肝法進行早期干預，治療用藥重點包括生地黃、熟地黃、山茱萸等滋補腎陰、腎精之品。

3 成年期精神心理的中醫藥防治

成年期人的大腦發育已經成熟，行為方式、人格特征基本定型。人到中年需要承擔更多的責任，維持一定的社會人際關系，也將會面臨一系列生活變化，這些變化可能會嚴重影響人的身心健康，造成適應困難，引起精神緊張而導致各種精神疾病。成年期高發的精神疾病包括精神分裂癥、雙相情感障礙、抑郁癥、焦慮癥。

3.1精神分裂癥精神分裂癥在成年時期的發病以明顯的幻覺和妄想為主，患者可能會經歷多次反復發作，需要服用多種抗精神病藥物來控制病情，長期服藥可能帶來相應的藥物不良反應。現代中醫治療精神疾病不能按照內科以軀體癥狀為主的辨證方法，需要根據疾病的核心癥狀，找準核心病機來辨證。五神藏辨證體系就是在這種辨證理念上發展起來的，它突破了傳統辨證方法的束縛，為認識和治療精神疾病提供了新思路、新方法。根據五神藏辨證理論內涵，認為腎虛肝旺是精神分裂癥的核心病機。其發作期多源于肝魂妄動，但腎精、腎陰虧虛的本質沒有改變，故仍需要選擇益腎平肝法治療；衰退期是脾腎陽虛的表現，因此在益腎平肝的基礎上還需兼顧脾腎之陽。

除治療疾病外，中藥在改善抗精神病藥物引起的不良反應方面也起重要作用。由于抗精神病藥物治療靶點的選擇性和專一性不強，其在治療精神癥狀的同時，對和精神癥狀無關的腦區與軀體也產生了一定影響，所以出現了各種各樣的不良反應[32]。常見的不良反應包括口干、便秘、心慌、頭痛、代謝綜合征、月經紊亂或閉經，Q-T間期延長、心源性猝死、遲發性運動障礙。由于現代藥理學發展水平的限制，臨床對于上述不良反應尚缺乏有效的治療措施，大部分醫師選擇讓患者逐漸耐受藥物，只有在出現嚴重不良反應、達到西醫臨床診療程序時才會進行相應處理，但處理的方法也可能會影響疾病的穩定性。中醫以軀體癥狀的調理為主，經過數千年醫療實踐的總結，積累了大量治療口干、便秘、閉經、肥胖的臨床經驗，部分方法已經應用于現代臨床實踐中。有學者發現，芍藥甘草湯、通竅活血湯可用于治療抗精神病藥物所致的高催乳素血癥，能有效抑制血清泌乳素的表達[33-34]。名老中醫王彥恒認為，抗精神病藥物不良反應是由于“藥毒”所致，“毒”是服用抗精神病藥物而產生的火、熱、痰、濕、瘀等病理因素[35]。這些病理因素首先會侵襲脾胃，繼而侵犯肺肝，逐漸累積心腎，日久形成瘀毒侵襲腦絡。治療時要進行分期論治，如“藥毒”早期以清熱解毒為主，重在調理脾胃；“藥毒”發展期以滋陰養血為主，需要兼顧五臟；“藥毒”晚期活血通絡以治腦，需要以益腎養腦為根本法則。

3.2雙相情感障礙雙相情感障礙是精神科常見的慢性、重性精神障礙，主要發病于成人早期，臨床特征表現為既往有躁狂發作或輕躁狂發作，又有抑郁發作。其病程多反復、遷延，具有患病率高、復發率高、致殘率高、病死率高和共病率高的特點。目前，雙相障礙的治療以情感穩定劑和抗精神病藥物為主。中醫將雙相障礙歸納為“郁病”或“狂病”范疇，認為其發病原因與自身先天稟賦和外界環境皆有密切關系。從五神藏辨證體系來看，雙相情感障礙的核心癥狀是情緒的兩極性，核心病機為陰虛陽亂，臨床可分別表現出陰虛陽亢的躁狂發作、陰虛陽郁的抑郁發作和陰虛為主的陰陽相對脆弱平衡的穩定時期，其中陰虛的本質貫穿始終。雙相情感障礙的主要病位在腎和心，以養陰調陽法治療，治療的原則為“養陰調陽、以平為期、以穩為要”，具體的方法還需根據患者所處的狀態論治[36]。

