急危重癥患者的診治方略：技術與人文兼備

駱 潔 單 凱 孫艷輝 徐 玢 郭 偉

美國學者佩里格利諾(Pellegrino)曾說：“醫學居于科學與人文之間，并且非二者中的任何一方，而是包含了雙方的許多特性。醫學是最人文的科學，最經驗的藝術，最科學的人文?！盵1]即科學技術和人文關懷是醫學的“雙翼”，二者缺一不可。但人類進入20世紀，由于現代科學技術的迅猛發展，醫學干預不斷地推進著其前沿陣地，從宏觀到微觀，從器官組織到細胞分子，醫學開辟的陣地越來越多。外科手術也從開顱、開胸做到了器官移植?，F代醫學確實創造了奇跡，也帶來了自我膨脹和盲目自信，醫者忽略了醫學人文而造成的“單翅效應”已經非常明顯：技術進步、道德退步，技術落地、思想懸空；由此帶來職業的社會認同下滑、職業幸福感消失、健康傳播的公共空間中的失寵和失語。因此，我們需要關注的不單單是“病”，還有疾病帶來的“痛”，包括軀體和內心的痛苦。特別對于急危重癥患者，醫務工作者往往將所有精力都傾注于“病”，其實患者本人需要更多。醫務工作者也希望從中獲得更多的職業成就感和幸福感。

1 急危重癥患者面臨軀體與精神雙重巨創

就急危重癥患者而言，在命懸一線之際，他會被監護儀、輸液泵、呼吸機、血濾機，甚至體外膜肺氧合，即大名鼎鼎的ECMO(extracorporeal membrane oxygenation)等等諸多監護和治療設備所包圍，無異于面對一場“戰爭”。同時原發病、并發癥、合并癥、應激狀態和各種治療藥物的直接和間接作用，還有長時間臥床、燈光和噪音的刺激(搶救室和監護室內365天24小時燈火輝煌，監護儀和治療儀器的噪音此起彼伏)、束縛制動(保障患者配合治療)、呼吸機輔助呼吸(人工氣道會產生很強烈的咽喉部不適感)、頻繁的護理操作(翻身拍背、插尿管、置入血管通路等)等因素。綜合以上會導致患者軀體障礙——重癥加強護理病房(intensive care unit,ICU)獲得性衰弱、廢用性肌萎縮、睡眠剝奪(沒有晝夜的區分、醫療操作的干擾、噪音的驚醒)；認知障礙——ICU期間譫妄、記憶力減退、注意力不集中、執行功能障礙；心理障礙——焦慮、抑郁。通常，這些問題沒有在我們醫護的監測和治療之列，而患者確確實實在經受著相應的折磨。而且會產生難以忍受的后遺癥，如創傷后應激障礙：創傷性再體驗癥狀，噩夢連連，夢魘中再現痛苦的經歷；回避和麻木類癥狀，不能耐受被提及搶救時經歷的事件，希望從記憶中永遠抹煞；警覺性增高癥狀，一點點刺激即可引起過激反應；止痛或者鎮靜藥物濫用成癮、攻擊性行為、自傷或自殺行為等[2]?？梢哉f，我們治愈了患者的病，卻傷了他們的心。

2 eCASH方案為急危重癥患者開出一劑“良方”

針對急危重癥患者的諸多病痛，特別是非疾病本身的精神心理方面的痛苦，我們應該如何照護？為此，臨床工作者不斷探索，希望能夠早日獲得一個科學可行的方案，并不斷完善。2002年第10屆國際疼痛大會提出：疼痛是除呼吸、血壓、心率、體溫之外人體的第五生命體征，接受疼痛處理是一項基本人權。進而，2013年歐洲重癥監護醫學會主席Jean Louis Vincent教授提出對于急危重癥患者“早期的舒適化鎮痛、最小化的鎮靜和最大的人文關懷”(early Comfort using Analgesia, minimal Sedatives and maximal Humane care,eCASH)的概念和倡議[3]。

eCASH的核心就是以患者為中心的目標導向滴定式鎮靜，目的是使患者在無深鎮靜指征的前提下，采用早期充分鎮痛以最小化鎮靜藥物劑量，并輔以盡可能最大化的人文關懷而使急危重癥患者達到最優化的舒適度。以患者為中心，個體化早期實施、簡化并不斷豐富優化；若鎮痛和淺鎮靜不能使患者平靜、配合，需要立即溯源、明確并糾正治療失敗的原因，盡量避免出現不足與過度鎮靜所帶來的副作用。這一概念是首次以急危重癥患者為中心，站在了生物心理社會醫學模式的制高點，提出鎮靜/鎮痛整合概念的框架，鎮痛是一個合理的起點，強調避免不必要的過度鎮靜，更需要多層面、不同角度的人文關懷[4]。

