前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折治療進展

萬大地 董志杰 段祥瑞 袁 野，3 范鑫超,3 翟金帥 唐嘉晨1, 李西成

1 華北理工大學,河北省唐山市 063210； 2 河北省人民醫院骨科； 3 河北北方學院

臨床工作中采取的手術方式多樣，依據病人病情的不同及術者操作熟練度，采取不同的手術方式，臨床上一般均能取得較好的療效。但目前國內外對于此種骨折，尚無統一的手術方案標準。此篇綜述旨在對ACL撕脫骨折進行系統闡述以及對國內外手術方式進行歸納整理，為臨床工作提供診療思路的同時，也利于學者們在此基礎上進一步求索。

1 ACL脛骨止點解剖學及分型

臨床工作中，通過前抽屜實驗和lachman實驗可以檢查ACL功能，ACL能防止脛骨的過度前移，膝關節受向前的暴力時可致ACL斷裂。ACL位于膝關節腔內，近端止點在股骨外側髁后側，遠端脛骨平臺止于髁間嵴，與后交叉韌帶成“十”字相交，共同維持膝關節的穩定。ACL的能限制脛骨前移，因此當膝上由前向后或膝下由后向前的直接暴力作用于膝關節時，ACL前內側束高度緊張而造成自前向后的 ACL脛骨止點撕脫骨折[1-4]。對于青少年，脛骨近端存在骨骺，且有較多的松質骨，而ACL前內側束及后外側束與脛骨軟骨連接，當膝關節受到向前的暴力時，易發生撕脫骨折。且在組織結構上，ACL的膠原纖維是和脛骨軟骨膜相連的，因此 ACL 脛骨止點為受力集中部位，當ACL受到外力牽拉時，可撕脫髁間嵴骨塊。對于成年人ACL撕脫骨折主要是因為暴力導致股骨內外側向內側或外側移位，脛骨髁間嵴受撞擊導致撕脫骨折。許多著名籃球運動員芝加哥公牛隊的羅斯、足球運動員羅納爾多以及幾乎所有的滑雪運動員，都有過前十字韌帶損傷的經歷。目前國內外主要根據X線，采用 Meyers-Zaricanyj[5-6]分型方法：Ⅰ型：影像學上撕脫的髁間嵴骨折塊無移位或輕度移位；Ⅱ型：髁間嵴的撕脫骨塊移位較大，前 1/3～1/2部自平臺翹起分離；Ⅲ型：髁間嵴撕脫骨折塊完全從脛骨平臺分離；Ⅳ型：伴有粉碎骨折并有旋轉。

2 ACL脛骨止點撕脫骨折的治療

對于Meyers Ⅰ型：一般采用石膏繃帶固定法，制動膝關節；Ⅱ型和Ⅲ型：傳統一般主張石膏伸膝位制動，但常導致骨折不愈合，致膝關節屈伸功能受限、關節僵硬等并發癥，效果欠佳。當閉合復位不能達到解剖復位時則必須行手術治療[7]。傳統手術是切開復位內固定；手術時間短，但創傷大，術后存在切口疤痕以及膝關節康復訓練等問題，病人滿意率較低，現如今已不采用此方法。學者Mclennan[8]在距今37年前報告了首例關節鏡治療ACL脛骨止點撕脫骨折，現如今，關節鏡技術在ACL撕脫骨折治療上取得了顯著療效，ACL撕脫骨折需在關節鏡下重建這一觀點已獲得共識[9]。在關節鏡下操作，創傷小，可同時處理相應合并癥(如半月板損傷等)，術后并發癥明顯減少，微創，膝關節功能恢復快[10]。

3 手術方法

在關節鏡下先查看半月板，沖洗膝關節腔內淤血及破碎組織，再屈膝90°，從髕骨中段進入，探查并處理脛骨髁間嵴骨折撕脫處，清理卡住的軟組織，同時適度牽拉ACL檢查其完整性。當韌帶過于松弛，可以適當刮深骨床，適當牽拉復位以恢復韌帶張力；也可以行刺激增強術，使術后韌帶瘢痕攣縮[11]。手術固定方法主要包括：

3.1 螺釘固定

3.1.1 可吸收螺釘：可吸收螺釘為生物型材料，在人體內可因組織反應而被肉芽組織機化吸收而被降解，不良反應少。缺點是可吸收螺釘強度不夠，一般用于小的松質骨的骨折。學者孫和軍等[12]采用小切口可吸收螺釘內固定治療ACL脛骨止點撕脫骨折患者90例，隨訪6～72個月，術后病人均能達到骨性愈合，半年內病人膝關節屈伸功能恢復滿意、膝關節Lysholm等評分均較術前明顯提高。患者滿意度高。

3.1.2 空心螺釘：李小永等[13]回顧性分析了15例在關節鏡下采用空心螺釘固定治療ACL撕脫骨折的病人，術后隨訪 11～24 個月，病人膝關節屈伸活動功能恢復滿意，療效確切。手術方法：主要是經關節鏡下經髕下內外側入路探查膝關節,沖洗血腫，顯露骨折部位視野，再屈膝 90°,于膝關節內側緣偏下取一小切口,關節鏡下骨塊復位后，臨時復位固定骨塊，同時通過輔助切口,置入導針通過骨折端，復位骨折后,沿導針鉆孔，再以空心螺釘沿導針加壓固定,拔出固定的克氏針。如果骨折塊足夠大，需擰入螺釘；如果骨折塊太小或粉碎，可加用墊圈，對小的骨碎片加壓固定以維持其穩定。要注意的是，對于青少年，要避免損傷骨骺骺板，否則會影響發育，操作時要注意螺釘加壓固定時不要穿出骨皮質，否則會造成膝關節血管損傷。

