人文關懷：ICU不容忽視的問題*

崔 嵩 康志杰 王耀健 伏姝穎

重癥加強護理病房(intensive care unit,ICU)是對重癥患者實施搶救的特種陣地，醫院里最高精尖的設備匯聚于此，最危重的患者匯聚于此，這里被稱為醫院中“生命的最后一道防線”。隨著醫學技術的不斷發展進步，越來越多的重癥患者在ICU重獲新生。但是，有很多患者在ICU治療過程中感受到巨大的痛苦，甚至出現“ICU綜合征”或者“后ICU綜合征”，嚴重影響預后。在部分患者心中，ICU堪稱剝奪人身自由、讓人痛不欲生、再也不愿踏入半步的“煉獄”。

出現這種現象的原因，既有病痛的折磨，更源于ICU中人文關懷的缺失。這里的“人文關懷”，是指醫護人員在對患者的診療過程中，要以尊重患者的人格和重視患者的需求為前提，以關愛和友善的態度為特征，以建立相互信任的醫患關系為標志的職業理念[1]，簡言之，就是我們提倡的“以人為本、以患者為中心”的理念。人文關懷的提出，是為了從心靈和肉體上同時減輕患者的痛苦，促進身體康復，維持患者良好的生活質量。此文對如何做好ICU人文關懷加以分析與論述。

1 ICU患者痛苦產生的根源

ICU重癥患者因疾病與環境的影響，往往感到巨大的痛苦，甚至出現精神癥狀，這些痛苦體驗可能由多種因素導致。

1.1 疾病及醫療護理行為產生的痛苦

重癥患者的病情復雜，疾病本身帶來的痛苦讓患者苦不堪言。各種醫療、護理操作及有創治療，包括遍布周身的各種導管，都會讓患者產生難以忍耐的疼痛與不適。尤其外傷或手術后，任何一次體位的改變都堪比遭受一次酷刑。面對無法預料的或者未曾經歷的頻繁疼痛體驗，患者內心始終處于一種敏感、脆弱、恐慌的狀態。為了避免出現患者意外拔管、自身傷害等不良事件，常常需要對患者進行身體約束。這種保護性約束會極大地限制患者的肢體運動，使神志清醒的患者產生無助、驚恐、憤怒，甚至任人宰割的感覺，對其生理、心理產生很多負面影響。這些是ICU患者痛苦的主要來源。

1.2 ICU環境因素

為保證醫療秩序、減少重癥患者外源性感染的機會，ICU多采取全封閉或半封閉的形式，謝絕家屬進入病房陪護或探視，患者由此產生強烈的孤獨、無助及恐懼感，繼發不同程度的焦慮及抑郁。ICU內布滿各種患者未曾見過的監護和治療設備，冰冷神秘的儀器設備、不時響起的刺耳報警聲音加重了患者的心理負擔。相鄰床位患者搶救、離世的場景也會使患者感到震驚、恐懼甚至絕望。

1.3 失眠的影響

ICU內晝夜不熄的燈光使很多患者失去了時間的概念，晝夜顛倒。身體劇烈的疼痛、各種報警信號的聲光刺激、頻繁的被動翻身、內心的驚恐與心理的應激都使患者正常的生理節律被打亂，失眠不同程度的存在。長時間的失眠使得患者感到沮喪與煩躁，隨之而來的各種不適也讓患者感到痛苦。

1.4 生命尊嚴與求生欲望之間的矛盾

求生是人的本能，但長期處于ICU環境之中，在各種疼痛與不適的刺激下，被周圍患者離世的景象所感染，患者很容易喪失活下去的信心與耐心，但在氣管插管、鎮靜治療及身體被約束的情況下，患者準確表達自己意愿的可能性被剝奪，其意愿也可能被醫護人員或家屬所誤解、忽略甚至拒絕。這種欲生不能求死不得的無奈處境及矛盾心理更增加了患者的痛苦。

2 ICU人文關懷的內容及實施

醫者，以解除患者病痛為己任，在ICU中，僅僅專注于治療原發疾病是遠遠不夠的，只有積極做好“人文關懷”方可緩解或消除重癥患者心靈深處的痛苦，換取患者對醫療護理活動的積極配合，從而保證ICU工作順利開展，讓ICU真正成為挽救患者生命的“天堂”。在我國，ICU是一個比較年輕的學科，如何讓ICU人文關懷成為重癥診療不可或缺的內容，需要從以下諸方面開展工作。

2.1 制度層面設計

2.1.1 完善學科設置，科室推廣人文關懷理念

目前很多醫學院校仍未把重癥醫學列為必修課，對ICU人文關懷更缺乏足夠的重視，也缺少優秀的培訓教材，重癥醫學專業人才嚴重缺乏。對高新技術的過度追求也導致ICU醫護人員往往忽略患者的感受。

