有關責任倫理幾個問題的認識

杜治政

近些年來，責任倫理引起了我國倫理學界的關注，但對責任倫理的理解有所不同。本文擬就其中的幾個問題談談筆者一些認識。

1 對責任倫理的理解

目前，對責任倫理的認識有不同的看法。一種看法是從一般工作角度研究責任；或如德國倫理學家漢斯·倫克(Hans Lenk)所說的任務責任和角色責任。任何一項工作都是由一定的組織和個人實行的，那么這個組織和個人就要對這項工作承擔責任。所謂承擔責任，就是要對此項工作的結果負責，是否完成任務？是否達到預先設想的目標？如果說沒有，就要追究責任。目前實行的干部問責制，就是從工作的后果來追究執行者的責任。一件工作的后果涉及多個側面，有經濟的損失，有對人民利益的侵犯，有對法制的破壞，有對社會、公眾形象的玷污，有對干部的腐蝕，等等。這其中包括倫理后果或這種后果的倫理性質。另一種看法是追究工作的倫理責任。倫克在其《技術力量論對倫理的挑戰》《權力與技術的可行性》《技術與倫理》《應用倫理導論：責任與良心》等著作中論述了技術的責任倫理，他的責任倫理區分了科學技術人員和科學工作者的內在責任與外在責任；區分道德責任與法律責任；區分不同層次的責任類型；探討了共同責任的分配，因而構成了責任倫理較為完整的體系[1]。這是就各種工作和任務的結果考察倫理責任的研究。我國有的學者認為：“當今醫學價值迷失與責任困境自然不可避免地被凸顯。僅站在道德主義的立場來譴責或痛心于價值危機或信仰的失落還不足以解決現存的醫學危機，因此還需要進一步深刻分析現代醫學的價值處境。運用‘責任倫理’的理論與方法，可能開啟一條思路。”[2]這也是從倫理角度來追究醫學價值危機，也是對責任倫理的理解。第三種對責任倫理的認識，是探究倫理原則、規范執行的責任。某種倫理原則、規范，其執行的結果是否達到或偏離了預期目標，探究其原因和完善之道。此種對責任倫理的理解，將責任倫理鎖定在“倫理”這個范圍，探究倫理原則、規范執行后果的責任。例如，國內某三甲醫院的倫理委員會對該院2013年～2017年的285個科研項目進了倫理審查，通過了238個，其中47個項目因提供倫理審查的材料不全、研究脫離倫理委員的監督、不及時報告科研中發生的不良事件、阻礙倫理委員會的倫理監督等原因未獲通過[3]。這是一個典型的對執行倫理原則、規范追查倫理責任亦即倫理后果的案例。

這種對責任倫理的界定是：責任倫理指人們在履行倫理原則和規范的行為過程中對他人、對社會所承擔的責任。責任總是植根于社會關系中的，具有鮮明的實踐性。責任倫理是研究倫理行為主體在履行倫理原則、倫理規范實踐的后果所承擔的責任。倫理責任包括執行倫理規范和不履行倫理規范的責任，也包括履行倫理規范但效果不好的責任。近年發生的對賀建奎基因編輯嬰兒事件的調查及處理，就是對不履行倫理規范的倫理責任的追究。這種對責任倫理的界定，是將責任倫理作為實踐倫理中不可缺少的環節看待的，是作為整個倫理實踐和倫理建設中的一個重要組成部分看待的，它是整個倫理建設中的重要課題。對于倫理學自身而言，它具有更為重要的意義。本文也旨在集中就此進行討論。