3.2 縫線固定 對于縫線固定，通常可采用不可吸收縫線、可吸收縫線以及鋼絲。但不吸收線相較于可吸收縫線強度更大，而采用鋼絲術后易造成切割損傷，所以常選用不吸收縫線。王浩[14]在關節鏡輔助下使用Orthocord 線對35例ACL脛骨髁間棘撕脫性骨折病人治療，病人均獲得1～2年的隨訪，術后42d查膝關節平片示骨折復位且愈合,膝關節活動良好。Lysholm 膝關節評分明顯提高、膝關節功能明顯改善，效果滿意。手術方法：經髕骨前外、內側入路置入關節鏡,觀察韌帶、半月板及軟骨，如有損傷予以止血沖洗等處理。再充分清理髁間嵴骨折撕脫處的凝血塊,觀察骨折塊體積及Meyers分型,對于急性ACL撕脫損傷只需要充分清理血腫和壞死的軟組織,而對于陳舊性骨折，準備好骨床后,復位固定撕脫的骨折塊,同時適當牽拉ACL以評估 ACL完整性及張力。對于陳舊性損傷，適當松解攣縮的ACL有利于再復位。

Brunner等[15]采用可吸收縫線/不可吸收縫線固定治療25例ACL脛骨止點撕脫骨折(Ⅱ型11例，Ⅲ型14例)，可吸收縫線組隨訪28.1個月，不可吸收縫線組隨訪47.4個月，均獲得良好的功能恢復，IKDC及Lysholm 評分分別為(90.1±10.2)分和(94.1±8.1)分，均獲得優良的效果。可吸收縫線固定可以避免二次手術，易被組織機化吸收，但要注意手術無菌操作，防止感染；不可吸收縫線長期存留于組織內，因巨噬細胞等吞噬形成肉芽腫，要注意術中無菌操作。

3.3 帶線錨釘 對34例采用縫線結合錨釘固定前交叉韌帶治療脛骨髁間前嵴骨折的病人進行回顧性研究[16]。術后隨訪半年，術后2個月膝關節平片示骨折均愈合病人術后膝關節活動度及膝關節功能均得到明顯提高。學者Kim等[17]采用帶線錨釘治療3例ACL脛骨止點撕脫骨折病人，術后1年隨訪，均達解剖復位且完全愈合，平均Lysholm評分從術前 38 分提升至術后98 分膝關節功能明顯改善。該方法固定精確、安全、不易損傷骺板、不影響生長，對兒童病人尤其適用。有生物力學研究報道：帶線錨釘固定的強度并不比螺釘及縫線固定的強度低[18]。

3.4 Endobatton鋼板 對12例前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的病人采用關節鏡下EndoButton 雙襻固定[19]，將 EndoButton 鋼板(美國施樂輝公司)自帶的襻移除，將兩股5號愛惜邦縫線(美國強生公司)或兩股高強線(美國施樂輝公司)穿過鋼板中間兩孔，用于牽引和固定。術后病人膝關節屈伸活動功能恢復良好。不足之處是EndoBatton鋼板對于比自身大的撕脫骨折塊固定較差，臨床工作中應根據具體情況選擇。

3.5 克氏針固定 對36 例前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折病人在膝關節鏡下通過用克氏針穿過ACL脛骨止點撕脫骨折，在脛骨隧道外拉緊克氏針，復位撕脫的骨折塊[20]。術后隨訪時間2年余，病人骨折部位均達到骨性愈合，術后8周時病人完全負重行走，膝關節屈伸功能均得到較好的恢復。

3.6 三點縫合固定 12例ACL 脛骨止點撕脫骨折病人在關節鏡下以Ethibon 縫線采用3點縫合技術固定撕脫骨折[21]，病人獲得隨訪時間3～20個月。病人膝關節IKDC評分和Lysholm評分較術前明顯提高，數據差異具有統計學意義。傳統的“8”字縫合技術因縫線與ACL接觸面積有限，有一定脫位風險。使用3個骨隧道后，可增加結扎面積以增強穩定性。缺點是手術時間較傳統術式增加，病例數目較少，而且隨訪時間不夠長，且需要生物力學研究。

4 康復訓練

主要分為肌肉力量及膝關節屈伸角度的訓練：術后第1天病人即可開始進行腿部肌肉鍛煉。踝泵功能：用力勾緊足趾10s后再向下踩10s，每天鍛煉約500次，可一定程度預防雙下肢血栓形成。直抬腿：術后第1天即可主動抬高，在膝關節疼痛可耐受前提下練習，與床面約成15°，每天50次。股四頭肌：用力繃緊大腿10s后放松5s，每天鍛煉約500次。小腿后側肌群：膝關節完全伸直后用雙腳用力下踩，持續10s后放松5s，每天約500次。扎馬步：術后9周時，在保證膝關節無疼痛的前提下練習，每次約1min。對于屈膝角度：每天行2次屈膝練習。拆下膝關節支具后，屈膝至一定目標角度，維持約15min，再戴上支具，對活動后的膝關節冰敷30min。根據病人個人的耐受度，可適量增減鍛煉次數。

對于ACL撕脫骨折，往往伴隨著關節腔內半月板、內外側副韌帶、關節軟骨以及骨髓等組織的損傷。單純的定性ACL的撕脫骨折往往有失偏頗。對于膝關節疼痛及Lysholm等功能評分，ACL以外的關節腔內組織損傷造成的統計偏倚等應該引起臨床工作者的注意。不同手術方式均是為了固定撕脫骨折塊，同時恢復ACL的張力，在最小損傷的同時，使病人獲得最大的膝關節功能恢復。臨床工作中，手術時間是一個很重要的問題，縮短手術時間，能大大減少病人術后并發癥。