青光眼濾過術對眼部結構影響的研究進展

張行，吳迪，閆永鈦，關立南

(哈爾濱醫科大學附屬第一醫院眼科，哈爾濱 150001)

青光眼是世界范圍內最常見的致盲原因之一，近年來患病率呈上升趨勢[1]。由于青光眼對視神經造成的損害不可逆轉，因此早期診治尤為重要。目前對于藥物、激光治療未能控制眼壓的原發性閉角型青光眼，臨床使用較為廣泛的術式為青光眼濾過術[1-3]。青光眼濾過術是通過在局部制作一個由鞏膜至結膜下的新通道，以此引流房水，房水經過濾過道至結膜下形成濾過泡，之后被結膜淋巴管吸收，從而起到降低眼壓的作用。術后功能型濾過泡長期穩定存在是青光眼濾過術成功的關鍵。裂隙燈下濾過泡分為四型：Ⅰ型(彌散型)，呈彌漫微囊狀隆起，半透明，表面貧血；Ⅱ型(囊狀型)，呈薄壁大囊狀隆起，顏色蒼白扁平；Ⅲ型(包裹型)，局限隆起，泡壁厚，表面充血；Ⅳ型(缺如型)，濾過泡扁平，與鞏膜粘連，表面充血。其中Ⅰ型和Ⅱ型屬于功能型濾過泡，Ⅲ型和Ⅳ型屬于非功能型濾過泡[4]。術后局部形成的濾過泡隆起于眼部，這種非生理性隆起的濾泡會對眼部相關結構造成一定影響，可能會導致局部淚膜不穩定，從而造成患者眼表感覺異常，還可能牽拉角膜，導致角膜屈光率發生改變，甚至影響前房、房角、晶狀體等結構，導致患者術后視力出現波動。現就青光眼濾過術后眼部相關結構的改變予以綜述。

1 對淚膜的影響

臨床中，青光眼濾過術后有較多患者主訴干澀、局部異物感等不適癥狀。通過隨訪青光眼濾過術后患者發現，與術前相比，角膜熒光素染色評分增加，淚膜破裂時間縮短，淚液分泌試驗值減小，下瞼中央淚河高度降低，且術后1個月相關系數均未恢復[5-6]。在隨訪過程中還發現，部分患者的濾過泡形成過于陡峭，而濾過泡的高度與淚膜破裂時間呈明顯負相關，與角膜熒光素染色呈正相關，濾過泡的高度越高，局部淚膜破裂越嚴重，患者干澀感越明顯[7-9]。這可能是因為局部形成高度隆起的濾過泡干擾了眼瞼的瞬目功能，致使淚膜分布不均,進一步導致淚膜相關系數變化。局部陡峭濾過泡的形成考慮可能與術中使用抗代謝藥物有關，高濃度的藥物易在濾過泡中央形成無血管區，并逐漸被四周新生血管產生的瘢痕化影響，喪失了引流房水的效果，在一定程度上減小了引流面積，使部分房水潴留在濾過泡中，促使濾過泡增大，導致角膜夾角更趨于銳利[10-11]。因此，術中應控制代謝性藥物使用的濃度和時間、促進扁平功能型濾過泡形成。Sagara等[12]研究發現，術后瞼板腺密度評分較術前降低，上眼瞼濾過泡接觸區和非接觸區均有明顯的瞼板腺口損傷，且接觸區的損失更為顯著，瞼板腺開口損傷數與淚膜破裂時間呈負相關，當瞼板腺開口減少時會使淚液中脂質層減少，導致淚膜不穩定，出現角膜干燥及角膜上皮細胞缺損。

研究發現，濾過泡與角膜相接處會形成與濾過泡相關的微囊和小凹結構，此結構可能由于術中使用抗代謝藥物后對局部角膜上皮造成損害，使部分房水潴留于角膜上皮下形成，這種微囊結構與角膜熒光素染色呈正相關[11，13]。濾過泡組織中正常杯狀細胞的密度減小，異常杯狀細胞的分布與微囊的位置相對應，異常杯狀細胞會引起黏蛋白5AC分泌減少。杯狀細胞可分泌黏蛋白，而黏蛋白5AC參與了淚膜的構成及眼表的防御，因此微囊結構的存在也會影響淚膜的穩定時間[14-15]。此外，研究證實，隆起陡峭的濾過泡局部杯狀細胞的密度小于平坦彌散型濾過泡[16],因此術后形成扁平彌散的功能型濾過泡能減少杯狀細胞的損失。手術過程中保持動作精細也至關重要，在做角結膜切口時易對結膜杯狀細胞及角膜緣干細胞造成損害，從而導致黏蛋白分泌降低，影響淚膜穩定[6]。