責任倫理也可理解為倫理的責任。倫理責任是道德主體出于對倫理的選擇，是對其履行倫理原則、規范后果的責任反思，是倫理所規定的責任，它有別于法律責任；倫理責任是指倫理的責任，是指特定的倫理原則、規范本身應該承擔的責任，應該對他人、對社會發生的影響，不是指主體所承擔的對提高社會倫理道德水準的責任，也不是指主體承擔工作的社會責任；是責任主體對于社會關系中道德責任把握和道德認識，是倫理主體自愿承擔的責任，它首先是內生的[4]，是主體的自我控制，包括道德集體的自我控制，因而倫理責任是道德自律的集中表現，是倫理信念的必然升級。一個不承擔責任后果，不對自身行為負責的倫理主體，不是真實的，而是虛偽的倫理主體；倫理責任是道德人格的塑造。一個人或一個集體對道德責任的追究過程，就是對其人格的塑造的過程。道德人格的高尚與否，不僅在于倫理主體對道德的認知和接受，更重要在于對其本人道德行為后果的道德責任的檢討。一個人的道德人格就是本人一連串的道德責任的選擇、踐行和承擔。倫理主體對倫理責任關注的意義在于：不僅僅是限于檢查某一倫理行為的后果，而在于培養崇尚道德的人或集體；主體對于倫理責任的承擔，就意味著對道德目標和道德價值的堅守；主體對于倫理責任的承擔，同時也是養成自己良好的道德品質的通道。

2 著眼于倫理效應

責任倫理要解決的問題主要不是理念上的責任，不是主觀意圖的責任，這種責任在倫理原則、規范設計中已經有所考慮，責任倫理要考慮的是實踐中和實踐后發生的責任問題，如何研究和追究這種倫理的責任？唯一的著眼點是從倫理效應著眼，是從倫理原則、規范執行產生了什么效應著眼。因為只有從實際發生的效應著眼，才能看出倫理原則、規范的作用，才能判斷倫理責任是否落實和到位，因而落實責任倫理必須關注倫理效應。

倫理效應是指人們在實踐美德、倫理原則、倫理規范、倫理規則等言行過程中對他人、對社會、對工作所起的效果和反應。倫理學，歸根結底是要為實踐服務的；倫理原則、倫理規范不進入實踐階段，或者進入實踐而不發生或少有效果和反應，都是沒有意義的；因此，對倫理效應的研究，是醫學倫理建設不可缺少的環節。這些年，我們在醫學倫理建設方面做了大量工作，也取得了很大的成績，特別在科研倫理審查方面。但總體來說，倫理建設的成效并不是顯著的。我們重視了倫理原則、規范、規則的制訂，但卻忽視了這些原則、規范、規則的效應檢查與思考，倫理效應沒有提到日程上來，醫學倫理建設系統工程出現了空白。

