腹腔鏡腹股溝疝修補術在成人腹股溝疝治療中的應用進展

張有前

安徽省合肥市第二人民醫院 230011

腹股溝疝的手術方式演變與膽囊切除手術一樣，經歷了從傳統開放手術到腹腔鏡手術的逐步演變，本文從手術方式、入路選擇、材料選擇、補片固定方式等方面闡述腹腔鏡腹股溝疝修補手術的發展歷程。

1 手術方式和入路的演變

從1990年Ger等首先報道了腹腔鏡下腹股溝疝環口閉合的方式治療腹股溝疝，但是未做腹壁缺損的修補，術后復發率高，逐步被淘汰；1991年，Fitzgibbones報道了采用網片經腹腔直接覆蓋于疝環口及周圍組織，并加以固定，這種方法叫腹腔內網片覆蓋法(Inteaperitoneal onlay mesh，IPOM)，早期效果好，但是會出現腸梗阻、腸穿孔等并發癥[1]，同時補片易發生移位，導致較高的疝復發率。1990年Schultz等[2]報道了疝囊填塞加網片修補的方法，術后復發率仍高達25%，但是此種方法采用的是切開腹膜，補片置入腹膜前的方式，減少了腹腔腸粘連的發生。這種方法通過不斷改進，通過對生物力學和解剖的研究[3]，加大網片面積、去除網片填塞等，最終發展成為經腹腹腔鏡腹膜前疝修補術(Transabdominal perperitoneal repair,TAPP),1992年，Felix等和McKernan等首次報道了完全腹膜外腹腔鏡修補的方法(Totally extraperitoneal hernia repair,TEP)。這種方法改變了手術入路，臍下緣小切口分離至腹直肌后鞘前方，用氣囊擴張腹膜前間隙，建立手術空間，然后將疝囊剝離，使精索“腹壁化”，使用足夠大的網片，覆蓋腹股溝區域，釘合固定，此種方法優點是不進入腹腔，不引起腸粘連；缺點是操作空間小，解剖層次難以鑒別，技術難度大，需要經驗豐富的腔鏡醫生才能順利開展。目前腹腔鏡腹股溝疝修補術主要為TAPP和TEP兩種方式，IPOM修補腹股溝疝的方式基本淘汰。TAPP和TEP多采用三孔法，TAPP臍部置10mm套管作為觀察孔，臍部左右兩側鎖骨中線處分別置5mm套管作為操作孔，如果是單側疝，則對側戳孔可適當降低，更接近于術野，從而更有利操作，TEP的戳孔選擇目前存在兩種方式，(1)臍孔下緣置10mm套管作為觀察孔，臍與恥骨聯合連線中上1/3和中下1/3交界處分別置5mm套管作為操作孔；(2)臍孔下緣置10mm套管作為觀察孔，臍與恥骨聯合中點與兩側鎖骨中線交點作為操作孔。隨著腹腔鏡疝修補技術的成熟和單孔腹腔鏡技術的發展，單孔腹腔鏡腹股溝疝修補術也得到逐步地開展并取得良好的效果[4-5]。2017年Igor Belyansky報道[6]了擴展視野下完全腹膜外腹股溝疝修補的方法(e-TEP)，取得了良好的效果。國內腹腔鏡腹股溝疝修補術開展較國外晚，1996年王存川等[7]報道了18例腹腔鏡腹股溝疝修補術病例，賀修文等[8]1998年報道了2例腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補術(TEP)取得成功。腹腔鏡腹股溝疝開展早期，爭議比較大，腹腔鏡腹股溝疝修補的方法不夠成熟和沒有普及，更有部分學者認為傳統無張力修補術優于腹腔鏡腹股溝疝修補術，腹腔鏡組術后復發率高于傳統無張力修補組(10.1% VS 4.9%)，但是隨著病例數的增加，技術的不斷成熟和完善，腹腔鏡腹股溝疝手術方式在大醫院的逐步普及，越來越多的外科醫生認為腹腔鏡腹股溝疝修補術具有微創、美觀、術后疼痛輕、恢復快的優點，復發率與傳統無張力修補術無明顯差異[9]，術后并發癥發生率比傳統無張力修補術術后并發癥發生率低[10]。