4 老年期精神心理的中醫藥防治

隨著中國進入老齡化社會，老年人情緒障礙的發生率也在增加。老年人可能在某些生活事件發生后，或面臨重大健康問題[神經和(或)心血管疾病、關節炎、癌癥、營養不良]后，發展為情緒障礙。但情緒癥狀常與器質性疾病并存，會在一定程度上掩蓋精神癥狀，因此明確的診斷和合理化的治療是老年精神疾病治療的關鍵[37]。

4.1老年抑郁癥老年人抑郁癥患病率較高，但是老年人的情感障礙常被身體疾病掩蓋，不良情緒使軀體障礙的病程進一步惡化。老年抑郁癥通常僅表現為軀體癥狀、認知改變和假性癡呆，通常不存在典型的抑郁情緒癥狀。老年抑郁癥不僅使患者的總體身體狀況惡化，而且常常導致自殺，還會增加發病率和死亡率[38]。有調查發現，中國老年人抑郁癥患病率為2.7%，12個月內患病率為2.3%，終身患病率為2.8%，且女性明顯高于男性[39]。老年抑郁癥的治療以西藥為主，但由于老年人罹患軀體疾病已經服用了多種藥物，這會在一定程度上加重患者服藥的負擔，因此越來越多的人尋求中醫的幫助。中醫認為，老年抑郁癥的核心病機為陽氣郁遏。腎陽為一身陽氣之根本，年老肝腎虧虛，精髓化生不足，腎陽虧虛，溫煦、推動、振奮作用減弱，陽氣不能上升營養元神，腦神失養，而表現為精神萎靡，記憶力減退、疲乏、失眠或嗜睡，情緒低落，興趣降低。溫陽開郁是其治療大法，臨床可用的有效方劑有交泰丸、四逆散等。然而，由于老年人身體虛實夾雜，故應做到補而不偏，攻而不傷，補中有瀉，瀉中寓補[40]。

4.2阿爾茨海默病癡呆癥最常見的病因為阿爾茨海默病，這是一種日益嚴重的全球性健康問題，對個人和社會均有重大影響，是老年人殘疾和死亡率的主要原因。據統計，阿爾茨海默病在65歲以上人群中患病率為10%～30%，發病率為1%～3%[41]。癡呆最常見的表現為記憶進行性遺忘，伴有不同程度的人格損害。對于癡呆，目前沒有特效的藥物治療，雖然部分益智藥物短期內能改善患者的癥狀、延緩其進展，但長期療效并不明確。大腦神經發育的減弱是癡呆的主要原因之一，因此調節海馬神經的發展有助于治療癡呆。據報道，中藥姜黃、人參、丹參、白果具有調節海馬細胞增殖和改善認知功能的作用，可通過激活多種信號途徑調節成人海馬神經發生的過程，進而改善與癡呆相關的癥狀[42-43]。中藥補腎益髓方能改善腎虛髓虧型癡呆患者的臨床癥狀，在一定程度上改善患者生活質量[44]。

5 小結

結合五運六氣理論、體質辨識理論及人格理論，中醫在精神心理疾病的預防、預后及康復方面有一定優勢。人體以氣血陰陽為物質基礎，陰陽稟賦的不同，決定了人體在受到外界環境因素的刺激后是否發病，發展為哪種疾病、哪種證型。如典型太陽人體質類型為平人質、陽熱質，具有“好言大事”“自用”等表現，最大特點為外以避邪，臨床可能表現為精神飽滿、體力充沛，這類人可能更易罹患躁狂癥[45]。此類人的缺點為沖動、易怒、任性，因此平時養生應注意調節情緒，少發怒，控制行為。五運六氣具有推演功能，不僅能根據患者出生日期推測其運氣稟賦，還能根據當下運氣推測自然界運動規律，兩者結合能分析不同運氣稟賦的患者在同一時間病情波動的可能性和病情波動的特點，從而實現個體化、精準化的疾病預測[46]。如在“陽明燥金、太陽寒水、太陰濕土”來臨時，陰盛體質的患者較易抑郁發作；在“厥陰風木、少陰君火、少陽相火”來臨時，陽盛體質的患者較易躁狂發作，因此在這兩個時間應結合患者情緒、行為、睡眠等變化，及時調整治療方案[47]。另外，調攝情志還要順應自然界四時的變化，做到“天人相應”。如春天是萬物生發的季節，需要晚睡早起，伸展腰身，使情志得以宣發開來，如果違背了春天的時令規律，人體的少陽之氣就不能煥發生機，肝氣內郁而引起病變，這就是為什么在春季更容易罹患抑郁障礙。因此，在春天應該多進行戶外活動，保持心情舒暢，避免情緒過度波動。