倫理效應有正效應和負效應之分。盡管經過論證的倫理原則、倫理規范和倫理規則是正確的，但在實踐過程所產生的效應，并非都是正面的，也可能是負面的，或者說是少有效應的。倫理的正效應表現為：促進生產力的發展、發展和完善社會關系、創造高一級的道德形態并為其提供新的精神特質；倫理的負效應表現為：腐蝕公共善、加劇人的異化、有礙社會和諧和造成自然的異化[5]。倫理的此種正負作用在醫療實踐中隨處可見。例如，尊重患者自主權這個重要而正確的倫理原則，其實踐的效應，并不都是正面的，在不少情況下，沒有達到預先設定的目標，甚或起了不好的作用。一些醫院，簽訂知情同意書，已經成為醫生和醫院的保護傘，而對某些患者來說，則成為了他們的生死狀。以對患者生命和健康尊重為前提的知情同意書，沒有起到密切醫患關系的作用，甚或拉開了醫患間的距離，增加了彼此的猜疑和對立。在中國當前醫師職業精神淡化和醫患彼此戒備的情況下，知情同意已經背離其初始的本意，在某種意義上說，知情同意是一把雙刃劍[6]。與知情同意權行使相連的代理同意、家屬同意、推定同意，有時也并未獲得好的效應。如家屬同意的實踐中，不少家屬同意并未體現患者的利益，有時甚至相反；倫理效應包括不履行倫理原則和規范的倫理效應。像賀建奎在編輯基因嬰兒中，就不遵守、不執行基因編輯的倫理規范，越過了基因編輯不能用于生殖的底線，其后果和效應是非常嚴重的，因而受到國內外同行的譴責，本人最后也逃不出國家法律的制裁。在討論倫理效應中，更多的情況是有正有負，是正多負少或負多正少，或者正負相當的情況。例如，試管嬰兒，盡管有的研究表明試管嬰兒存在某些易發疾病的情況，但其發病幾率低，由于它給失去生育或難于生育的夫婦帶來了希望，因而仍是受歡迎的，到2018年底，全世界的試管嬰兒已達800萬之多[7]。這是醫學倫理為醫學新技術開路最成功的一個案例，也即倫理效應最成功的案例。代孕技術盡管有學者力挺，四處呼吁，但由于大量的實踐表明，代孕技術存在明顯的正負效應，正效應是為一些失去生育能力的夫妻獲得子女，負效應是易引發因子女歸屬權問題的法律糾紛，特別是由此可能帶來倫理關系的紊亂，盡管一些國家對此已開綠燈，但更多的國家對此仍舉棋不定。由此可見，對倫理效應的觀察與研究，是研究和評價倫理責任的關鍵環節，也是倫理反思最實際和有效的途徑。為搞好醫學倫理的建設，我們應通過對倫理效應的研究，更好地落實責任倫理。

3 重視倫理沖突的研究和處理

倫理沖突是研究責任倫理不可回避的重要問題。不少倫理責任難以落實，倫理效應不佳，是倫理沖突造成的，也即一些倫理原則、規范在實踐中相互制衡、相互矛盾的情況造成的。正視和處理好倫理沖突，是提高倫理效應和落實責任倫理的重要一環。

什么是倫理沖突？倫理沖突是指倫理行為主體處于一種道德兩難的狀態，是指某一倫理原則、規范在實踐中與另外的某一倫理原則、規范發生矛盾的情況。由于倫理原則、規范在實踐中的互相撞車，致使不少倫理原則、規范難以落實，因而倫理效應不佳，倫理責任不能按事先的設想到位，倫理原則、規范處于虛幻狀態，這是當前責任倫理不能到位的重要原因。

但是，倫理沖突是倫理實踐中的一種常態，是倫理實踐中的本質性的組成部分[8]。這是因為倫理學是眾多倫理理論、原則、規范的一個集合體。這個集合體中各種理論、原則、規范在各自的論證、研究和討論時，彼此是不相關的，學者們根據各自的論證判斷它的是與非、善與惡，進而確定這些原則和規范的道德性；但是，當這些理論、原則、規范付諸實踐時，彼此的矛盾與沖突就顯現出來了。各種理論的自身的歷史和邏輯闡述是一回事，它們在實際應用中能否應對嚴酷的價值沖突的挑戰并最終解決道德問題則是另一回事。德國生命倫理學家薩斯(H.M.Sass)認為阿奎那早就注意到這一點。他在轉述阿奎那的見解時說：“對于總體規范的論證與指導應有別于這些規范在日常具體生活中的實際應用。實踐中總體規范應用的嚴格程度肯定比理論中的要低，因為在實踐中交織著許多原則，許多層面與勢力都必須得到相互的權衡。”[8]尊重病人自主權是一項重要的倫理原則，當一位病人行使自主權，要求保留嚴重損傷的左下肢而不同意截肢，但保留左下肢有可能危及本人的生命，自主權就與生命權發生沖突了[9]；一位孕婦難產，保留嬰兒的生命則可能危及孕婦的生命，而挽救孕婦的生命則難保嬰兒的生命，沖突又發生了；倫理的某一理論、原則、規范一般是針對定向的某種情形與實際，但任何人的實際生活是處于多種利益與需求的交互網絡狀態中，針對定向專一的某種原則、規范在應用于具體對象時，必然會與這種呈網絡狀態的利益關系某一方發生矛盾和沖突；特別是近百年來的科技進步把人類引向了一個充滿張力的時代，科技后果的不確定性，技術發明所蘊含的風險，迫使人們陷于一種根本不能想象的道德兩難決策的困境[8]。倫理的實踐不同于倫理論證，不宜將倫理的理論效應與倫理的實際應用效應混為一談。實踐中，倫理規范的應用比其理論的論證要嚴格很多，因為在實踐中總是交織著許多原則、許多不同的情境、許多不同勢力，而這些都需要相互權衡和協調。