對此，建議醫學院校高度重視重癥醫學教學，將其列為必修科目。組織編寫并選用優秀的重癥醫學及人文教材。積極推進住院醫師規范化培訓及重癥醫學?？婆嘤柟ぷ鳎囵B合格的重癥醫學專業技術人才。

建立ICU人文關懷制度及流程并逐步加以完善十分必要。這樣既可從形式上確立人文關懷的重要地位，也可在實質上規范具體內容及實施細節，更便于開展績效與考核。

做好ICU新員工崗前人文培訓，提倡生物心理社會醫學模式，強調ICU內實施持續性人文關懷的必要性[2]，強化人文關懷認知，塑造人文關懷意識，提高人文素養。工作中堅持“以病人為中心”的原則，要求儀表著裝得體、動作舉止優雅大方，說話輕、走路輕、操作輕。培訓中可以設置角色換位，讓每個醫護人員切身體會ICU患者的無助與絕望，從而重視患者的訴求與心理健康，主動維護患者的人格尊嚴。

2.1.2 科學實施績效考核，合理配置人力資源

重癥患者病情的嚴重性與復雜性決定了ICU工作十分艱苦與繁重，ICU目前被公認為醫院中最為艱苦的崗位之一。但是，受制于不合理的分配政策，醫護人員往往得不到合理的待遇，ICU成為既累又窮、眾人避之不及的一個科室，國內的ICU普遍存在人員配比不足的問題。此種情況導致ICU醫護人員長期超負荷工作，過度勞累及傷病頻發，隨之而來的是骨干流失、培訓不足、人員素質下降及人文關懷缺失。

要解決這個問題，需要醫院管理者給予ICU正確的定位。ICU作為醫院救治水平的最高體現，需要投入大量人力、物力，運營成本巨大，盈利困難，但其承擔的是全院危重患者的搶救任務，是全院醫療工作安全、順利開展的堅強后盾，其創造的潛在/間接價值是不可估量的，絕不應該用表面的經濟效益來衡量。應制定合理的績效考核及分配政策，保證ICU醫護人員享有較高的待遇，產生足夠的吸引力，才能提高人員與床位配比，人才招得進、留得住才能建成強大而穩定的團隊。這是ICU人文關懷順利實施的前提和基礎。

2.1.3 完善ICU管理政策，嚴控ICU轉入/轉出標準

一般認為，ICU收治的患者包括三類：(1)急性、可逆、出現危及生命的器官功能不全，且經過ICU嚴密監護和加強治療短期內可能康復的患者；(2)存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經過ICU嚴密監護和隨時有效治療可能減少死亡風險的患者；(3)慢性器官功能不全的基礎上出現急性加重且危及生命，經過ICU嚴密監護和治療可能恢復到原來狀態的患者。對于那些慢性消耗性疾病終末狀態、不可逆性疾病和不能從ICU加強治療中獲益的患者，一般不在ICU收治范圍中。

出于人文關懷的考量，我們希望嚴格把握ICU轉入/轉出指征，避免病情較輕的患者或終末期患者轉入ICU，能轉出的患者也應盡早離開ICU，縮短ICU停留時間，減少ICU綜合征的發生。但現實情況是很多沒有收治指征的患者(如腫瘤或慢性疾病晚期臨終患者、普通科室沒有空余床位收治、存在傳染性疾病潛在風險、發生醫療糾紛，甚至普通科室不愿接收的三無人員)也因種種原因被收入ICU。此類患者往往難以轉出，長期滯留于ICU，增加了ICU綜合征的發生。這就需要醫院管理者統籌ICU政策，加強臨床科室協作，保持ICU出口通暢，使病情好轉的患者盡快轉出，充分體現人文關懷精神。

2.1.4 建立合理的探視/陪護制度

家庭是人類社會最基本的組成單位。親情可以帶給患者最大的心理安慰，是緩解患者痛苦的良藥。失去家人的陪伴會讓患者產生被拋棄的感覺，感到恐懼、失望甚至絕望，容易躁動不安，拒絕配合治療。家人的陪伴可以明顯緩解重癥患者的孤獨感和緊張焦慮情緒，重新燃起求生的欲望，樹立戰勝疾病的信心。因此，在不影響ICU正常工作的情況下，應積極創造條件增加探視次數延長陪護時間。對于免疫功能正常、無傳染性疾病，尤其是神志清醒、病情相對穩定或已經好轉的患者，盡量允許家屬到床旁探視或在床旁適當陪護。對情緒激動、躁動、不配合治療或兒科患者也應增加家屬陪護和探視的時間[3]。探視期間醫護人員應積極主動向家屬介紹病情變化，有助于建立醫患雙方的信任，緩解家屬的焦慮情緒。對疾病終末期或臨終前患者應積極實施臨終關懷，允許其到床旁探視或陪護，有條件的單位可設立單獨的臨終關懷區域，提供基本的監護及生命支持設備，滿足實施臨終關懷的需要。