淚液滲透壓也是維持淚膜穩定的重要因素，當淚液滲透壓升高時，眼部會出現明顯異常感覺，導致干眼癥及其他眼部炎癥的發生。Lee等[17]通過檢測使用抗青光眼藥物以及青光眼濾過術后患者的淚液滲透壓發現，術后患者的淚液滲透壓較術前升高。但對于術后淚液滲透壓升高的機制還需要進一步研究，可能與術中使用抗代謝藥物或局部濾過泡相關。

2 對角膜的影響

青光眼濾過術后較多患者會出現明顯的視力波動，而導致視力改變的原因尚待進一步研究。Abolbashari等[18]報道，青光眼濾過術后1周患者的視力發生顯著變化,大致表現為輕度近視。針對角膜曲率進行研究發現，術后早期部分患者上方角膜較術前平坦，而下方角膜變陡，因而整體屈光表現為順規性散光，之后逐漸轉變為逆規性散光，且角膜散光的變化與眼壓明顯相關，術后眼壓越低，順規性散光越大，而這些變化在術后1個月時最為明顯，3個月后開始恢復，術后6個月才趨向穩定[19-21]。因此考慮角膜屈光力的變化與術后眼壓相關，此外結膜切口、角膜緣縫線、鞏膜瓣縫線的數量和強度、燒灼后組織收縮等因素也可能影響角膜屈光力。楊家干和曹譽[22]通過對制作三角形、矩形及舌行鞏膜瓣行濾過手術患者的角膜屈光力進行研究發現，鞏膜瓣形狀對術后角膜屈光力有影響，其中三角形鞏膜瓣術后角膜屈光系數改變較小，恢復較快。恢復較快的原因考慮是三角形切口對位標志明顯不易錯位，縫合后受力均勻，且縫線數較少，可最大程度減少因縫合受力不均及縫線牽拉造成的角膜散光，因此術中鞏膜瓣縫線過多或過緊也會對角膜屈光力造成一定影響[22-23]。此外，術中制作鞏膜瓣時易侵襲角膜邊緣組織，術后形成的濾過泡下界可能發生下移，并進入到角膜緣區域，加上濾過泡本身隆起于眼表，對角膜組織亦形成牽拉張力，使角膜自身對稱性及規則性發生變化[23]。

部分行青光眼濾過術的患者術后角膜內皮細胞會發生變化。通過隨訪行青光眼濾過術后1年以上的患者發現，患者內皮細胞密度呈持續下降趨勢，直至術后1年內皮細胞的密度仍低于術前，其降低的原因考慮與高眼壓直接引起的角膜內皮細胞損傷、術中或術后虹膜角膜間的接觸、眼前段炎癥反應以及抗代謝藥物的使用相關[24-25]。因此,術后不僅僅需要隨訪眼壓，還應隨訪角膜內皮細胞數，當內皮細胞數值過低時，及時干預治療，防止術后出現角膜內皮失代償，嚴重影響患者的現存視力。

3 對房角的影響

青光眼濾過術局部重建了新的濾過通道，房水避開經典的循環途徑，經濾過泡最后被結膜吸收，當房水長期不通過房角和Schlemm管引流后，術后遠期房角相關結構是否會發生變化仍然未知。部分學者懷疑術后Schlemm管會塌陷，主要因為術后創建了阻力較小的濾過道，同時消除了橫跨小梁網的驅動壓力[26]。但使用頻域光學相干斷層成像技術對青光眼濾過術后房角結構進行分析發現，Schlemm管的直徑和平均面積較術前顯著增加，房角開放距離750 μm較術前增寬，Schlemm管平均管徑與房角開放距離750 μm存在明顯相關性，且擴張程度與術后眼壓下降程度相關[26]。考慮Schlemm管面積增大可能與術后眼壓下降程度及瞳孔阻滯解除有關。此外，使用眼前節光相干斷層掃描研究患者前房角形態發現，術后2周光學相干斷層成像測量的鞏膜突角、房角開放距離、房角隱窩面積和虹膜小梁空間面積的房角相關系數均明顯增加[27]。對于房角系數的開放考慮與青光眼濾過術后瞳孔阻滯減輕、虹膜上方房水壓力梯度變化以及睫狀體旋轉相關。上述研究結果雖然可以說明青光眼濾過術后房角有一定程度的開放，但受隨訪因素的限制，對上述指標的穩定時間以及具體原因還需要進一步研究證實。