倫理沖突存在道德悖論和道德沖突，有三種不同情況。消防隊員沖進失火的房間時發現雙胞胎躺在床上，因為環境和條件所限，只能救出其中的一個孩子，如何決策？先救哪一個？前面提到的難產的孕婦處于危急狀態，要保全孕婦的生命，胎兒可能窒息而死，如若挽救胎兒，則孕婦生命難保，保孕婦還是保胎兒也是這種沖突的例子。同一倫理問題(原則或規范)在應用于不同對象時發生了沖突，呈現出維護生命權的倫理原則自相矛盾的情況。德國學者薩爾邁爾(S.Sellmaier)稱這類沖突為“道德悖論”[8]。另一種倫理沖突的情況是“倫理差異”。如腦死亡標準，究竟腦死亡是從腦干死亡(如果將腦干死亡視為腦死亡的基本標準的話)開始就意味著死亡已經完成，還是死亡剛剛開始？認為腦干死亡就是人已經死了，從其身上摘取任何器官則沒有任何道德問題，并因其摘下來的器官可以救助他人的生命，因而可以認定是一種善行；如果認為腦死亡是一個過程，腦干死亡不意味人已經死亡，從其身體摘取器官的行為則是導致當事人死亡的原因，是一種侵害其生命權的犯罪行為。前者顯然有著功利主義的色彩，其著眼點是功利對其他人有益；后者顯然是義務論的思想的反映，其著眼點是個體價值的神圣性。倫理學家薩爾邁爾稱這類沖突為“倫理差異”，他認為：“倫理差異是指不同倫理理論的代表之間或者不同文化共同體成員國之間會出現的沖突。”[8]倫理沖突第三種情況是因不同倫理主體間奉行的倫理原則不同產生的沖突。如醫院奉行以謀利為先和醫務人員奉行將患者利益置于首位的原則所產生的沖突，就是這種不同道德主體奉行倫理原則的不同產生的倫理沖突。

倫理沖突究其實質來說，是利益沖突的一種特殊表現形式。無論是保孕婦還是保嬰兒，或者搶救雙胞胎中的哪一個孩子，都涉及利益關系。當前醫院和醫生應當將患者或者是醫院的利益何者置于首位產生的矛盾，更是實實在在的利益沖突。只不過倫理沖突往往戴上了倫理的帽子出現而已。

如何處理倫理沖突？有三種思路：一是明智原則。所謂明智，就是一種在實際的應用中對基于不同理論背景的道德規范進行比較和權衡，做出有序排列，最終實現有效選擇的能力。明智原則的要點，不是依據一種倫理原則，而且援引各種不同的理論類型進行比較和權衡。因為僅僅依據一種理論，既不能解決道德悖論，也不能解決存在倫理差異的倫理沖突。二是融貫主義原則。融貫主義(Kohaerentismus)一詞來自拉丁語cohaerere，意為“關聯”、“相互適應”。融貫主義與適用主義具有極大的親緣性，其產生與當代倫理學中“排他式的多元主義”的理論背景相關。實踐中的道德沖突的多樣性與復雜性是任何一種倫理理論及其原則都難以應對的。因此應該用一種包容式的多元主義取代“排他式的多元主義”。在這里，理論與理論之間處于一種互補的、相互充實的關系，其中每種理論都擁有導向價值，但又不會壟斷全部導向功能，因為每種理論都必須在與不同情境的關涉中、在與其他理論的比較與競爭中證明自己的有效性。融貫不只是指無內在矛盾，而且還包含協調、和諧并且相互充實，從而構成一種內在的統一系統。融貫主義作為一種倫理學的方法論已經在當代倫理學的實踐中得到了廣泛的運用，最為突出的例證是生命倫理學的四原則。自主、不傷害、有利、公正，構成了一個融貫系統，相互支撐，相互充實，為生命倫理學中的道德沖突的解決提供了一個理論框架。三是境遇原則。依據倫理沖突的具體境遇，相機處理。分析具體境遇的情況，往往能夠幫助人們做出合乎情理的倫理選擇。