2.2 技術層面內容

2.2.1 有效的鎮痛、鎮靜治療

重癥患者往往處于急性應激狀態，外傷或手術產生的疼痛及ICU環境可加重這種應激，對患者生理及心理產生不利影響。為緩解患者的應激狀態，緩解患者的緊張、焦慮情緒，避免發展為更嚴重的ICU綜合征等疾病，主張對進入ICU的重癥患者常規給予鎮靜治療(充分鎮痛為前提)，及時評估并控制鎮靜深度。合理的鎮靜、鎮痛治療可以最大程度地減輕疾病痛苦，淡忘ICU經歷，減少不必要的肢體約束，體現對患者人身權利的尊重，最大限度地減少患者的身心痛苦。

2.2.2 重視患者訴求，減少有創操作

隨著現代科技的發展，越來越多高新醫療技術與設備被引入ICU。這些技術往往需要留置導管等有創操作，患者周身被插滿了各種導管，大大增加了疼痛與不適，也有損患者的人格尊嚴。因此，應嚴格評估治療指征，避免過度醫療，大力發展床旁超聲、微創等技術減少有創操作。外傷或手術后的患者體位不當會產生劇烈的疼痛，引起躁動、焦慮、失眠甚至生命體征改變。比如，車禍多發外傷的高齡患者肋骨骨折、骨盆骨折，合并阻塞性肺不張及呼吸衰竭，轉入ICU后進行氣管插管、機械通氣，為實施體位引流解除氣道阻塞、促進肺復張，醫護人員采取側臥體位、震蕩排痰等治療措施，卻忽略了肋骨骨折后長時間側臥產生的劇烈胸部疼痛，而患者因氣管插管又無法通過語言表達疼痛感覺，只能通過反復敲擊床鋪、拼命蹬腿等方法希望引起醫護人員的注意，但醫護人員簡單地視為躁動，給予大量鎮靜藥物治療，并使用約束帶約束患者手足及軀體，結果鎮靜藥物抑制呼吸運動、減弱咳嗽反射，導致脫機困難，并繼發呼吸機相關性肺炎；約束帶造成臂叢神經損傷，影響上肢功能。為了減少返流誤吸的風險，又長時間將患者上身抬高，不僅加重骨盆疼痛，更導致骶尾受壓，出現嚴重的壓瘡。這些并發癥大大延長了患者的治療時間，導致傷殘，帶給患者巨大的痛苦，最后誘發醫患糾紛。對此，工作中應充分重視患者的訴求，將患者感受與工作需要相結合，盡量采取患者舒適的體位，并定時變換，合理應用鎮靜藥物，避免不必要的肢體約束，減少相關并發癥的發生。

2.2.3 開展ICU床旁早期活動與康復治療

普通住院患者尤其是術后患者的早期活動已被患者和醫護人員認可并嚴格執行。但ICU重癥患者本身疾病及醫療環境等因素比較特殊，早期活動存在諸多困難及爭議。但近年來的多項研究表明，ICU患者早期活動是安全可行的，并且可以降低鎮靜藥物使用劑量，降低譫妄的發生及持續時間，縮短ICU入住時間及平均住院時間，提高患者生存質量和預后。2012年美國重癥護理協會(American Association of Critical-care Nurses,AACN)發表草案：《ABCDE集束化措施》[4]，規范了ICU早期活動的實施，具體包括：喚醒(Awakening)，呼吸機輔助通氣患者的喚醒試驗；呼吸(Breathing)，自主呼吸試驗；協作(Coordination)，在減少或停止鎮靜劑、患者恢復自主意識后，護士及呼吸治療師共同進行自主呼吸試驗，重新評估是否改換鎮靜鎮痛劑或者減少劑量；譫妄評估(Delirium)，包括治療及預防措施；重癥患者早期活動及步行(Early mobility)。ICU內開展的早期活動主要是物理鍛煉，即循序漸進的肢體活動，包括先被動后主動的關節活動、坐到床緣、下床坐椅子上和步行。早期活動的順利實施有助于患者迅速建立戰勝疾病的信心，精神面貌及全身狀態明顯好轉，通常會獲得較好的疾病轉歸。

ICU內的早期重癥康復治療近年來也逐漸引起重視，其在改善患者呼吸功能、運動功能、心理健康以及生活質量等方面均有較好的效果，對患者心理、生理可產生積極的影響，促進患者身心的康復，改善患者的預后，也應成為ICU人文關懷的重要內容之一。

