克氏針刀治療手指屈指肌腱狹窄性腱鞘炎65例臨床應用*

郭仲華 楊 祎 張季寧 于云龍 唐欣榮 張惠勇

1 寧夏中醫醫院暨中醫研究院骨科，寧夏銀川市 750021；2 寧夏同心縣中醫醫院骨傷科； 3 寧夏秦楊中醫醫院外科

手指屈肌腱狹窄性腱鞘炎是骨科門診較為常見的一種疾病，主要由于手屈指肌腱在鞘內產生的機械性摩擦導致慢性無菌性炎癥反應，中老年女性屬于高發人群，又以拇指最為多發，嚴重影響患者日常生活和工作。局部外敷藥物、理療、封閉、小針刀等方法對此病有一定緩解，但治療存在局限性和復發性。作者采用改制的克氏針刀(專利號201521090575.3)微創治療手指屈指肌腱狹窄性腱鞘炎65例，取得滿意的臨床效果，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組65例，均為2018年3月—2019年3月寧夏同心縣中醫醫院骨傷科和秦楊中醫醫院外科門診患者。其中男3例，女62例，年齡45～66歲，中位數43歲。拇指58例，中指5例，環指2例，右手46例，左手19例，均經保守治療無效，打封閉后復發11例。病程2～60個月，中位數5個月。全部屬中重度患者，其中中度24例，重度41例。

1.2 診斷標準 依據胥少汀等[1]制定診斷標準：(1)活動過多或干活勞累后疼痛，休息癥狀稍減輕；(2)手指出現彈響，當活動逐漸消失；(3)手指屈伸活動時產生彈跳動作及彈響；(4)掌指關節處壓痛，可觸及一硬結狀物，手指屈伸時可摸到結節狀物滑動及彈跳感；(5)嚴重者手指末節不能屈曲或伸直，影響工作及家務勞動。

1.3 分級標準 病情分級參照倪家驤等[2]制定的標準分為三度。輕度(Ⅰ°)：患指疼痛輕微，局部壓痛，手指活動受限；中度(Ⅱ°)：手指疼痛較重，局部壓痛，硬節形成，手指活動不靈；重度(Ⅲ°)：手指疼痛嚴重，局部壓痛，形成硬結，活動時發生絞鎖或彈響。

1.4 納入標準 (1)年齡≥41歲；(2)經保守治療無效患者或打封閉再次復發者；(3)無重大內科疾病，能積極配合檢查及治療者；(4)同意治療并簽字；(5)病史超過2個月者。

1.5 排除標準 (1)治療前凝血功能異常；(2)有懷孕或在哺乳期婦女，有過敏體質及對針灸過敏者；(3)有心理精神方面疾患；(4)糖尿病血糖控制不佳者；(5)害怕打針或針刀手術治療者；(6)幼兒手指腱鞘炎。

1.6 方法

1.6.1 術前準備：常規檢查血常規、凝血功能，血糖，拍手部X線片，了解患者基本情況，血壓高者服降壓藥，血糖高者須控制在正常范圍之內。所用克氏針刀取材于內固定材料骨圓針——克氏針，直徑2mm，長約100mm，加工制成帶斜刃的科研針具，單獨等離子消毒包裝，一次性使用。

1.6.2 治療方法：取坐位，手掌朝上置于治療臺上，確定病變部位，一般明顯壓痛點為進針部位，紫藥水定點。常規碘伏消毒術區皮膚，鋪無菌洞巾，戴無菌手套，實施局部浸潤麻醉，予2%利多卡因2ml局部注射，醫生右手持消毒克氏針刀，刀刃與肌腱走行方向一致，針體與肌腱垂直刺入皮膚直達骨面，縱向通過點刺和推移方法將狹窄的部位切開，同時配合手指做主動或被動屈伸的動作，術中可聞及“咔嚓”音，直至手指屈伸關節活動自如，無阻擋感無彈響音為止，拔出克氏針刀，壓迫止血，無菌敷料覆蓋針眼。整個手術過程1～2min結束。術后無須配合曲安萘得和利多卡因注射，留門診觀察5～10min，囑患者多活動患指，防止肌腱粘連，4d傷指不沾水。術后第5天，囑患者用熱醋熏洗，10～15min/次，共5～7次。

1.7 療效評定方法 本組按照國家中醫藥管理局制定標準[3]評定療效。痊愈：患者手指無疼痛及壓痛，關節活動靈活，無彈響；好轉：手指疼痛消失，關節活動靈活，偶有彈響；無效：手指仍腫脹疼痛，活動受限。

2 結果

本組患者均獲隨訪，所有患者治療1次，均獲隨訪，隨訪時間3～6個月。末次隨訪時所有患者均獲得滿意的治療效果，疼痛消失，手指功能恢復正常，VAS評分治療前為(6.43±1.12)分，治療3個月后為0分，所有患者治療后針孔愈合良好，無疤痕，未影響手指美觀，無1例感染，無手指神經血管損傷并發癥。根據《中醫病癥診斷療效標準》評定，治愈64例，好轉1例，無效0例。治愈率為98%。1例好轉患者，中指疼痛消失，活動達正常范圍，但仍存在硬結和輕度彈響現象，由于不影響日常生活，不愿2次治療。