倫理學的理論與原則的應用應當視為一個整體整合的過程。無論是義務論、功利主義還是德性論、契約主義，都是這個整體不可缺少的。但盡管如此，它們之間仍是要有主次、先后的排列順序。這個順序是：(1)個體價值優先于其他價值，即人的個體存在以及保障個體存在的東西，要作為價值序列的第一級而得到維護。個體價值，即人的生命神圣不可侵犯、人的身心的完整性、人的尊嚴、人的基本權利，是人類文明社會最基本、最核心的價值，它屬于人類行為規范的底線，具有在其他價值、利益面前的優先性和不可權衡性、不可交易性、不可妥協性、不可相對化性，其他價值、利益與之發生沖突時，都應為之讓路。只有當這些人權或基本權利得到保障時，人們在倫理沖突的情況下才能轉向在一種公平的妥協中平等地將利與害分配到所有當事人身上。(2)義務論與功利主義發生沖突時，義務論應置于功利主義之上。義務論所論證的涉及個體的基本價值，只有在基本價值和基本權利優先得到保障的前提下，功利主義的原則才能發揮效力。一個人的生命應視為最高利益，禁止將其與其他利益權衡，即便是其他人的生命。同樣，人的健康完全優先于社會的經濟和科學利益。(3)不同量級的生命之間的沖突，亦即單個或少數無辜者生命與多數人生命之間發生沖突時，不能以侵害少數人、乃至一個人的生命以換取多數人的生命。每個人都擁有同樣平等的價值，都是目的自身，絕不可用作達到其他目的的手段，即便是為了營救數量巨大的人的生命。人的尊嚴，禁止將生命作為可計量的數量的收支計算。鑒于此，德國憲法法院判決《德國航空法》第十四條，即“當恐怖分子劫持民航班機并以之作為武器來攻擊城市時，德國國防軍可以將該班機擊落”必須廢除。法院如此判決的理由是：盡管擊落班機可以免除城市數量眾多生命遭受傷亡，但這一行為顯然是對班機上乘客生命的侵犯，把班機上無辜乘客的生命當作拯救其他人性命的工具了。(4)不同責任主體尊嚴之間發生沖突時，違背原則的行為本身不能成為改變這一原則的理由，而必須在這一原則前為自己辯護。當一個嫌犯劫持人質后在取贖金時被抓，而刑訊逼供可能是令其交待人質所在地的唯一途徑時，警察有無權利在這種特殊情況下實施刑訊逼供？如果警察為了挽救人質的生命而對嫌犯動刑，則觸犯了第一級的個體價值原則，侵害了劫持人的尊嚴，從而應承擔其違規的后果，不能因為其目的是為了救人而將其正確化，并由此可能導致對刑訊逼供禁令的嚴重挑戰；但警方動刑是為了避免無辜人質的尊嚴乃至生命受損而不得已的行動。鑒于此，法庭可能給警方一個溫和的判決。醫生是否應當幫助病人自殺的問題，涉及醫生的職責是救死扶傷，這里不包含幫助處于臨終痛苦病人結束生命。醫生可以不去阻止這類病人自殺，但幫助這類病人自殺是違背醫生道德義務的，否則可能對醫學倫理造成嚴重影響。(5)當出現兩個完全平等、毫無差異的生命與生命、尊嚴與尊嚴之間發生沖突時，如一只即將沉沒的小船擠滿了人，如何判定誰應跳船犧牲自己的生命以挽救其他人的生命？對此，德國17世紀的自然權利理論家普芬多夫(S.von Pufendorf)認為，可以通過抽簽決定。誰拒絕這一程序，從而使所有人都陷于死亡危險，則可將拒絕抽簽的人扔進水里。抽簽或擲硬幣的辦法的優點在于，它公平地顧及到了所有當事人的需求，且對犧牲者的選擇不是基于人為，而是基于偶然。這種基于偶然性的決斷的輔助手段，在決斷層面反映了悖論的起源，因而特別適用。自然造成的東西，只能通過自然，也就是通過偶然性來解決[8]。