目前，ICU床旁早期活動及康復治療在國內尚未普遍開展，原因首先是人力、物力缺乏。早期活動的順利進行需要多學科、大量醫務人員共同參與，而國內醫護與床位比遠低于國外，且缺乏專業的物理治療師、職業治療師及相關專業設備。目前，國內早期活動開展較好的主要是具有強烈學術引領作用的全國性或區域性大型三甲教學醫院，那里往往有很多進修生、實習生或研究生，承擔著早期活動的主要工作，其他ICU并不具備如此充足的人力資源。其次，是對于早期活動安全性的顧慮。ICU患者留置諸多管道、應用血管活性藥物、意識障礙或人員缺乏，均不同程度上阻礙了早期活動的開展。但是，ICU醫護人員早期活動及康復意識的缺失才是導致此類工作難以推行的重要主觀原因。

對此，首先還是加強學習與培訓，強化對ICU早期活動與重癥康復的認知與認同，將其正式列入ICU人文關懷的流程與規范之中。其次，加強專業人才培養?？山M建專門的亞專科小組，培養相關技術人才，并開展相關的科學研究，提高認知及專業技術水平。最后，還是應設法增加ICU人力配置，保證臨床工作順利開展。

2.3 心理層面的內容

2.3.1 建設友好的ICU環境

我國重癥醫學專業發展時間較短，很多ICU在建設時缺乏統一的規劃，硬件設施及內部環境存在很多缺陷，制約了ICU人文關懷的效果。

我們可以在舊病房改造或新病房建設時按照《中國重癥加強治療病房(ICU)建設與管理指南(2006)》的標準做好合理規劃及科學布局[5]。嚴控病房內噪音，減少不必要的報警信號，地面覆蓋物、墻壁和天花板應采用高吸音材料建設。建設能夠滿足人文關懷要求的通訊廣播系統，定時播放輕音樂，舒緩患者及醫護人員緊張、焦慮的情緒。近年來開發出多種新型床頭智能交互信息系統，它集成了供醫護人員使用的患者信息顯示、醫囑及病歷查看、醫囑下達等功能；醫院管理者可以通過該系統進行患者滿意度調查、員工績效考核等工作，助力醫院改善服務質量；神志清醒患者可通過該系統進行緊急呼救，體驗遠程點餐、音/視頻點播等娛樂服務；系統還可集成視頻監控、遠程探視、對講或電話功能，方便了病房外的家屬與患者溝通。隨著5G時代的來臨，該系統甚至可以實現遠程查房、遠程會診等功能，為重癥患者的診療提供更大的便利。ICU內的床位分配還應結合患者病情及意識狀態確定，盡量讓神志清醒的患者遠離譫妄、躁動、需要頻繁搶救或臨終期患者，避免其情緒及睡眠受到不利影響。

2.3.2 重視醫、護、患之間的有效溝通

溝通是人與人之間理解的橋梁。ICU病房的管理者與從業者必須高度重視醫、護、患彼此之間及時、有效的溝通。醫患/護患之間的良好溝通有利于醫護人員深入了解掌握患者病情，制訂合理的醫療/護理方案并及時加以調整，也有利于患者及家屬充分理解病情及治療方案，建立科學合理的心理預期，有助于減少潛在的矛盾與糾紛。醫護之間的及時溝通可加強彼此間的協作與配合，有助于準確掌握患者病情，及時發現病情變化[6]，并對異常情況及時給予處理。

2.3.3 生命終末期決定與限制/撤除生命支持治療

隨著醫學的不斷進步，各種生命支持技術及設備不斷被引進ICU中。這些技術設備可以長時間維持患者生命，但對于病情已經無法逆轉、生命終末期或臨終期患者來說，只是讓他們在極端痛苦與喪失人格尊嚴的狀態下延續已經失去意義的生命，也讓患者及家屬經受更多的煎熬。因此，針對此類患者的治療，國內外提出了很多的建議，希望充分尊重患者及家屬的意愿，對部分患者采取限制支持治療或者撤除/停止全部治療的措施，從多角度實施臨終關懷，幫助患者減少痛苦、體面地離世[7]。這種理念已經獲得越來越多醫護人員、患者及家屬的理解與支持。但需要注意的是，在實施前必須要獲得患者及家屬的理解與同意，不能違反法律與醫學倫理規定，而且要制定相關的實施計劃與流程[8]。

3 結語

當下在充分享受高科技帶給我們福祉的同時，我們不應忘記重癥患者是有思想、有尊嚴的個體，在進入ICU大門時，患者及家屬托付于ICU醫生護士手中的不僅僅是求生的希望，也包括了患者基本的人權與生命尊嚴。對于重癥患者而言，ICU可能是挽救生命的“天堂”，也可能是夢魘般的“煉獄”。人文關懷，是一個不容忽視的問題，它是灑向重癥患者心靈的甘霖，滋潤著生命之花，幫助他們在ICU重獲新生。