3 討論

3.1 發病機制 屈指肌腱狹窄性腱鞘炎近年來已成為臨床上較為常見的一種疾病，發病率約為2.6%[4]。目前研究認為該病主要與慢性勞損有關。通常當手指屈曲活動或長期用手握捏硬物，由于屈指肌腱與掌指關節處的屈指肌腱纖維鞘管反復摩擦，局部產生滲出、水腫及纖維化的一種慢性無菌性炎癥反應，鞘管壁增厚，繼之纖維管即A1滑車充血、水腫、粘連，使局部管腔狹窄，指屈肌腱擠壓變細，而鞘外兩端的肌腱則膨大呈葫蘆狀，妨礙整個肌腱的正常滑動。于是當手指屈曲時，肌腱膨大部分通過狹窄部分即A1滑車部時，便出現手指的彈跳感[5]；當肌腱不能通過狹窄的部分，則產生絞鎖癥狀。

3.2 治療方法 屈指肌腱狹窄性腱鞘炎臨床上治療方法較多，分為保守治療和手術治療兩種，保守治療如藥物、理療、按摩、封閉等，都有緩解作用。尤其打封閉針臨床上常用，對消除早期疼痛及無菌炎癥效果較好，但對病史長局部已經形成硬結、彈響的中重度患者，封閉不能從根本上解除卡壓癥狀，而且還有一定的復發率，療效不高，是目前治療的一個難題。對保守治療無效或打封閉針又復發的患者，《坎貝爾骨科手術學》建議可采用手術治療，但手術創傷較大，患者大多不易接受，另外手術還存在一些并發癥如傷口感染、瘢痕形成、損傷指神經、手指缺血壞死的危險[6-8]，現臨床很少應用。而小針刀具有微創、痛苦小、療效較好[9]，在臨床經常應用。

3.3 改制克氏針刀與小針刀治療的異同 小針刀是在古代九針之一“鈹針”的基礎上發展而來，小針刀療法在開放性手術基礎上結合針刺方法所形成的一種微創的閉合性松解術，它在治療部位刺入至病變處進行切割、剝離等不同程度的刺激，以達到止痛祛病的目的。普通小針刀善于治療各種經筋疾病，應用小針刀治手指腱鞘炎，進行剝離和疏通，使粘連組織松解，從而達到治療效果，缺點是針體細針刃呈橫形，松解及切割作用弱，治療往往需要2～3次才能見效。而改制克氏針刀是在小針刀基礎上專為手指腱鞘炎設計，針體粗針刃呈斜面狀，切割銳利，與小針刀相比松解徹底，切割力度更大，治療僅需1次。據李瑞埼等報道[10]，普通小針刀治療系點狀松解，故切割不完全，復發率高，其治愈率為74%。而本組使用改制克氏針刀治療者治愈率為98%，明顯高于小針刀治療。

3.4 改制克氏針刀的特點 針刀醫學從未停止過改進創新的步伐。比如自制鉤針刀、鐮刀狀針刀等[10]，微創已成為骨科治療屈指肌腱狹窄性腱鞘炎新方向[11]。本項目應用在傳統針刀的基礎上加以創新改制的克氏針刀，它是作者針對普通小針刀的不足而設計，已取得國家專利，專用于治療手屈指肌腱狹窄性腱鞘炎，克氏針刀取材于骨科常用的內固定針——克氏針，直徑2mm,此針刀對狹窄部位切割一次完成，針孔小，不易損傷周圍血管神經，松解徹底，即刻治療效果非常滿意，隨訪觀察無一例復發。本組改制克氏針刀治療隨訪僅1例中指療效良好，疼痛減輕，仍有彈響絞鎖，分析可能與針刀治療切割狹窄范圍不徹底、再次粘連有關。當然由于病例數量有限，遠期復發率仍有待于隨訪。

3.5 改制克氏針刀治療的優點及注意事項 優點：(1)能夠徹底松解卡壓粘連，恢復手指活動靈活性，解除患指疼痛；(2)不需要配合封閉注射治療，更無須附加西藥鞏固治療，從而減少藥物副作用；(3)具有微創，操作容易，療效明確，治愈率高的特點；(4)是治療中重度屈指肌腱狹窄性腱鞘炎可供選擇方法之一。應用改制克氏刀注意事項包括：(1)須重視無菌操作，預防針孔感染；(2)病例選擇應為中重度患者，病程超過2個月；(3)重視功能鍛煉，術后即刻囑患者活動患指，尤其第2天要多活動幾次，使其達到最大范圍；(4)常規用熱醋熏洗，系簡單中醫外治法，具有活血化瘀的作用，可替代口服消腫的中成藥。

綜上所述，改制克氏針刀作為一種新的治療方法，專針專治，療效高，值得臨床推廣應用。當然，改制克氏針刀也存在不足之處，主要是此針刀尚未有醫療器械廠家批量生產，目前仍使用2mm的科研型針刀，一定程度上限制了臨床推廣應用范圍。