4 倫理責任的性質與類型

責任倫理不是相對于經濟責任、政治責任、行政責任、人際責任而言的，而是針對倫理原則、規范實踐的責任而言的。“道德責任不是構成全部責任之一，而道德所規定的主體應當履行的責任，是主體出于道德這一主體力量來選擇和履行的責任。”[4]研究責任倫理，首先要區分工作的責任與倫理的責任，不能將一般的工作責任代替倫理責任，盡管任何工作都具有一定的倫理意義，都有某些方面的倫理問題，但其總體是工作性質而不是倫理性質。最早關注技術的責任和倫理問題的學者倫克，是責任倫理的最早研究者，他在哲學家尤納斯關于“對誰負責、對什么負責、誰來負責”三個傳統的責任問題基礎上，對責任進行了深刻的研究，并形成責任倫理體系[1]。

根據倫克關于責任倫理體系，醫療實踐中倫理責任的性質與類型有如下幾點是落實責任倫理需要注意的：第一，要區分法律責任、道德責任與倫理責任。道德責任一般沒有行為責任，只是在道義上有責任，如對某件事情宣傳不夠，一些病人未能注意，給病人造成不良后果；法律責任則是要對本人行為造成的嚴重后果，承擔法律責任，如應及時上報的烈性傳染病，因未及時上報，未能采取防御措施，使更多的人感染了此病，則要承擔法律責任；普遍的道德責任是最高層次的高級的責任。包括對個人和生命體的道德責任直接的道德責任；道德責任是普遍的，它不僅涉及特殊的角色與領域，道德原則對每個有關的人及每種狀況都普遍有效。誠然，法律與倫理是相互支持、相互依賴的。“法律天然即具有一種道德屬性，在其形式的外殼下，流動著倫理的血液。”[10]在一定的情況下，一些倫理規則可以轉換成為法律，而某些法律由于公眾的普遍認可和接受而轉換成人們自覺遵守的倫理規則，但兩者仍是有界限的。正如英國學者哈特[11]所說：“存在兩類規則——一些規則主要靠對不服從的懲罰威脅來維護，另一類規則依賴于對規則的尊重、負罪感或自省來維護。”法律責任一般由法律主管部門追究；道德責任與倫理責任緊密相關，但道德與倫理也是有區別的。道德的特點一般多指道義上支持或反對的態度而非指承擔某種具體責任，而倫理在不少情況下是較為具體的。知情同意是對患者自主權的尊重，尊重患者是醫生必備的道德，但知情同意權中的告知的具體要求、同意必須估量患者作決定的能力，以及代理同意、家屬同意、推定同意等這些倫理要求和規則，則很難歸結為道德問題。倫理責任的認定不能與道德、法律完全隔離，但其主要目標仍是倫理。主要目標必須找準。第二，要區分倫理責任的類型。倫理責任包括直接責任與間接責任、近期責任與遠期責任、可預見的責任和不可預見的責任等。近期責任好判斷，遠期責任難判斷。但隨著醫學的發展，遠期責任更重要。對責任的影響和作用都需要根據具體情況分析確認。這是厘清倫理責任不能不考慮的。第三，要明確責任的分配。責任倫理的目標是厘清倫理責任到位或未能到位的責任承擔者，以便促成其改進。責任倫理的責任不落實到具體的責任承擔者的頭上是沒意義的。責任的分配涉及責任主體，而責任主體有個人、集體、單位的差別。