4 對前房及眼軸的影響

人工晶體的度數預測與眼軸長度(axial length,AL)、前房深度(anterior chamber depth,ACD)、角膜曲率等測量指標相關。對于青光眼濾過術是否會引起AL和ACD變化，有研究通過對行青光眼濾過術患者進行長達1年以上的隨訪發現，術后AL、ACD較術前減小，角膜曲率較術前增大，相關參數的變化在術后1周時較為顯著，術后1個月開始逐漸恢復，直至術后6個月才趨向穩定[28-30]。Husain等[31]進一步研究了術后眼壓變化與ACD和AL的關系，結果顯示，眼壓每降低1 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，ACD減小0.02 mm，AL減小0.01 mm，且針對AL和ACD的生物測量方式中，角膜壓平式測量的準確度低于非接觸式測量法。AL和ACD的變化考慮除受術后低眼壓的影響外，還可能與術前高眼壓、代謝藥物的使用、角膜水腫及角膜遲滯等因素有關。有報道顯示，當AL變化1 mm時，人工晶體度數的測量誤差可達2.5～3.0 D[32]。行青光眼濾過術治療白內障時，為使白內障術后達到最佳的屈光效果，應建議患者至少在青光眼濾過術后6個月再考慮行白內障手術，且計算人工晶體度數的AL應以行青光眼濾過術前的有晶體眼的眼軸為準，測量方式也應盡量選擇非接觸式測量法，同時多次測量，以減少青光眼濾過術對白內障屈光預測的影響。

5 對晶狀體的影響

眾所周知，各種手術創傷以及激素類藥物的使用均會加快晶狀體的混濁，因此青光眼濾過術后白內障的進展也成為術后患者視力下降的第二大原因。研究顯示，青光眼濾過術后核性白內障的形成進展較為常見[33]，核性白內障形成時易誘發老年患者的近視改變。目前造成術后晶體混濁的發病機制尚未明確，考慮可能與以下幾個方面有關：①術后眼壓異常會引起晶體混濁。當眼壓過高時會使晶狀體發生營養代謝障礙，從而造成晶體混濁，術后長時間低眼壓易造成前房恢復延遲，導致角膜與晶體接觸，加快晶體混濁。一般術后前房恢復延緩>9 d時，晶狀體多發生混濁,故前房形成延遲應在1周內積極采取措施。②術后前房炎癥反應、眼球血管膜血管反應也可能會引起晶體混濁。③術中抗代謝藥物可經角結膜切口或通過濾過泡少量進入前房，其對晶狀體上皮細胞具有一定的毒性作用，可能也會加重晶狀體的混濁，因此術者應嚴格把控抗代謝類藥物的濃度及使用時長。④隨訪發現，有濾過泡的患者晶體混濁發生率較無濾過泡者高,可能是因為濾過作用過強時易導致房水動力學改變，局部形成層流，促進鈣鹽沉積，加重晶體混濁,且房水流速異常易加快核性白內障的進展，同時房水生成減少亦會導致晶狀體營養傳輸障礙，可能也會加重晶體混濁[34-36]。因此，為防止術后早期眼壓過低，前房過淺，房水動力學改變，可以考慮在術中制作薄而大的鞏膜瓣[37]，同時聯合可調節性縫線控制眼壓，防止濾過過強，保持房水循環穩定，維持功能型濾過泡，從而延緩術后白內障的進展。

此外，當晶狀體厚度增加時，其位置可能發生前移，導致前房變淺，瞳孔阻滯，從而誘發青光眼。而針對青光眼濾過術是否會使晶體厚度發生變化的研究較少，黃勝等[38]通過研究30例青光眼濾過術后患者的眼部結構變化發現，術后晶體的厚度以及晶體的相對位置較術前無明顯差異。但上述研究樣本量較少，因此未來還需要進一步驗證。

6 展 望

青光眼濾過術后眼部結構會出現相應變化，首先淚膜的不穩定會使患者術后出現眼部干澀，因此術前應對患者眼表情況進行常規評估，以便術后隨訪對比；術后早期可聯合使用類固醇藥物及人工淚液，促進局部角膜上皮生長，控制炎癥反應，加快淚膜恢復，也可佩帶角膜繃帶軟鏡，既能保護局部的濾過泡，也能減少患者眼部不適感。其次角膜屈光及眼軸改變，提示患者術后配鏡至少推遲到術后3個月，行白內障手術至少推遲至術后6個月。目前相關研究結果還存在不足，如房角相關參數增加的穩定時間并未有進一步報道；此外關于術后角膜內皮細胞減少的控制方法及穩定時間的研究過少，術后晶體厚度、濾過通道高度遠期是否會出現相應變化也需要進一步探究。深入了解青光眼濾過術后眼部結構的變化，有助于減少青光眼濾過術后并發癥的發生。