2 疝補片和固定方式的進展

補片最早使用的是人工合成補片，分為不可吸收補片和可吸收補片，不可吸收材質有聚丙烯、聚四氟乙烯、聚乙烯對笨二酸酯等[11]；可吸收材質有聚膠酯補片、聚羥基乙酸補片、聚多糖910補片等，生物補片有自體組織和脫細胞補片，復合補片有巴德復合補片等，補片的使用也從原來的質地硬逐步向輕量化的轉變，補片的形態有普通平片和3D補片，有研究顯示[12]，完全腹膜外腹腔鏡疝修補(TEP)和開放式UHS補片無張力疝修補術治療成人腹股溝疝均安全有效，但隨著醫療技術的進步以及人民對醫療質量的更高要求，微創手術更多地應用于臨床。TEP術痛苦小、術后住院時間短、恢復快，尤其在同時治療雙側腹股溝疝方面優勢明顯。應用部分可吸收補片能夠取得較好的臨床效果[13]，但其花費高，技術難度相對較大。腹腔鏡腹股溝疝修補術開展早期復發率較高，第一個原因主要是補片較小，通過增大補片覆蓋面積，要求補片覆蓋范圍要超過疝環2cm以上，可有效較少疝復發率，第二個原因是補片移位，可通過固定補片的方式加以解決，固定補片的方式有疝釘固定、腹壁懸吊、縫合固定、醫用膠水固定等，也有很多學者認為免固定補片可以取得很好的臨床效果和低復發率，那么固定還是不固定補片就產生了爭議，通常認為疝缺損在4cm以下可以免固定，與采用的疝補片材質也有關系，如巴德3DMax補片相對材質較硬，與人體結構貼合較好，可以免固定，而其他一些平片，質地相對較軟，更容易從疝環脫出，則傾向于固定。王大川等[14]研究認為與免固定 TEP 相比，單點固定軟質補片的 TEP 治療腹股溝疝可以顯著縮短手術時間，降低手術難度，患者術后恢復較快。劉建軍等[15]研究認為：TAPP 術中，縫合固定補片會增加術中出血的風險、略微延長手術時間，而在充分暴露腹膜前間隙、放置足夠大無卷曲補片的情況下，即使不固定補片同樣可取得滿意持久的修補效果。對于初期開展此手術的外科醫生，可能在腹膜外間隙的充分顯露、足夠大補片的恰當放置方面存在困難，在不斷改進技術的同時，縫合固定補片既可降低醫療費用也有助于預防補片移位或皺縮導致的術后復發，同時并未延長術后住院時間、增加慢性疼痛的發生，是值得推薦的補片固定方式。聶玉勝等[16]研究認為腹腔鏡 TAPP 疝修補術中應用化學性醫用膠固定生物補片是一種安全可行的手術方式，它具有創傷小、并發癥少、術后舒適性好等優勢，且不增加術后復發風險。自粘式補片[17]的發明和使用，避免了固定補片增加的疼痛等并發癥，使腹腔鏡腹股溝疝修補術具有更佳的優勢。

3 腹腔鏡腹股溝疝修補術的適應證、禁忌證和術式選擇

腹腔鏡腹股溝疝修補術通過20多年的發展，已經成為非常成熟的手術方式，由于具有微創、術后疼痛輕、恢復快等優點，越來越多的醫生和患者會選擇這一術式，那么我們臨床工作中對于腹股溝疝患者，到底應該采取哪一種手術方式呢？通常對于各型腹股溝疝患者，傳統無張力修補和TAPP均可以選擇，TEP由于需要更高的技術要求和熟練度，通常是在掌握TAPP的基礎上再開展，更適用于疝囊較小者，這樣可以避免剝離較大疝囊而延長手術時間和增加并發癥如陰囊血腫的發生；對于嵌頓疝患者，通常認為是腹腔鏡腹股溝疝修補術的禁忌，連彥軍等[18]報道了腹腔鏡聯合腹壁小切口(雜交手術)治療了13例網膜嵌頓于疝囊內患者，取得成功，避免了不必要的手術中轉。下腹部有膀胱或前列腺手術史者，通常不建議行腹腔鏡腹股溝疝修補手術，但是也有醫生報道了20例前列腺癌術后患者行TAPP成功的病例[19]，認為腹腔鏡腹股溝疝修補術在前列腺癌根治術后患者中應用安全有效，經恥骨后前列腺癌根治術后不是腹腔鏡腹股溝疝修補術的禁忌證。而對于合并高齡和心肺功能不全的腹股溝疝患者，由于考慮到全麻對患者心肺功能的影響，也不建議行腹腔鏡腹股溝疝修補術，可局麻下行腹股溝疝無張力修補術。IPOM通常不作為腹股溝疝修補的首選方式，但是由于防粘連補片的研發成功，對于復發疝，尤其是腹腔鏡腹股溝疝修補術后復發的患者，也是一種不錯的選擇。復發疝患者，由于使用了網塞或者腹膜前補片，腹膜粘連嚴重，故TEP手術困難，通常不選擇這種手術方式，但是對于經驗豐富的醫生來說，可采取切開腹膜再縫合的方式行TEP，馬銳等[20]報道了47例復發疝行TEP手術成功案例，無1例中轉，但是對于復發疝，TEP仍不宜作為推薦方式。女性腹股溝疝的腹腔鏡疝修補方式選擇與男性有不同，由于女性解剖的不同，腹股溝管內是子宮圓韌帶，進入腹腔后與子宮相連，起到固定子宮的作用，男性的精索進入腹腔后是分為輸精管和精索血管，是貼于盆壁延伸，可以分離至精索“腹壁化”,而子宮圓韌帶與腹膜粘連致密，難以做到“腹壁化”，疝囊也難以完整從子宮圓韌帶上剝離，故女性不適宜選擇TEP的術式，補片放置通常采用離斷子宮圓韌帶或者將補片剪口包繞圓韌帶的方法，從而保證補片平鋪平整。王驥等[21]回顧性分析了225例女性患者，認為腹腔鏡手術治療女性腹股溝疝時，子宮圓韌帶是否切斷須考慮年齡、復發率、手術時間等多方面因素；如保留子宮圓韌帶，Keyhole法和切開腹膜再縫合是可選擇的兩種方法。

綜上所述：腹腔鏡腹股溝疝修補術通過二十多年的發展，已經發展成為非常成熟的手術方式，包含TAPP、TEP、IPOM三種方式，與傳統無張力修補術一樣成為腹股溝疝治療的可選擇手術方式，臨床工作中，選擇何種手術方式，需結合醫生自身技術條件及患者年齡、性別、疝類型、患者經濟條件等選擇合適的手術方式。