個人的倫理責任是個人行為直接造成的結果，如在履行知情同意過程中，醫生向病人介紹治療方案時，沒有告知某項技術(如藥物、手術)的風險，而病人恰巧選擇了某種副作用較大的藥物或手術，并給病人帶來嚴重后果，這位醫生是要承擔這種倫理責任的；由集體包括科室、治療組或者可以稱之為倫理共同體做出的倫理決定或由集體共同實行的倫理措施，如免除告知造成的不良后果，其責任由該集體共同承擔。當然，該集體(科室)的負責人要承擔更多的責任。如果這個集體是獨立的機構，而某種倫理規則的執行或不執行是由機構決定的，則倫理責任由機構承擔。倫克在論述這種情況時，特別論述了機構法人的倫理責任。他認為法人是有道德責任的，并且是道德個體，是有目的的行為系統。法人通過約束和促進措施使之成為社會接受的行為。倫克認為道德責任不是針對個人的，而是對于社團或團隊而言的，因而道德責任不能分配，只能由參加者共同承擔，當然也不可被拒絕分擔；團隊責任或共同承擔的責任不能在成員公投中消失，團隊中的每個個體的責任一點也不能削減。每個個體根據在系統中的權限及其戰略上的重要性承擔責任。第四，明確倫理責任的因果關系。不厘清因果關系，就無法查清倫理的責任。但因果關系十分復雜，特別是當今極為復雜的醫療活動，某種醫療行為，常不是一個人、幾個人完成的，而是一個龐大的群體的共同行為。如何厘清責任？倫克認為因果責任是一個普遍概念，是落實責任倫理不可缺少的環節。他將因果責任區分為4個亞種：消極行為因果責任，積極的預防責任，長期行為活動引起的一般責任，機構行為責任。第五，明確責任倫理的優先關系。針對機構責任與角色的沖突，倫克擬定了10個基礎性的優先原則：權衡每個相關個體的道德權利，要優先于利益考慮；在無法解決的情況下，在同樣重要的基本權利之間尋求妥協；權衡各黨派的道德權利，人們可以或應當投票表決權；根據前面3條原則權衡利弊，不可放棄的道德權利先于傷害的避免與預防，先于利益的權衡；在實踐中面臨無法解決的沖突時，人們應當尋求妥協；共同的道德責任優先于非道德的基本義務；普遍的道德責任原則優先于任務和角色責任；直接的基本道德責任至少優先于非直接的、遠的、最遠的責任以及次級的法人責任；公眾的福利應當優先于特殊的、實踐中的非道德上的利益；技術安全性要求優先于經濟的考慮。上述關于道德責任處理中的沖突調節原則，對處理當今時有的發生醫學倫理沖突，極具現實意義。

5 構筑倫理實踐的完整鏈條

倫理效應及倫理責任難以落實有多方面的原因，其中某些情況不是倫理學者能夠掌控的，但從倫理學的角度看，我們的工作是有缺陷的，存在重理論、輕實踐的傾向，未能形成醫學倫理實踐各環節的系統組合。醫學倫理建設是一項系統工程，包括倫理規范、道德原則的研究、制定、宣傳、實踐、監督和效果檢查及反思，任何環節的缺失，都會影響倫理效應。責任倫理就是其中的重要環節。改變這種情況，其中一個最重要的環節就是抓住責任倫理和倫理效應這個牛鼻子。