3 eCASH方案的具體執行

在具體執行層面，我們需要動態應用疼痛評估量表，常規監測急危重癥患者的疼痛程度，適時適度地給予疼痛控制，數字疼痛強度量表(numerical rating scale,NRS)評分保持在0分～3分；甚至讓意識障礙、表達障礙的患者通過保持重癥監護疼痛觀察工具評估(critical-care pain observation tool,CPOT)<2分也可以獲得無痛醫療。同時常規動態監測鎮靜水平，保持患者處于平靜、舒適和合作的狀態；可以醒著以保持眼睛接觸，與護理者和家庭成員交流，并參與物理和/或職業治療；允許在沒有打擾情況下過渡到睡眠狀態。大致相當于鎮靜程度評估表(Richmond agitation-sedation scale,RASS)評分-1分或0分[3]。

反觀現狀，醫者往往給予了患者過度的鎮靜，只要患者躁動或者不配合護理和治療，不具體分析原因，直接鎮靜，理由是降低代謝、消耗和不必要的二次損傷。實際上，不必要的深度鎮靜會給患者帶來諸多問題，如觸覺喪失、呼吸抑制、膈肌功能障礙、心肌抑制/血液動力學不穩定性、改變腸功能/腸梗阻、譫妄、外周肌肉無力、免疫抑制、永久性認知缺陷、增加血栓性靜脈炎和褥瘡潰瘍的風險、住院時間延長和增加醫療費用等。為此，我們醫護還要付出更多的努力來改善和糾正。所以，最小化鎮靜是臨床急需關注的問題[5]。

對急危重癥患者最大人文關懷需要積極開展的工作包括以下幾個方面。經常、適當、有效溝通：可能患者處于氣管插管機械通氣狀態，不能夠語言交流，醫務人員需要耐心設計話題，讓患者通過點頭或者搖頭回答，也可應用預先制作的圖片讓患者來指認，或者每床準備一個手寫板，患者可以通過寫字和繪畫來表達意愿。操作治療時予以解釋：從動靜脈穿刺、下胃管、置入導尿管，甚至是翻身拍背、備皮這樣的無創操作，都要跟患者詳細說明為什么做、如何做，需要患者怎樣配合等。幫助掌控時間、空間定向力：急危重癥患者長時間住在監護室或搶救室會對晝夜、日期、星期失去辨別力，變得遲鈍麻木，對回歸家庭和社會失去信心，醫護人員查房時需要和他們溝通類似話題，建議每個床邊準備一個可消毒的小鬧鐘，讓患者觸手可及，隨時掌控準確的時間。減少噪音：建議努力營造“Silence ICU”的氛圍，可以將單間監護室內的各種報警靜音，在中央監護或者醫生工作站開放報警聲音提示醫護關注；醫護(包括醫輔人員)說話聲音保持低聲輕柔。避免不必要的約束：重癥患者手足約束是避免誤拔管、自我傷害的有效措施，但會給患者帶來內心的嚴重傷害，痊愈出院的患者回憶起被束縛的經歷堪比用刑，如果鎮痛鎮靜做到位，應該可以嘗試“解放”患者。促進睡眠：睡眠紊亂/剝奪不但會降低患者免疫力，也會導致精神行為異常，我們可以通過降低噪音、夜間調暗燈光等方式營造睡眠氛圍，目前監護室的吊塔通常有光束向上的照明設置，不會直射患者，而且完全可以滿足夜間醫護燈光需求；焦慮失眠的患者應該給予睡前臨時鎮靜。早期活動：沒有禁忌證的患者盡早在床上開始康復，如蹬踏康復腳踏車、應用握力器等。精神鼓勵：急危重癥的應激狀況下、疾病遷延不愈時患者會情緒低落，甚至有精神崩潰的危險，可以通過家人/摯友的鼓勵和問候錄音、病情好轉病友的案例，甚至宗教信仰的教義，最重要的是醫務人員通過堅定的眼神和篤定的語氣不厭其煩地常常傳遞給患者戰勝疾病的勇氣和力量，其具有千金難買之力。認知訓練：患者最終是要回歸家庭和社會，保持良好的認知力非常重要，建議制作腦筋急轉彎或者勵志名言的卡片讓患者回答或背誦，在放松和愉悅的氛圍中保持認知力[6-7]。

4 醫護在急危重癥患者床邊的禁忌

為保障急危重癥患者的心理健康醫護人員還需要恪守病床邊禁忌：(1)在患者床邊不討論壞消息，如化驗指標惡化了、病理結果是腫瘤、患者家屬累病了等，即使患者昏迷或應用了鎮靜劑，醫護人員也需要保持良好的工作習慣；(2)不過度暴露患者軀體，查體時應該查哪里暴露哪里，因為患者有尊嚴、需要尊重，而且往往患病后大家都有恥辱感；(3)不在病床邊討論不確定性的決策，以免患者對醫護人員失去信任、對疾病的治療失去信心，更不能發生爭執；(4)不談醫療費用，尤其是老年人對經濟問題更為敏感。

當然，業界也有不同的聲音，“急危重癥患者嘛，哪管得了那么多，把人救活就是王道！” 我們需要對這樣的言論說“No！”應該讓患者“不死，還要活得好！” 呼吁強化對急危重癥患者的人文關懷，關注患者的遠期結局，因為每個患者都在經歷一場血雨腥風，雖然他靜靜地躺在病床上！