責任倫理未能到位，倫理效應不好有多方面的原因，其中某些情況不是倫理學者能夠掌控的，但從倫理學的角度看，我們還是有許多工作可做的，而這些工作如能落實，責任倫理和倫理效應的局面就可能大大改觀。這些工作主要有：第一，要重視政策、制度倫理研究。維護和增進人們的健康，已成為國家的重要任務，醫療保健的各項工作，一般都在國家一定的政策指導下進行，醫療衛生保健人員的醫療衛生保健行為，也大多受國家衛生保健政策的制約。例如，醫院出現的以藥謀利，醫生開大處方、用貴藥，就是國家以藥養醫政策的必然結果。醫生的責任倫理難以到位，將病人利益置于首位的倫理原則不能落實，與以藥養醫的政策密切相關。醫生的倫理責任和倫理原則、規范的效應，必須有政策的保證，政策的倫理目標和醫生要遵守的倫理原則、規范必須保持一致而不是相互脫節，否則難有倫理效應可言，倫理責任必然落空。第二，要重視機構倫理。機構倫理是指以人為本，以崇高的價值觀為指導，以超越法律的自律精神，積極負責任地、合乎倫理地開展機構的一切工作和活動；其中包括機構的工作目標、經營活動的宗旨、激勵機構人員的機制和協調人員關系的原則。機構倫理十分重要：機構倫理是機構對社會的公開承諾，是取信于社會和廣大公眾的基礎，是構建機構及其成員與社會和諧相處的保障；機構倫理是機構成員行為道德的風向標和醫師職業精神的旗幟；機構倫理是機構成員團結的凝結劑，是調節關系和處理矛盾的鑰匙；機構倫理是執行衛生保健政策的鋪路石，是消除落實政策障礙的道德屏障；機構倫理同時也是機構與社會各方聯系與合作的基石。當前機構倫理的缺失，是影響倫理效應的重要因素。中國醫療界存在一種奇怪現象，即要求醫生將病人利益置于首位，但醫院卻以賺錢為目標，醫院的經濟指標分解到科室，落實到個人，醫生的收入與創收直接掛鉤，醫生面臨兩難的境地。機構倫理成為倫理實踐的“腸梗阻”。第三，要重視德性倫理的建設。德性倫理是一切倫理行為的基礎。政策的倫理性質明確，機構倫理將機構行為納入正確的軌道，但所有各項醫療衛生工作，都是通過廣大醫務人員實施。責任倫理責任的落實，離不開人的思想、情感和理智。規范再好，人們想繞開它、回避它，如果德行不好，總是能夠繞開、回避的。規范有賴高尚的道德情操支撐，德性倫理對倫理行為具有兜底的作用。正是因為德性倫理的自覺與自律，保證了倫理原則的徹底執行，從而保證了倫理原則、規范的正效應。醫務人員是否誠心實意地執行政策規定的目標和醫療機構的倫理規則，這是責任倫理的最后一環。而由于人們的私欲的存在，通過工作謀求私利的情況也并非少見。盡管干細胞研究、基因編輯的倫理規范早已明確，國家也有相應的政策規定，但此類事情中越軌行為仍屢屢發生，其原因就在于從事這些工作的員工德性倫理出了問題，他們的私欲吞噬了他們應當履行的倫理責任。第四，要落實責任倫理的責任機構。了解倫理效應，查清具體倫理責任，是要有一定的機構和人員負責的。這個機構最便捷、最合適的就是各級醫療單位的倫理委員會。在倫理委員會已經承擔員工倫理培訓、倫理糾紛調節的基礎上，再賦予其執行倫理責任落實和檢查的任務。對一些重要的倫理原則、規范定期進行調查，查清實際執行和沒有執行的情況，厘清個人和相關部門的責任，提出改進辦法。這是落實責任倫理必不可缺的環節。